Cambios fisiológicos del embarazo

Cambios fisiológicos del embarazo

1. Aparato reproductor

   • Útero
     • De pesar 70g, para el final del embarazo puede llegar a 1 100 g
       • Elongación e hipertrofia de células musculares, se acumula tejido fibroso. Sus paredes son más gruesas los primerso meses, al avanzar se van adelgazando, siendo al final de 1-2 cm de grosor
         • El crecimiento a partir de la semana 12 se debe sobre todo a la presión ejercida de los productos de la concepción
           • Primeros meses, ligamentos ováricos y redondos junto con trompas de Falopio se insertan debajo de la parte alta del fondo, últimos meses, un poco más arriba de la parte media del útero
             • Células musculares
               • Dispuestas en 3 estratos
                 • Capa externa, arqueada sobre el fondo y se extiende en diversos ligamentos
                 • Capa media, formada por red densa de fibras musculares perforadas por vasos sanguíneos
                   • Cuando las células se contraen después del parto, constriñen los vasos sanguíneos penetrantes, actuando como ligaduras
                 • Capa interna, fibras semejantes a esfínteres alrededor de orificios de trompas de Falopio y el orificio interno del cuello uterino
             • Tamaño, forma y posición
               • Primeras semanas, forma de pera
                 • Hacia la semana 12, forma más globosa
                   • Después crece más rápido y tiene forma ovoide
                     • Al final de la 12, rebasa a la pelvis
                       • Sigue creciendo, hace contacto con pared abdominal anterior, desplaza a los intestinos, continúa su ascenso hasta llegar a hígado
             • Flujo sanguíneo uteroplacentario
               • Este aumenta progresivamente con un flujo casi al final de 459-650 ml/min
                 • Esto se da por vasodilatación, consecuencia en parte de la estimulación de estrógeno
                   • Hay falta de respuesta a infusiones de angiotensina II que ayuda a aumentar el flujo
                     • Los conductos de K+ de conductancia alta contribuyen a la regulación de este por mediadores como estrógeno y óxido nítrico
             • Contractilidad
               • Al comienzo experimenta contracciones irregulares indoloras
                 • Intensidad entre 5-25 mmHg
                   • Infrecuentes en últimas semanas, pero aumentan en las últimas dos, incluso se dan entre 10-20 minutos
                     • Pueden generar molestia presentar el falso trabajo de parto
       • La capacidad aumenta de 500 a 1000 veces
   • Cuello uterino
     • Hay un ablandamiento y cianosis pronunciados, hipertrofia e hiperplasia de glándulas cervicales
       • Las células mucosas producen un moco pegajoso (rico en inmunoglobulinas y citocinas) que obstruye el conducto cervical después de la concepción
   • Ovarios
     • Cese de ovulación, un cuerpo lúteo ayuda hasta la 4-5 semana produciendo progesterona
       • Relaxina
         • Hormona proteínica producida por cuerpo lúteo, decidua, placenta , es importante para la remodelación del tejido conjuntivo del aparato reproductor, inhibe hemodinámica renal
   • Vagina y perineo
     • Aumenta vascularidad e hipermia en piel y tejidos, ablandamiento del tejido conjuntivo subyacente. Signo de Chadwick. Secreción blanca poco espesa en vagina, y pH de 3.5-6

2. Piel

   • Aumenta flujo sanguíneo para disipar exceso de calor
     • En la pared abdominal se pueden generar estrías gravídicas
       • En el 90% de las mujeres puede haber una hiperpigmentación, en especial la línea morena dada en la línea alba. Las areolas y piel genital también experimentan un aumento de pigmentación
         • Pueden haber angiomas (10%) que son elevaciones rojas diminutas en la piel

3. Mamas

   • Primeras semanas, sensibilidad y parestesias mamarias
     • Segundo mes, aumentan de tamaño y se ven venas delicadas
       • A los meses con masaje suave en los pezones sale un líquido amarillo (calostro)
         • Las areolas se vuelven más anchas y pigmentadas
           • Dispersas en areolas existen elevaciones pequeñas, glándulas de Montgomery, que son sebáceas

