HEMORRAGIAS EN LA 2A MITAD DEL EMBARAZO

HEMORRAGIAS EN LA 2A MITAD DEL EMBARAZO

1. ROTURA DE VASA PREVIA

   • Causa menos frecuente
   • Insercion del cordon en bolsa amniotica en vez de placenta
     • Insercion velamentosa
     • vasos umbilicales cruzan por delante de la presentacion de forma anomala y se introducen en placenta
   • Clinica
     • aparece al realizar amnionrrexis produciendo rutura de vasos umbilicales y sufrimiento fetal
   • Visualizacion mediante Doppler
   • Cesarea urgente

2. PLACENTA PREVIA

   • Inserción de la placenta en segmento inferior del utero
     • Oclusión de orificio cervical interno (OCI)
     • 1a causa de hemorragia en 2a mitad del embarazo
     • clasificación
       • en funsión de distancia entre borde placentario y OCI
       • Central total
         • placenta cubre totalidad de orificio aun con dilatación
       • Central parcial
         • Oclusion de OCI solo cuando el cuello esta cerrado, pero >3cm dilatación --> oclusion parcial
       • Marginal
         • placenta llega al borde de OCI pero no sobrepasa
       • Inserción baja
         • placenta en segmento inferior a <7cm del borde del OCI
   • Etiología
     • causa exacta desconocida
     • Factores de riesgo
       • Edad materna
         • >40 años aumenta 9 veces el riesgo
       • Embarazo multiple
         • placenta de mayor tamaño
       • Cicatriz uterina anterior
         • Asociado a cesareas previas ante incapacidad de implnatarse sobre tejido cicatrizal
       • Multiparidad
       • Tabaquismo
         • hipoxemia --> hipertrofia placentaria compensatoria
           • doble de riesgo
   • Clínica
     • Hemorragia roja, abundante, recidivante e indolora
       • inicialmente cede espontaneamente con residiva de mayor intensidad
         • tiende a formar coagulos
     • Afectacion fetal solo si hipoveolemia
       • riesgo de prematuridad
   • Dx
     • ecografia transvaginal
       • Localizacion de placenta y valoracion fetal
     • no realizar tacto vaginal
   • Tx
     • Placenta previa central
       • cesarea cuando haya maduracion pulmonar
     • Placenta previo marginal o inserción baja
       • >35 SDG
         • borde de placenta >20mm de OCI
           • parto vaginal con alta posibilidad de exito
         • borde de placenta <20mm de OCI
           • mayor riesgo de cesárea
     • ante parto pretermino
       • corticoides para maduracion fetal
         • si hay contracciones y el sangrado es minimo
           • tocoliticos
         • hemorragia importante y signos de sufrimiento fetal
           • cesárea urgente
     • Muerte fetal
       • parto vaginal
       • placenta central
         • Cesárea
   • Acretismo placentario
     • Adherencia de vellosidaddes placetarias a miometrio
       • hemorragia grave postparto
         • histerectomia central

3. ABRUPTIO PLACENTAE

   • Desprendimiento de placenta normoincerta
     • desde semana 20, mas comun 3er trim
     • Etiología
       • causa exacta desconocida
       • FR
         • multiparidad, >35 años, preeclamsia, enf vasculorenal previa (DM, nefropatias, HAS)
           • Traumatismo o amniosentesis, ruptura de bolsa amniotica rapida, cordon corto
             • deficit de acido folico, consumo de alcohol, tabaco, cocainae e hipofibrinogenemia
     • Fisiopatologia
       • desprendimiento prematuro de placenta
         • gran sangrado
           • conttraccion miometrica, intensa y generalizada, para disminuir (comprime arterias espirales
             • disminuye circulacion utero placentaria --> hipoxia fetal
     • Signos y sintomas
       • Abruptio incipiente
         • desprendimiento <25%
           • sin afectacion fetal o materna
             • hemorragia transvaginal escaso o hematoma retroplacentario
               • sin relajacion uterina entre contracciones
                 • Dolor en hipogastrio y a la palpacion
             • hemorragia externa oscura
       • Abruptio avanzado
         • despredimiento 25-66%
           • dolor uterino contunuo, inicio brusco o gradualk + sangrado genital oscuro
             • utero hipertonico y doloroso a la palpación
               • tonos cardiaco fetales se auscultan con dificultad
             • +/- signos de Shock
             • coagulopatia y daño renal posible
       • Abrptio masivo
         • separación >66%
         • inicio brusco, dolor muy intenso y continuo,
           • feto casi siempre muerto
         • Utero de Couvelaire
           • infiltraciones hemorragicas de miometrio
         • shock con rapidez
           • oliguria y coagulopatia
     • Dx
       • ecografia
         • hematoma retroplacentario
     • Tx
       • termino del embarazo
         • Tx de soprte materno
         • trasfusion de ser necesario
         • cesarea urgente
           • si fallecio el feto --> via vaginal de ser posible

4. ROTURA UTERINA

   • separacion completa de miometrio
     • Con/sin extrusion de partes fetales en cavidad peritoneal materna
     • Puede asociarce a trauma, anomalia o lesion previa
       • Dehiscencia de cicatriz de histerectomia por cesatea previa o de otras cirugias
         • >2 cesareas previas aumenta riesgo asi como incision vertical inferior
       • Anteriormente estimulacion uterina excesiva por oxitocina
       • periodo intergenesico corto (<12meses)
   • DX
     • alteracion del trazado de frecuencia cardiaca fetal
       • desaceleraciones varibles con pregresion a desaceleraciones tardias + bradicardia --> defuncion
     • Dolor abdominal grave, dolor toracico, sangrado transvaginal anormal o hematuria, no se detecta frecuencia cardiaca fetal, cambios en el patron de contracciones
     • Triada clasica (<10%)
       • dolor abdominal severo + sangrado tranvaginal anormal + anormalidades en FC fetal
     • signos de shock hipovolemico
   • Tx
     • Urgencia obstetrica
       • cesarea o laparotomia urgente
       • reparacion Qx (14-33%)
   • alta tasa de mortalidad fetal + alto % de encefalopatia hipoxico-isquemico neonatal