Sra. María

Sra. María

1. Anamnesis

   • - Nombre: María -Edad: 70 años -Antecedentes mórbidos: Hipertensa hace 10 años (no se controla hace 1 año) y ACV hace 3 meses

2. Proceso de enfermería

   • Valoración
     • Problemas
       • Problemas reales
         • Déficit de la integridad cutánea en zonas de apoyo (zona sacra con lesión significativa)
           • Cansancio del rol del cuidador
             • Gestión ineficaz de la propia salud: no va a controles para HTA hace un año
               • Dificultad para comunicarse
                 • Paciente muy enflaquecida (IMC 17)
                   • Presión arterial aumentada (160/98 mmHg)
                     • Trastorno del patrón del sueño (se despierta varias veces durante la noche
                       • Hacinamiento en el hogar
       • Problemas potenciales
         • Riesgo de la perfusión tisular cerebral ineficaz por CP de ACV
           • Riesgo de déficit de la integridad cutánea en zonas de apoyo (talones y codos enrojecidos y pct muy enflaquecida)
             • Riesgo de caídas (condición de AM y haber sufrido secuelas de ACV)
               • Riesgo de compromiso de la dignidad humana (por pérdida de control de las funciones corporales y condiciones deficientes de los cuidados)
     • Valoración físicca
       • Paciente, adulto mayor, se encuentra hace tres meses postrada en su domicilio, a la valoración física general se destaca disártrica, zonas de apoyo alteradas: lesión en la zona sacra de aproximadamente 4 cm de diámetro y codos y talones con piel enrojecida, muy enflaquecida, IMC: 17, al control de la PA está con la presión arterial aumentada 160/98 mmHg.
     • Valoración familiar
       • Paciente vive de allegada en la casa de su hija de 40 años, donde también viven los 5 hijos de ella, todos en edad escolar. La hija cumple rol de madre y cuidadora. Hija refiere cansancio por el cuidado de su madre y de sus hijos. La vivienda no cuenta con el espacio suficiente para los 7 integrantes de la familia, ya que posee tres habitaciones (hacinamiento).
   • Diagnóstico de enfermería principal
     • Déficit agudo de la integridad cutánea de las zonas de apoyo en la adulta mayor R/C Inmovilización física (reposo prolongado en cama, 3 meses), desequilibrio nutricional (emaciación), prominencias óseas (IMC 17), secuelas de ACV (disminución de la movilidad) y condición de adulta mayor (70 años) M/P Alteración de la superficie de la piel (codos y talones enrojecidos) y destrucción de las capas de la piel (lesión sacra de 4 cm de longitud)
       • NOC
         • [1102] Curación de la herida: por primera intensión
         • Objetivos
           • Paciente progresivamente en el tiempo logrará ausencia de úlceras por presión en talones y codos, disminución del diámetro y/o formación de cicatriz de úlcera por presión en zona sacra, manejo efectivo del estado nutricional, la relación peso/talla e hidratación,
         • [0204] Consecuencias de la inmovilidad: Fisiológicas
         • [1004] Estado nutricional
       • NIC
         • [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico
         • [3660] Cuidados de las heridas
         • [6540] Control de infecciones
         • [5618] Enseñanza: procedimiento/tratamiento
         • [1100] Manejo de la nutrición
         • [4120] Manejo de líquidos
         • [3480] Monitorización de las extremidades inferiores
         • [1120] Terapia nutricional
         • [3590] Vigilancia de la piel
         • [740] Cuidados del paciente encamado
         • [3500] Manejo de presiones
         • [840] Cambio de posición
         • [7320] Gestión de casos
         • [3540] Prevención de úlceras por presión
         • [1160] Monitorizacion nutricional
         • [1056] Alimentación enteral por sonda
         • [1240] Ayuda para ganar peso
         • Actividades
           • Ayudar a la realización del diagnóstico para determinar la causa de la falta de peso
             • Realizar pruebas de laboratorio y monitorizar los resultados
               • Medir el lecho de la herida,
                 • Darse la vuelta continuamente cada 1-2 horas
                   • Coordinar la provisión de los recursos y de los servicios precisos (colchón antiescaras, cremas humectantes, alimentación enteral, visitas del CESFAM, etc)
                     • Determinar la necesidad de alimentación enteral por sonda
                       • Marcar el tubo de la alimentación enteral en el punto de salida para mantener la colocación correcta
                         • Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados
                           • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas
                             • Abstenerse de aplicar presión a la parte corporal afectada
                               • Proporcionar al paciente alimentos nutritivos, ricos en calorías y proteínas y bebidas que puedan consumirse fácilmente,
                                 • Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades
                                   • Inspeccionar la piel en busca de signos de mala higiene
                                     • Vigilar el estado de hidratación (mucosas húmedas, pulso adecuado y presión arterial ortostática)
                                       • Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
                                         • Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección de la lesión y cuándo se deben notificar
                                           • Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento
                                             • Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad de la misma
       • Evaluación
         • Paciente en las siguientes visitas de enfermería no presentó úlceras en talones y codos, logró disminuir el diámetro y la cicatrización de la úlcera en zona sacra, manejó efectivamente el estado nutricional, la relación peso/talla e hidratación.
   • Requerimientos Diagnósticos
     • Hemograma, Perfil bioquímico, INR
   • Requerimientos terapéuticos
     • Atenolol para controlar HTA

3. Complicaciones potenciales

   • ACV hemorrágico
   • Depresión
   • Hipoxia
   • UPP
   • Actividades
     • Control de signos vitales
     • Valorar estado emocional
     • Crear estrategias para comunicarse
     • Coordinar visita de médico
     • Valoración piel en zonas de apoyo
     • Curación con técnica esteril
   • Infección UPP