4. Cambios metabólicos

   • Aumento de peso atribuido a útero, mamas, volumen de sangre y líquido extracelular extravascular. Aumento de agua celular y depósito de grasa, y proteínasnuevas (reservas maternas)
     • Se acumulan 3.5 L en agua de feto, placenta y líquido amniótico, 3 L más por el incremento de volumen sanguíneo, tamaño de útero y mamas. Un promedio de 6.5 L
       • El feto y la placenta pesan 4kg y tienen 500g de proteínas. La concentración de aminoácidos es alta por regulación de la placenta (síntesis de proteínas, oxidación y transaminación)
         • Aumentan concentraciones de insulina, ácidos grasos libres, colesterol y triglicéridos
           • Aumentan concentraciones de lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas . El almacenamiento de grasa aumenta en la parte media del embarazo. El lipostato es reajustado por la progesterona. Aumento de actividad lipolítica y descenso de lipoproteinlipasa
             • Leptina
               • Aumenta 2 a 4 veces más, debido al aumento de peso, esta sirve para la regular el crecimiento fetal, así como la restricción
             • Disminuye calcio y magnesio, pero electrólitos no
             • Grelina
               • Secreta por tejido adiposo, participa en crecimiento fetal proliferación celular

5. Cambios vasculares

   • Volumen sanguíneo
     • Hipervolemia 40-45% arriba en semana 32-34 para cubrir demandas metabólicas, aportar nutrientes a placenta y feto, proteger a la madre feto de disminución de retorno venoso, evitar pérdida sanguínea en parto
       • Aumenta plasma, pero disminuye un poco la concentración de hemoglobina y hematócrito
         • El bazo aumenta 50% de tamaño
   • Metabolismo de hierro
     • De 300 mg, el almacenamiento es de 2-2.5 g. De 1000g usados en el embarazo, 300 van al feto y placenta, 200 se pierden en vías de excreción, sin este hierro decaería la concentración de hemoglobina y hematócrito considerablemente
       • Puerperio
         • No todo el hierro en hemoglobina se pierde en el parto, la mayoría sólo pierde la mitad. En parto se pierden eritrocitos correspondientes a 500-600ml de sangre
   • Funciones inmunitarias
     • Supresión de diversas funciones inmunitarias humorales
       • Algunos leucocitos PMN se deprimen a partir del segundo trimestre. En el parto y comienzo del puerporio pueden elevarse mucho. Los LT CD8 y granulocitos aumentan se reducen LY CD4 y monocitos
         • Aumenta proteína C reactiva, y aumenta más en parto. Otro marcador de inflamación que aumenta es la velocidad de eritrosedimentación
   • Coagulación y fibrinólisis
     • Ambos aumentan. El fibrinógeno aumenta 50%, contribuye al aumento de velocidad de eritrosedimentación
       • Disminuye la cantidad de plaquetas de 250 mil por micra a 213 mil, debido a efectos de hemodilución
         • También la proteína C reactiva funciona como anticoagulante y disminuye

6. Aparato cardiovascular

   • Corazón
     • Conforme el diafragma se eleva en forma progresiva, el corazón se desplaza hacia la izquierda y arriba, además gira un poco sobre su eje longitudinal.
       • La punta se desplaza en sentido lateral con respecto a su posición habitual y esto produce una silueta cardiaca más grande en la radiografía torácica
         • Las embarazadas normales tienen cierto grado de derrame pericárdico benigno.
           • Gasto cardiaco
             • La presión arterial media y la resistencia vascular disminuyen, en tanto el volumen sanguíneo y la tasa metabólica basal aumentan
               • El gasto cardiaco en reposo, medido en decúbito lateral, aumenta en forma significativa desde el comienzo del embarazo
                 • Continúa en aumento y se mantiene alto durante el resto del embarazo
   • Circulación y presión arterial
     • La presión arterial disminuye hasta un las 24 a 26 semanas y luego se eleva
       • La presión diastólica disminuye más que la sistólica
         • En posición supina la presión venosa femoral se incrementa en forma constante, desde cerca de 8 mmHg a principios del embarazo hasta 24 mmHg al término
           • La presión venosa alta se normaliza cuando la embarazada se acuesta de lado y después del embarazo
             • Renina, angiotensina II y volumen plasmático
               • La angiotensina II se vincula con la progesterona, a los 15-30 minutos de la expulsión de la placenta las embarazas pierden la falta de respuesta adquirida hacia esta
             • Péptidos natriuréticos cardiacos
               • Regulan el volumen el volumen sanguíneo por inducción de natriuresis, diuresis y relajación de músculo liso vascular, se mantienen estables
             • Protaglandinas
               • Aumenta la prostaciclina durante el embarazo avanzado, regula presión arterial y función plaquetaria
             • Endotelina
               • Se generan varias de estas, regulan tono vascular y sirven como vasoconstrictores
             • Óxido nítrico
               • Potente vasodilatador con repercusiones en la modificación de la resistencia vascular durante el embarazo

