FACTOR HUMANO

FACTOR HUMANO

1. DEFINICIÓN

   • comportamiento humano, el proceso de toma de decisiones otros procesos cognitivos; el diseño y ergonomía de la cabina (pilotos y pasajeros), comunicación, software, mapas, cartas y documentos como manuales, procedimientos operacionales, listas de verificación, etc.

2. CRM (Crew Resources Management)

   • uso efectivo de los recursos disponibles de la tripulación, asegurando de esta manera un eficaz manejo del error con el fin de lograr operaciones seguras y eficaces”.

3. Evolución del CRM

   • 1 GENERACIÓN
     • En los Estados Unidos, en 1979
     • NASA presentó este estudio al final de una conferencia celebrada para estudiar la causa de los accidentes en el transporte aéreo.
     • accidentes aéreos eran ocasionados principalmente por: Autoritarismo en los capitanes Falta de confianza en los copilotos El Capitán no acepta observaciones del copiloto.
     • Este programa fue dirigido y aplicado a los Comandantes de la compañía United Airlines en 1981.
     • corregir las deficiencias que presentaban los miembros de la tripulación. Especialmente la falta de asertividad en los tripulantes
     • En esta generación se introdujo el Modelo SHELL como una representación gráfica de las interacciones del individuo (L) con los procedimientos (S), equipo o maquinaria (H), el medio ambiente (E) y otros seres humanos (L)
     • basado principalmente en el ser humano como centro de referencia. Reconoce que la persona posee una serie de habilidades, así como debilidades, en su desempeño laboral.
     • SOFTWARE (Soporte lógico) • Procedimientos • Políticas • Reglamentos • Boletines • Circulares • Manuales
     • HARDWARE (Equipo / Maquinaria) • Aeropuerto • Hangares • Aeronaves • Equipo de trabajo • Carros de servicio
     • ENVIRONMENT (Medio Ambiente) • Físico • Organizacional • Político • Económico
     • LIVEWARE LIVING (El individuo) • Características biológicas • Características psicológicas • Características sociológicas
     • LIVEWARE LIVING (Los otros seres humanos) • Liderazgo • Comunicación • Trabajo en equipo • Seguir reglas • Apego a las normas
   • 2 GENERACIÓN 1986 (Crew Resource Management)
     • su atención en la interrelación humana dentro de la cabina incluyendo a los primeros oficiales
     • En esta generación se incluyen los siguientes conceptos:
       • Noción de la conciencia situacional. Estilos de liderazgo. Comunicación efectiva y asertiva en la cabina de vuelo. Roles en las tomas de decisión.
     • La compañía americana Delta Airlines fue la precursora. El entrenamiento básico incluía, en un seminario intensivo, conceptos tales como: ❖ Formación de equipos de trabajo. ❖ Estrategias de sesiones de información. Nace el briefing a la tripulación. ❖ Consciencia situacional. ❖ Manejo del estrés. ❖ Toma de decisiones. ❖ Romper la cadena de errores.
     • Se incorporó el modelo de James Reason quien plantea el concepto de cadena de errores. Reason planteaba que una sola falla aislada no ocasiona un accidente,
     • Las fallas activas
       • son acciones u omisiones, incluyendo errores y violaciones, que tienen consecuencias adversas inmediatas.
       • se relacionan generalmente con el personal de primera línea (pilotos, controladores de tránsito aéreo, mecánicos de mantenimiento de aeronaves, etc.) y pueden resultar en consecuencias perjudiciales.
   • 3 GENERACIÓN Principios de 1990
     • Se conoció como Etapa de Expansión Panorámica ya que el entrenamiento se amplió a otras áreas para captar las características de los diferentes departamentos en la aviación.
     • múltiples factores como, por ejemplo: liderazgo, la cultura de seguridad empresarial que determina la seguridad de vuelo, aspectos técnicos, habilidades y comportamiento empático.
     • Se detectó la necesidad de ampliar el concepto de tripulación de vuelo, extendiéndose el CRM a otros grupos como sobrecargos, Oficiales de Operaciones, Representantes de tráfico y el Personal de mantenimiento.
     • El principal problema que presentó este modelo es que se diluía la responsabilidad del error humano.
   • 4 GENERACIÓN Finales de 1990
     • La FAA introdujo un cambio significativo en el entrenamiento y calificación de las tripulaciones de vuelo con el inicio del Programa de Calificación Avanzada o AQP (Advanced Qualified Program).
     • El AQP es un programa voluntario que permite a las aerolíneas desarrollarse innovando los entrenamientos para que se ajusten a las necesidades de la organización.
     • las aerolíneas deberán integrar CRM y LOFT (Line Oriented Flight Training, Adiestramiento de Vuelo Orientado a la Línea) dentro de los entrenamientos técnicos.
     • Las aerolíneas requieren dirigir todos sus programas de adiestramiento e incluir factores humanos (CRM) en cada aspecto del entrenamiento.
   • QUINTA GENERACIÓN 1996-2000
     • La generación recibe el nombre de Manejo del Error. Se vuelve al concepto inicial de CRM, se retoma el concepto de “evitar el error”.
     • En este caso se parte de la premisa que el error humano es inevitable y propone el modelo TEM Manejo del Error a través de tres líneas de defensa: Prevenir o evitar el error, Corregir o atrapar el error Mitigar o reducir las consecuencias de los errores que no fueron atrapados.
   • 6 GENERACIÓN 2000 – hasta la actualidad
     • Se le denomina Etapa del Manejo de la Amenaza y el Error.
     • Observaciones LOSA (Line Operations Safety Audit) crean la necesidad de ampliar el modelo del manejo del error integrando los conceptos de amenaza y consecuencias no deseadas.
     • Se identifican las amenazas como elementos generadores de errores.
     • El objetivo es identificar y comprender los conceptos de amenazas, errores y estados no deseados, actitudes inusuales y cómo pueden ser manejados estos para mantener los márgenes de seguridad de las operaciones.

