Placenta previa

Placenta previa

1. Anomalías en la inserción placentaria

   • Conjunto de anomalías ocasionadas por una inadecuada inserción o invasión placentaria y que se asocian con un incremento notable en la morbilidad y mortalidad para el binomio
     • Placenta previa (PP)
       • placenta que se inserta en el segmento uterino en el tercer trimestre de la gestación, y cubre o está próxima al orificio cervical interno
     • Vasa previa
       • Trayecto de vasos sanguíneos fetales sin la protección habitual de la placenta o del cordón umbilical a través de las membranas fetales, ya sea a nivel del OCI o por debajo de la parte fetal que se aboca a la pelvis
     • Acretismo placentario
       • Termino general para referirse una placenta adherente y que se produce cuando la decidua basal penetra dentro y a través del miometrio
         • De acuerdo al grado de invasión puede dividirse en acreta, increta y percreta

2. Posibilidades

   • Implantación baja de la placenta
     • La placenta está implantada en el segmento uterino inferior de modo que el borde de la placenta no llega al orificio interno, pero se encuentra en estrecha proximidad al mismo
   • Placenta previa marginal
     • El borde de la placenta está en el margen del orificio interno
   • Placenta previa parcial
     • La placenta cubre en forma parcial el orificio Interno
   • Placenta previa total
     • El orificio cervicouterino interno está cubierto por completo por la placenta

3. Incidencia

   • Incidencia de PP al momento del parto 0.5% (1 de cada 200)
   • Incidencia de PP en nulíparas al momento del parto (1 en 500)
   • Incidencia de PP en multíparas al momento del parto (1 de 20)
   • 45% de las mujeres con hemorragia en el segundo trimestre tiene diagnóstico de PP por USG.
   • 90% de PP diagnosticadas en el segundo trimestre ya no lo son en el momento del parto.

4. Factores de riesgo

   • Edad materna avanzada (>35 años)
   • Multiparidad
   • Gestación múltiple
   • Tabaquismo
   • Consumo de cocaína y anfetaminas
   • Antecedente de placenta previa
     • El riesgo de recidiva se multiplica por 5 o por 6
   • Antecedente de cesárea
     • La PP se asocia con acretismo en el 5% de los casos sin cesárea, y hasta en el 40% cuando existe el antecedente de 3 cesáreas previas
   • Antecedente de legrado por aspiración en un aborto espontaneo o inducido
   • En embarazos con placenta normoinserta el riesgo de invasión del trofoblasto al miometrio es de 1 en 2500

5. Patogenia

   • El riesgo de placenta previa aumenta en forma directa con el número de cirugías uterinas a las que se haya sometido antes la paciente
     • Aumento en la cantidad de cesáreas
   • El riesgo de placenta previa en un segundo embarazo, después de un primer parto por cesárea, es de 1-4%
     • El riesgo aumenta a casi 10% en pacientes con cuatro o más cesáreas anteriores
   • Se ha sugerido que las placentas previas que se identifican en el segundo trimestre en pacientes con un parto previo por cesárea tienen menor probabilidad de resolverse a medida que progresa el embarazo

6. Diagnóstico

   • Ante la sospecha de PP NO realizar TACTO VAGINAL
   • Ecografía
     • Transabdominal
     • Transvaginal
       • Permite delimitar adecuadamente el borde placentario inferior y su relación con el orificio cervical interno
     • El diagnóstico de inserción baja de la placenta se realiza cuando el borde placentario se encuentre a menos de 20 mm del OCI, sin llegar a cubrirlo; y el de placenta previa cuando el borde placentario cubre o rebasa el OCI.

7. Tratamiento

   • Toda paciente que presente sangrado transvaginal (en cualquier cantidad) y cuente con el diagnóstico de PP debería ser manejada de forma intrahospitalaria para realizar una vigilancia estrecha del binomio y contar con componentes sanguíneos compatibles y disponibles, en caso de ser requeridos
   • recomendar que todas las mujeres con PP y en riesgo de hemorragia anteparto, debieran ser motivadas a permanecer en un lugar cercano al sitio en el cual se otorgará la atención del nacimiento.
     • Este confinamiento debería abarcar toda la duración del tercer trimestre
   • medicamentos tocolíticos para el manejo de sangrado en PP
   • monitorización de la hemoglobina, manteniéndola por valores arriba de 11 mg/dL y pruebas de vigilancia fetal (registro cardiotocográfico) al menos una vez por semana.
   • Se recomienda iniciar todas aquellas medidas en la paciente hospitalizada con PP que mejoren la circulación de sangre en extremidades
     • promover la movilización
     • vigilar el estado de hidratación
     • uso de medias compresivas
   • Para los casos en los cuales exista sospecha de acretismo placentario, el cirujano debería considerar realizar la incisión uterina en un sitio distante a la placenta y que al mismo tiempo permita la extracción del feto.
     • no forzar el alumbramiento puede asociarse con una menor morbilidad para la mujer

8. Clínica

   • fenómeno más característico de la placenta previa es la HEMORRAGIA INDOLORA
     • la hemorragia inicial rara vez es tan profusa como para resultar letal
     • Es típico que la PP se presente con hemorragia vaginal indolora, en general en el 3er. Trimestre. (La falta de dolor diferencia al PP de desprendimiento placentario)
   • En algunas mujeres, en particular aquellas con una placenta implantada cerca del orificio cervicouterino, pero no sobre el mismo, la hemorragia no aparece sino hasta el inicio del trabajo de parto
     • cuando la placenta está localizada sobre el orificio interno, la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del orificio interno dan por resultado de manera inevitable desgarro de las fijaciones placentarias
       • La hemorragia procedente del sitio de implantación en el segmento uterino inferior puede continuar después del alumbramiento porque dicho segmento se contrae poco
         • La delgadez del segmento uterino inferior impide que se contraiga para reducir el sangrado
   • Asociación con placenta acreta, percreta e increta.
   • Alta sospecha de PP en pacientes con sangrada después de las 24 semanas.
     • 1/3 acude por sangrado antes de la semana 30
       • 1/3 entre la semana 30-36
         • 1/3 después de la semana 36
           • 10% llegan a término sin ningún episodio de sangrado.
   • Otro dato de sospecha es la presencia de sangrado transvaginal después del coito

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