7. Aparato respiratorio

   • El diafragma se eleva cerca de 4 cm durante el embarazo. El ángulo subcostal se amplía en forma apreciable a medida que el diámetro transversal de la caja torácica aumenta alrededor de 2 cm. La circunferencia total aumenta unos 6 cm.
     • Función pulmonar
       • La frecuencia respiratoria no cambia El volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto en reposo aumentan en forma considerable a medida que avanza. Aumenta: El volumen de ventilación pulmonar medio (0.66 a 0.8 L/min) La ventilación por minuto (10.7 a 14.1 L/min)
         • La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen (elevación del diafragma). La velocidad máxima del flujo espiratorio disminuye en forma progresiva.La distensibilidad pulmonar no cambia por el embarazo. La conductancia de las vías respiratorias aumenta.La resistencia pulmonar total disminuye (progesterona). La capacidad respiratoria máxima y la capacidad vital forzada o cronometrada no tienen cambios apreciables
     • Aporte de Oxígeno
       • La cantidad de oxígeno que llega a los pulmones con el aumento del volumen de ventilación pulmonar excede las necesidades impuestas por la gestación. La cantidad total de hemoglobina aumentan. El gasto cardiaco aumenta. La diferencia arteriovenosa materna de oxígeno disminuye
     • Equilibrio acidobásico
       • Se puede dar una disnea por la reducción de PCO2 sanguínea
         • La progesterona disminuye el umbral y aumenta la sensibilidad refleja a CO2
           • Se disminuyen niveles de bicarbonato para compensar alcalosis respiratoria

8. Aparato urinario

   • Riñones.El GFR se incrementa hasta 25 y 50% Aumento del flujo plasmático. Aumento de calicreína durante los 18 y 34 meses. Pérdida de aa y vitaminas hidrosolubles en cantidades mucho más elevadas. Acumulación de agua en la forma de edema en zonas declives.
     • Uréteres. Dilatación ureteral (mayor en el derecho en 86% de las mujeres). Elongación ureteral ( 6.7 y 4.8 mm respectivamente) Presión intrauretral de 70 a 93 cm H2O.
       • Vejiga. Pocos cambios anatómicos significativos antes de las 12 semanas. Elevación del trígono y engrosamiento de su margen posterior. La presión vesical en las primogestas aumentaba de 20 cm H2O al principio y 20 cm H2O al término. Al menos la mitad presenta incontinencia urinaria

9. Aparato digestivo

   • A medida que el embarazo avanza el estómago e intestino se desplazan por el útero en crecimiento
     • El tiempo de vaciamiento gástrico NO cambia. Durante el trabajo de parto y sobre todo después de la administración de analgésicos, el tiempo del vaciamiento gástrico puede prolongarse de manera considerable.
       • La pirosis (agruras) es frecuente durante el embarazo y la causa más probable es el reflujo de secreciones ácidas a la parte inferior del esófago. Las encías pueden volverse hiperémicas y blandas durante el embarazo; es posible que sangren con traumatismos leves. La peristalsis esofágica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud
         • La peristalsis esofágica tiene ondas de menor velocidad y mayor amplitud
           • Hígado
             • No aumenta su tamaño, pero el flujo sanguíneo hepático se incrementa en forma sustancial, al igual que el diámetro de la vena porta. La actividad total de la fosfatasa alcalina casi se duplica. Las concentraciones séricas de aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT), glutamiltransferasa g (GGT) y bilirrubina son un poco más bajas en comparación con los valores sin embarazo. La concentración de albúmina sérica disminuye durante el embarazo.
           • Vesícula biliar
             • En un embarazo normal la contractilidad de la vesícula biliar se reduce, lo que aumenta su volumen residual. El vaciamiento anormal genera estasis que, asociada a un incremento de la saturación biliar con colesterol durante el embarazo, contribuye al aumento en la prevalencia de cálculos biliares de colesterol en multíparas.