4. ERROR

   • ¿QUE ES'
     • Es un acto no intencional, al ejecutar incorrectamente una tarea.
   • ERROR HUMANO
     • Es la acción o inacción de la persona y que conduce a la desviación de un procedimiento establecido y estandarizado.
   • TIPO DE ERRORES
     • No hacer lo que te corresponde
     • Hacer mal lo que te corresponde.
     • Hacer lo que no te corresponde..
   • MANEJO
     • Es el proceso para corregir un error antes de que afecte a la seguridad de la operación de un vuelo.
   • 1a. Línea de defensa: EVITAR EL ERROR.
     • Procedimientos de Operaciones Estándar. Tecnología aplicada. Habilidades CRM. Conocimiento. Políticas operacionales. Adiestramientos.
   • 2a. Línea de defensa: ATRAPAR EL ERROR.
     • corregir el error para que no se cometa nuevamente. Si el error pasa la primera barrera, es importante colocar otra barrera que impida que el error pase una vez más.
   • 3a. Línea de defensa: REDUCIR EL IMPACTO DEL ERROR.
     • Usar las herramientas necesarias para manejar las consecuencias del error antes de que tengan efectos negativos.
   • causas para que el error traspase una barrera de defensa?
     • Resignación, Complacencia, Pérdida de Consciencia Situacional, Distracción, No llenar la bitácora de mantenimiento, Violación mínima de procedimientos, Omitir pasos en los procedimientos

5. AMENAZA

   • DEFINICIÓN
     • Es un evento o factor que ocurre fuera del área de influencia de la tripulación, que requiere atención inmediata y un buen manejo para mantener los márgenes de seguridad adecuados.

