ÓBITO

ÓBITO

1. PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR

2. DEFINICIÓN

   • MUERTE FETAL: Definida por la OMS, como la muerte previa a la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la edad o la duración del embarazo. Según la edad gestacional debe ser a partir de 22SDG o un peso al momento del nacimiento mayor de 500 gramos

3. EPIDEMIOLOGÍA

   • Constituye 1/3 de toda la mortalidad infantil y más dell 50% de todas las muertes perinatales en los países desarrollados
   • FRECUENCIA - Estimada en 1% de todos los embarazos
   • Oscila entre un 21 y un 50% de las muertes fetales inexplicadas
   • Afecta alrededor de 3 millones de embarazadas por año en todo el mundo
     • El 98% ocurren en países de bajo y mediano nivel socioeconómico
   • En las mujeres con antecedente de muerte fetal inexplicable la recurrencia es de 7.8-10.5/1,000 embarazos después de la 20SDG
     • Mayor riesgo después de las 37 SDG
   • > 50% de los óbitos ocurre antes del inicio del TDP

4. FACTORES DE RIESGO

   • MATERNOS
     • NO MODIFICABLES
       • Antecedentes de pérdida fetal
       • Factor Rh negativo en la mujer
       • Enfermedades sistémicas
         • Hipertensión arterial crónica
         • Diabetes
         • Enfermedades renales
         • Cardiopatías
         • Colagenopatías
         • Trombofilias
         • Intoxicaciones
         • Traumatismo
         • Tiroidopatías
         • Obseidad
       • Raza negra (afroamericana)
       • Edad materna de riesgo > 35 años
     • MODIFICABLES
       • Tabaquismo
       • Alcoholismo
       • Uso de cigarrillo (30%)
       • Alcoholismo (14%)
       • Drogas (7%)
       • Obesidad (IMC >30)
   • FETALES
     • Sexo - masculino
     • La isoinmunización a factor Rh
     • Malformaciones congénitas
     • Ruptura prematura de membranas
     • Disminución de líquido amniótico
     • Circular con doble cordón o triple
     • Embarazos múltiples
     • Corioamnionitis
     • Peso
     • RCIU
     • Posmadurez
   • OTROS
     • Hemorragia durante el embarazo
     • Exposición a toxinas ambientales
     • Infecciones - Citomegalovirus, Sífilis, Parvovirus, IVU, Rubeola, Toxoplasmosis
     • Control prenatal inadecuado
     • Vigilancia intraparto inadecuada

5. MANEJO

   • INFORMAR A LOS PADRES
     • PACIENTES CON TABAQUISMO Y ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL
       • Asesoría, fomentando apoyo en grupos de ayuda para abandonar el tabaquismo
     • MUJER CON FACTORES DE RIESGO
       • Ofrecer consulta y asesoría preconcepsional para futuros embarazos
       • Control prenatal óptimo con monitoreo estrecho e intervenciones oportunas
     • Pacientes con IMC >25
       • Informarles que deben evitar el aumento de peso patológico
     • Informar a los padres que no hay una causa específica en casi la mitad de las muertes fetales
     • PACIENTES CON ANTECEDENTES DE MUERTE FETAL
       • Llevar control seriado de la curva de crecimiento
     • Se debe iniciar inmediatamente el nacimiento cuando hay sepsis, preeclampsia, desprendimiento de placenta o ruptura de membranas
   • ASPECTOS PSICOSOCIALES
     • Los síntomas clásicos del duelo posterior a una muerte fetal
       • Irritabilidad, pérdida de apetito, insomnio y perturbación de las actividades diarias
     • La muerte fetal que se presenta antes del TDP, aún cuando la madre ya lo sospecha por falta de movimientos, casi siempre conlleva una negación de la muerte fetal
     • Se debe explicar el beneficio que se obtiene al retrasar un próximo embarazo por lo menor un periodo >6 meses después de la muerte fetal, enfocándose a que el aspecto psicológico esté resuelto, de lo contrario se genera mayor ansiedad
     • Los padres que presentan muerte fetal deben recibir atención óptima psicológica especializada
     • De ser posible, colocar a la paciente en una habitación separada e identificarla por el personal de salud
     • Se debe propiciar que los padres y familiares cercanos vean al recién nacido sin vida, ya que muchas madres han afirmado que la muerte no fue real para ellas hasta que lo vieron
     • Asesorar a los familiares cercanos de la paciente con muerte fetal para detección de manifestaciones clínicas de estados depresivos
   • EXPECTANTE
     • Esperar de forma espontánea que inicie el TDP
       • El 85% lo desarrollan TDP espontáneamente dentro de 3 semanas posteriores al Dx
       • Si la madre se encuentra físicamente bien, las membranas están íntegras y no hay problemas de preeclampsia el riesgo de infección o sangrado es bajo dentro de las primeras 48 h
       • Hay un 10% de probabilidad de CID dentro de las 4 semanas después de la muerte fetal, aumenta hasta el 30% a partir de este momento
   • INTERVENCIONISTA
     • Propiciar el nacimiento
       • Inducción para un parto vaginal
         • El parto vaginal ocurre dentro de las 24 h de inducción en un 90% de los casos
         • Ofrecer esta opción en pacientes que no esté contraindicado
         • No se recomienda a mujeres con 3 cesáreas previas, ruptura uterina previa o incisiones uterinas altas
         • El despegamiento de membranas está indicado para la inducción
         • Las mujeres que retrasan el TDP por más de 48 h se les debe indicar exámenes para investigar CID dos veces por semana
         • Usar prostaglandinas E2 vaginal
           • 1 dosis vaginal en gel, seguida de una 2° dosis después de 6 h si el TDP no se ha iniciado (máximo 2 dosis)
           • 1 dosis de PGE2 de liberación controlada (pesario o inserto intravaginal) en 24 h
           • Iniciar Tx con prostaglandina E2 cuando el cérvix está maduro (Bishop >6)
       • Nacimiento vía abdominal - Cesárea
         • Condiciones maternas - hemorragia, preeclampsia, cirugías previas del cuerpo uterino
         • Condiciones fetales - situación transversa, desprendimiento de placenta normoincenta, macrosómico
         • En inducción fallida o cérvix no favorable

