Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

Enfermedad Hipertensiva del Embarazo

1. Clasificación Básica

   • Hipertensión Gestacional
     • Presión sistólica mayor o igual a 140 y diastólica menor de 90 en ausencia de proteinuria.
       • Regresa a la normalidad antes de las 12 semanas después del parto.
   • Síndrome preeclampsia y eclampsia
   • Hipertensión Crónica
     • Hipertensión antes del embarazo o aparece antes de las 20 semanas de gestación
       • También
         • Presencia de hipertensión después de la semana 20 que no se resuelve en las 12 semanas posteriores al parto.
   • Preeclampsia superpuesta a hipertensión crónica
     • Proteinuria >300 mg en mujeres hipertensas crónicas (que no tuvieran proteinuria antes del embarazo)

2. Epidemiología

   • Presente en el 5 a 10 % de todos los embarazos.
   • Causan el 16% de las muertes maternas.

3. Preeclampsia

   • Síndrome del embarazo que puede afectar todos los órganos o sistemas, se caracteriza por la presencia de hipertensión y proteinuria que ocurre por primera vez después de la 20 SDG, durante el parto o en el puerperio
     • Factores de Riesgo
       • Primera exposición a vellosidades coriónicas (primer gestación).
       • Exposición a gran cantidad de vellosidades coriónicas (gesta múltiple y mol hidatiforme).
       • Obesidad.
       • Edad >35 años.
       • Enfermedad renal o cardiovascular preexistente.
       • Predisposición genética.
     • Mecanismo
       • Etiología
         • Implantación trofoblástica anormal
           • Invasión trofoblástica incompleta, es tan superficial que no hay sustitución endotelial, en cambio los vasos quedan revestidos por células trofoblásticas generando lo siguiente:
             • Disminución de la luz del vaso → disminución del flujo placentario= ambiente hipóxico.
             • Factores inflamatorios + Factores angiogénicos placentarios (cinasa de tirosina 1 y endoglina soluble) → Estrés oxidativo
               • Mediado por Especies reactivas de oxígeno, Radicales libres y peróxidos lípidos.
             • Estrés oxidativo lleva a:
               • Daño endotelial
               • Producción de Aterosis
             • Liberación de detritos placentarios → Reacción inflamatoria sistémica.
       • Patogenia
         • Activación y disfunción endotelial lleva a:
           • Disminución del óxido nítrico
             • Vasoespasmo/ hipertensión
           • Incremento de la reactividad a norepinerina y antiotensina II
             • Vasoespasmo/ Hipertensión
           • Disminución de prostaglandinas (prostaciclina PGI2)
             • Sensibilidad incrementada a angiotensina II.
           • Aumento de la permeabilidad capilar
             • Edema y proteinura
           • Activación de la coagulación microvascular
             • Trombocitopenia
     • Fisiopatología y Manifestaciones
       • Aparato cardiovascular
         • Aumento de la poscarga inducido por Hipertensión, aumento de la precarga, extravasación al espacio extracelular
       • Cambios hemodinámicos
         • Disminución del gasto cardíaco
       • Cerébro
         • Cefalea, síntomas visuales y eclampsia
           • Puede llegar a haber Hemorragia intracraneal cortical o subcortical, micro infartos, hemorragias perivasculares, flujo cerebral disminuído que causa isquemia, edema citotóxico y al final infarto
             • Esto a causa de Hipertensión aguda grave o disminución del flujo sanguíneo cerebral
       • Hígado
         • Lesiones hepáticas, aumento de AST y ALT, con o sin compromiso sintomático (dolor y sensibilidad en hipocondrio derecho o epigastrio)
       • Riñón
         • Perfusión y filtración glomerular reducidas (por descenso del volumen plasmático), se caracterizan por aumento de los valores de creatinina sérica
       • Sangre y coagulación
         • Trombocitopenia, disminución de algunos factores de la coagulación y eritrocitos con formas rápidas que provocan hemólisis
       • Volumen sanguíneo
         • Hemoconcentración
     • Criterios Diagnósticos
       • Presión Arterial
         • Proteinuria
           • En ausencia de proteinuria
             • 1 o más complicaciones adversas o severas
           • Proteinuria mayor o igual a 300 mg /24 horas
           • >1+ (30 mg/dl) con tira reactiva en muestra aleatorias de orina
           • Una proporción proteína/creatinina mayor o igual a 0.28 mg/dL
         • Presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg en dos ocasiones con mínimo 4 horas de diferencia, después la 20 SDG en una mujer normotensa antes del embarazo
     • Clasificación y Tratamiento
       • Sin datos de severidad
         • Características
           • Presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg
           • Proteinuria: mayor o igual de 300mg en una recolección de orina de 24 horas
             • Algunas guías mencionan que proteinuria > 5 gr en Orina 24 hrs. es dato de severidad
         • Tratamiento
           • Objetivos
             • Paciente sin co-morbilidad
               • Mantener presión diastólica entre 105 y 80 mm Hg, y sistólica entre 155 a 130 mm Hg
             • Paciente con co-morbilidades
               • Mantener la presión sistólica entre 139 a 130 mm Hg, y la presión diastólica entre 89 y 80 mm Hg
           • Tratamiento Farmacológico
             • Metildopa (250-500/día)
               • Más utilizado
             • Labetalol (100-400mg/1200/día)
               • Primera opción si está disponible
             • Hidralazina (60-200 mg/día)
             • Bloqueadores Beta
               • Metropolol
               • Propanolol
             • No modifica la historia natural de la enfermedad, sólo disminuye la incidencia de hipertensión severa.
             • Nifedipino
         • Prevención
           • Identificación de factores de riesgo
             • Riesgo Aumentado
               • 1 o más factores de riesgo
             • Riesgo Bajo
               • Sin Factores de Reisgo
           • Pacientes con riesgo aumetnado
             • Tratamiento antes de las 16 SDG
             • Reducción de la actividad física
               • NO reposo absoluto
             • Suplemetación con Calcio (en mujeres con baja ingesta de calcio
               • 1.5 a 2.0 gr de Calcio elemental al día
             • Ácido Acetil Salicílico 75-100 mg/ día
       • Con datos de Severidad
         • Datos de Severidad
         • Tratamiento
           • Hospitalizar a la paciente
           • Medicameintos
             • Nifedipina en cápsulas de acción corta
               • Y/O
                 • Hidralazina IV
                 • Labetalol IV
           • Meta
             • Mantener la tensión arterial sistólica entre 155 a 130 mm Hg y la diastólica entre 105 a 80 mm Hg
           • Nacimiento del Feto
             • Única intervención eficaz para la resolución del trastorno hipertensivo
           • Prevención de Eclapsia
             • 4 gramos de sulfato de magnesio intravenoso para 30 minutos seguido de 1 gramo por hora