6. Conceptos básicos para el Factor Humano en el Modelo TEM

   • ACCIDENTE
     • Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, durante el cual cualquier persona sufre lesiones graves o mortales, la aeronave sufre daños o roturas estructurales, o bien la aeronave es inaccesible o desaparece por completo.
   • INCIDENTE
     • Todo suceso relacionado con la utilización de una aeronave, que no llegue a ser un accidente, que afecte o pueda afectar la seguridad de las operaciones.
   • PELIGRO
     • La fuente o situación con potencial de producir daño, en términos de una lesión o enfermedad; daño a la propiedad, daño al ambiente del lugar de trabajo, entre otros.
   • RIESGO
     • La posibilidad de que un peligro potencial pueda llegar a materializarse se vincula habitualmente a la probabilidad de que ocurra un suceso no deseado.
   • FALLAS ACTIVAS
     • Son aquellos errores o fallas que se ponen en evidencia de forma inmediata y generalmente es una situación inesperada (accidente o incidente).
   • FALLAS ALTENTES
     • Son aquellos errores que no se manifiestan inmediatamente, quedan ocultas a la percepción de la persona.
   • CADENA DE ERRORES
     • Mezcla de fallas latentes y activas que se hacen presentes simultáneamente en una situación y que pueden desencadenar en un accidente.
   • VIOLACIONES
     • Desvío intencional de una regulación o de un procedimiento establecido, son siempre intencionales y, de no ser detenidas, tienden a convertirse en una rutina.
   • SEGURIDAD AEREA
     • Son las previsiones, técnicas y los métodos utilizados para proteger a los pasajeros, al personal, la carga y aeronaves de algún accidente o pretensiones de daño malignas. Para un sobrecargo es la serie de precauciones que se toman para garantizar la seguridad de los pasajeros.
   • BRIEFING
     • Pequeña reunión entre miembros de una tripulación antes de iniciar el vuelo. Es un método formalizado de comunicación asociado con la toma de decisiones para un vuelo seguro.

7. HABILIDADES DEL CRM

   • COMUNICACIÓN
     • Transmitir información con claridad precisión y concisión. Fraseología estándar Utilización de un código común. Incluye información de ¿qué? ¿cómo? ¿dónde? y ¿cuándo? Comunicación no verbal Escucha activa. Preguntas y aclaraciones pertinentes OportunidadWQFQ
   • TRABAJO EN EQUIPO
     • Comunicación abierta. Fomenta la participación de todos Resuelve los conflictos y desacuerdos de forma constructiva Sigue y/o da instrucciones cuando procede Hace y recibe observaciones constructivas
   • LIDERAZGO
     • Delega cuando es necesario Reconoce sus propias limitaciones y pide ayuda si procede Considera las aportaciones y preocupaciones de otros miembros de la tripulación Fomenta la toma de decisiones grupales
   • TOMA DE DECISION
     • Percibe e identifica con precisión la situación y valida la información Identifica los riesgos Analiza las posibles consecuencias de una acción Actúa sobre la base de hechos y conocimientos y no sobre corazonadas
   • CONSCIENCIA SITUACIONAL
     • El tener consciencia de la situación se refiere a la habilidad de cada persona para percibir con precisión exacta qué es lo que sucede en el interior y en el exterior de la aeronave, durante la operación de un vuelo y su alrededor.
     • CONSIDERA 3 ASPECTOS
       • 1. Tener conocimiento de la situación: ¿En dónde estoy? 2. Momento exacto y específico del tiempo: ¿En qué momento estoy? 3. La acción correcta para realizar: ¿Qué es lo que tengo que hacer?
     • COMO SE PIERDE?
       • Violando procedimientos: Con un estrés alto o bajo Falta de comunicación Por fatiga Por problemas personales o económicos Falta de conocimiento Confusión Preocupación Condiciones emocionales o físicas
     • Habilidades que contribuyan a una buena consciencia situacional
       • Con el briefing (comunicación efectiva) Doble verificación Comunicación clara, precisa, corta Distribución de carga de trabajo, Procedimientos estandarizados Experiencia Conocimiento Habilidad en la operación Actitud personal
   • MANEJO DEL ESTRES Y CARGAS DE TRABAJO
     • Planificar, priorizar y controlar las tareas de forma apropiada Es consciente de las fases de vuelo y de las tareas correspondientes Recupera la eficacia después de enfrentar interrupciones, distracciones, variaciones y fallas
   • OTROS FACTORES HUMANOS
     • Fatiga
       • causar una reducción de la atención y del nivel de conciencia situacional lo cual puede resultar muy peligroso cuando se realiza una operación. También ocasiona un incremento de errores, juicio pobre y malas decisiones.
         • Los síntomas de la fatiga pueden incluir: Problemas de memoria de corto plazo, concentración en tareas sin importancia y descuido en tareas relevantes y cambios de humor anormales
           • PREVENCION
             • Tratar de dormir cuando sea posible, No realizar tareas agotadoras durante el día adicionales al trabajo cuando se llevan a cabo vuelos nocturnos, No utilizar medicamentos o alcohol para conciliar el sueño, Mantener una dieta saludable, Realizar ejercicio periódicamente

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