10. Sistema endocrino

    • Glándula hipófisis
      • Crece en casi 135%
        • Hormona del crecimiento. Durante el primer trimestre esta hormona se secreta principalmente en la hipófisis materna. Desde la semana 8 se secreta esta hormona producida por la placenta y en la semana 7 la placenta es la principal fuente de la hormona del crecimiento. Hormona del crecimiento placentario: Crecimiento fetal y desarrollo de preeclampsia.
          • Prolactina. Aumenta durante el embarazo y casi siempre son 10 veces mayores al término (cerca de 50 ng/ml). Principal función de la prolactina materna es asegurar la lactancia. Se encuentra en líquido amniótico en concentraciones de 1000 ng/dl a las 20 semanas.
    • Glándula tiroides
      • Aumenta la producción de hormonas tiroideas en 40 a 100% para cubrir la necesidades maternas y fetales. Aumento de tamaño y vascularidad
        • La supresión normal de la TSH durante el embarazo puede conducir a un diagnóstico erróneo de hipertiroidismo subclínico. Más preocupante es la posibilidad de no identificar a las mujeres con comienzo de hipotiroidismo a causa de las concentraciones de TSH suprimidas.
    • Glándula paratiroides
      • La regulación de la concentración de calcio está muy interrelacionada con la fisiología del magnesio, el fosfato, la hormona paratiroidea, la vitamina D y la calcitonina.
        • Los descensos agudos o crónicos del calcio plasmático, o el descenso del magnesio estimulan la liberación de hormona paratiroidea Los incrementos del calcio y magnesio suprimen el nivel de hormona paratiroidea. La acción de esta hormona en la resorción ósea, la absorción intestinal y la reabsorción renal es aumentar el calcio y disminuir el fosfato en el líquido extracelular.
          • Las concentraciones de 1,25-dihidroxivitamina D se incrementa durante el embarazo (estimula la resorción y absorción del calcio.
    • Glándulas suprarrenales
      • En el embarazo normal, las glándulas suprarrenales maternas sufren pocos o ningún cambio morfológico
        • La concentración sérica de cortisol y de desoxicorticosterona circulante se eleva.
          • La concentración de sulfato de dehidroepiandrosterona disminuye por el aumento de eliminación metabólica
            • Aldosterona. Desde la semana 15 las glándulas suprarrenales maternas secretan cantidades mucho más elevadas de aldosterona. Se ha sugerido que el aumento en la secreción de aldosterona durante el embarazo normal brinda protección contra el efecto natriurético de la progesterona y el péptido auricular natriurético.
              • Los niveles plasmáticos maternos de estos andrógenos aumentan durante el embarazo. La testosterona del plasma materno no entra o entra poco a la circulación fetal en forma de testosterona.

11. Otros

    • Sistema musculoesquelético
      • Lordosis progresiva para compensar la posición anterior del útero en crecimiento. Las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígea y púbica tienen mayor movilidad durante el embarazo. Los huesos y ligamentos de la pelvis experimentan una adaptación notable durante el embarazo.
    • Ojos
      • La presión intraocular y la sensibilidad corneal disminuyen. Opacidades de color pardo rojizo en la superficie posterior de la córnea, llamada huso de Krukenberg.
    • SNC
      • Las mujeres a menudo refieren problemas con la atención, la concentración y la memoria durante el embarazo y el comienzo del puerperio
    • Sueño
      • Desde las 12 semanas de gestación y hasta los primeros dos meses después del parto, las mujeres tienen dificultad para dormir, se despiertan con frecuencia, tienen menos horas de sueño nocturno y la eficiencia del sueño se reduce. La mayor perturbación del sueño tiene lugar después del parto y podría contribuir a la depresión puerperal o a la depresión franca.

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