6. CAUSAS MÁS COMUNES

   • DE ORIGEN MATERNO
     • Diabetes mellitus
     • Preeclampsia
     • Hemorragias
     • Retraso del crecimiento
     • Infecciones
     • Anormalidades congénitas
   • DE ORIGEN FETAL ANTEPARTO
     • Malformaciones congénitas
     • Infecciones congénitas
     • Prolapso de cordón
     • Ruptura prematura de membranas
     • Idiopáticas

7. HISTORIA CLÍNICA

   • Historia médica social identificando nivel socioeconómico y salud mental, religión
   • Evaluación de estado clínico nutricional
   • Evaluación dental
   • Adicciones
   • Actividad sexual
   • Abuso o violencia doméstica o familiar
   • Uso de medicamentos
   • Exploración física y pélvica
   • Somatometría y signos vitales
   • Estudios prenatales
     • EGO, glocosa, hemoglobina, alfafetoproteínas en paciente con riesgo de cromosomopatías, inmunizaciones
   • Uso de ácido fólico previo lo que podrá ofrecer cuidados
   • Monitoreo eficaz con fin de reducir el riesgo de muerte fetal

8. DIAGNÓSTICO

   • Clínicos
     • Desaparición de percepción de los movimientos fetales
     • Retraso del crecimiento fetal
     • Regresión del tamaño de los senos
     • Malestar general
     • Secreción transvaginal sanguinolenta o acuosa
     • Sensación de peso en abdomen
     • Mal sabor de boca
     • Desaparece la telorrea o secreción de calostro
     • Desaparición de síntomas neurovegetativos en los casos de haber estado presentes
   • DATOS MÁS RELEVANTES PARA EL DX
     • Ausencia de movimientos fetales
     • Ausencia de crecimiento uterino
     • Ausencia de frecuencia cardíaca fetal
   • ESTUDIOS DE LABORATORIO O GABINETE - CONFIRMAR LA MUERTE FETA
     • USG en tiempo real
       • Visualizar el latido cardíaco fetal y los movimientos fetales activos
       • Determinar la edad gestacional, número de fetos, viabilidad, crecimiento fetal, localización placentaria, localización umbilical, cantidad de líquido amniótico y malformaciones
     • Cardiotocografía
       • Documentar: Cabalgamiento de huesos, hidrops, maceración, si se observa masa fetal irreconocible, gas intracavitario (corazón, vasos sanguíneos, articulaciones)
       • Puede registrar el flujo sanguíneo materno
       • Documentar la ausencia de actividad cardíaca fetal
     • Estudio radiológico
       • ABDOMEN
         • SIGNO DEL HALO
           • Acumulación de líquido extravascular entre el cráneo y capa de grasa sucutánea del cuero cabelludo
           • Se produce de las 48 h postmortem en un 38-90% de los casos
         • SIGNO DE SPALDING
           • Superposición de las suturas craneales
           • Puede observarse entre el 6° y 8° mes de gestación
           • Aparece dentro de los primeros 7 días debido a la licuefacción encefálica
         • GAS FORMADO DENTRO DEL FETO
           • Es producto de la descomposición de la sangre
           • Es observado entre las 6 h - 10 días postmórtem
           • Se encuentra entre el 13 - 80% de los casos
   • ESTUDIOS PARA IDENTIFICAR LA POSIBLE CAUSA DE MUERTE FETAL
     • AUTOPSIA
     • Estudio de la placenta, cordón umbilical y membranas amnióticas
     • Cariotipo
     • Cultivo de líquido amniótico
   • Después de confirmar el diagnóstico de muerte fetal se les debe solicitar a los padres que firmen de enterados del diagnóstico