4. Eclampsia

   • Es el inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otra causa en una mujer con preeclampsia
     • Convulsiones tónico-clónicas generalizadas, generalmente autolimitadas a 1-2 minutos que aumenta en gran proporción el riesgo para la madre y el feto
   • Tipos
     • Preparto
     • Transparto
     • Puerperal
   • Más frecuente en el último trimestre
   • Tratamietno
     • Vigilancia de:
       • FCF
         • Es común la Bradicardia durante las convulsiones seguida de taquicardia refleja
       • Presencia de Actividad Uterina
       • Sangrado transvaginal
         • Riesgo de Desprendimiento placentario posterior del 7-10%
     • Sulfato de Magnesio

5. Síndrome de HELLP

   • Afectación multisistémica del embarazo que se caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia
     • Siglas en Inglés
       • H
         • Hemolytic anemia
       • EL
         • Elevated Liver enzimes
       • LP
         • Low Plaquets count
     • Complicaciones
       • Muerte Materna 6.3%
       • Ruptura Hepática
       • Hematoma
     • Clasificación
     • Tratamiento
       • > 34 semanas
         • Interrupción del Embarazo en cuanto se logre la estabilización materna
           • Única resolución del Síndrome de HELLP
           • Sulfato de Magnesio y tratamiento antihipertensivo
       • < 34 semanas
         • Inductores de Madurez pulmonar
           • Betametasona 12 mg intramuscular cada 24 horas 2 dosis
           • Dexamentasona 6 mg intramuscular cada 12 horas por 4 dosis
           • Posteriormente
             • Resolución del embarazo entre 24 a 48 horas
     • Manifestaciones
       • Edema generalizado y aumento de peso desproporcionado.
         • 50%
       • Dolor abdominal en el hipocondrio derecho o epigastrio
       • El dolor abdominal frecuentemente es tipo cólico y fluctuante.
       • Cefalea
         • 60%
       • Visión borrosa
         • 20%
       • Náusea, vómito.
       • Malestar general.

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