NUTRICIÓN PARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL

1. SELECCIÓN DEL MEDICAMENTO

   • POBLACIÓN
     • Enfermedad
     • Clasificación
     • Zona geográfica
     • Servicios del Hospital
     • Identificación de la población
   • GUÍA FARMACOTERAPÉUTICA
     • Nueva molécula
     • Medicamentos esenciales
     • Evidencia cientifica
     • Forma de administración
     • Dosificación
   • DISPONIBILIDAD
     • Presentaciones
     • Abastecimiento
     • Alternantivas
     • Demanda
     • Laboratorios
   • COSTO-BENEFICIO
     • Seguridad
     • Costo
     • Bioequivalencia
     • Estudios

2. GESTIÓN DEL MEDICAMENTO

   • PROOVEDORES
     • Auditorias
     • Validación
     • Contratos
     • Registro
     • BPM
     • Certificados
   • ADQUISICÓN
     • Gestión eficaz y transparente
     • Urgencias
     • Politicas del hospital
     • Sistema de vigilancia
     • Calidad de producto
   • COMPRAS
     • Cantidad
     • Directas
     • Licitaciones
     • Indirectas
   • RECEPCIÓN
     • Capacitación
     • Personal
     • PNO
     • Área
     • Devoluciones
     • Registro

3. ALMACENAMIENTO

   • Cada componente de la mezcla
     • Aminoácidos
       • Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25°C. Protéjase de la luz.
     • Carbohidratos
       • Consérvese a temperatura ambiente a no más de 30ºC y en lugar seco.
     • Lípidos
       • Consérvese a temperatura ambiente a no más de 25ºC. Protejáse de la luzz. No congelar
   • Preparación
     • Condiciones asépticas
     • BPM
     • Control de calidad
     • Identificación
       • Etiqueta
   • Mezcla preparada
     • Admiistrar
       • No conservar en Farmacia
       • Mantenerlas alejadas de toda fuente de calor
     • No encimar los bolsas
   • NPT Estandarizadas
     • Deben ser almacenadas en su envase primario, en un lugar limpio y seco, a no más de 25 ºC de temperatura

4. DISPENSACIÓN

   • Documentación
   • Verificar la integridad de la bolsa de nutrición parenteral al momento de la recepción en el servicio y antes de la administración al paciente
   • Validación de la prescripción
     • Validación de la preparación
       • .Inspección visual de la formulación para detectar defectos o cambios en la mezcla.
   • Confirmación de la identidad del paciente

5. ADMINISTRACIÓN

   • Velocidad de infusión
   • Período de 24 horas
   • Asegurarse de la correcta ubicación del catéter antes de iniciar la administración de la NP.
   • Comprobar la etiqueta antes de proceder a administrar la NP, se debe comprobar que la formulación prescrita se administra al paciente correcto, por la vía correcta y dentro de su periodo de validez.
   • Cuando la osmolaridad de la NP sea superior a 700-800 mOsm/l, sólo debe administrarse por una vía IV central, en caso de que la osmolaridad sea menor, puede administrarse también por vía periférica.
   • No añadir aditivos ni medicamentos a las bolsas de NP, ya que no se deben manipular en condiciones no asépticas por el alto riesgo de contaminación microbiológica.
   • Utilizar una luz de la vía exclusivamente para la NP. No poner medicación ni sueros en “Y” ni utilizar llaves de tres pasos, ya que existe un elevado riesgo de incompatibilidad con la NP.
   • No realizar extracción de muestras sanguíneas de la luz de la NP.
   • Implementación de las medidas de control de la infección por contaminación del catéter.

6. MONITORIZACIÓN

   • Medición semanal de la hemoglobina, sodio, potasio, calcio, fosfato, creatinina, nitrógeno ureico en la sangre, triglicéridos, la relación normalizada internacional (INR, por sus siglas en inglés), la glucosa en la sangre. En pacientes severamente desnutridos incluso podría ser apropiado medir el potasio, magnesio y el fosfato diariamente en los tres primeros días y luego dos veces por semana para monitorear la utilización y detectar el síndrome de re-alimentación tan pronto sean posible. El monitoreo también puede incluir la medición del fosfato de la alcalina, bilirrubina y la alanina aminotransferasa (ALT).
   • vigilancia diaria del estado de hidratación del paciente a través de signos y síntomas de edema y de deshidratación d
   • Medidas Antropométricas
   • Evaluación y tratamiento de las complicaciones, y resolución de problemas
   • Monitoreo mejorado en los pacientes con la función alterada de los órganos, infusiones lípidas y en pacientes críticamente enfermos
   • Albúmina, prealbúmina y transferrina
   • Monitoreo y seguimiento del consumo de líquidos y el consume nutricional para garantizar una terapia de nutrición efectiv;
     • Monitorear el aporte de líquidos, proteínas y energía.
   • Función renal (volumen de la orina, urea en plasma y creatinina)
   • Revisión semanal de la ganancia y/o pérdida de peso.
   • Monitoreo de síndrome de re-alimentación, la hipertrigliceridemia, las infecciones por catéter y la desmineralización de huesos
   • Cumplimiento de las directrices para la administración de medicamentos para los pacientes que reciben nutrición parenteral.
   • Seguimiento a la efectiva del protocolo de apoyo nutricional que incorpore evaluaciones periódicas de la función gastrointestinal y la tolerancia de alimentación parenteral y enteral
   • Realizar el control de líquidos. Indispensable para diferenciar la ganancia de peso por acúmulo de éstos
   • Vigilar los resultados de pruebas de laboratorio e informar al médico de los hallazgos anormales. Al inicio de la nutrición parenteral algunas pruebas se realizan diariamente, después suelen solicitarse los electrólitos, BUN (nitrógeno sérico) y glucemia tres veces por semana. Las pruebas funcionales hepáticas, BH, albúmina, calcio, magnesio y creatinina se realizan generalmente cada semana de acuerdo a las condiciones del paciente.
   • Disminuir el flujo del goteo de la infusión cuando ya esté por suspenderse, esto puede ser durante 24 horas, o bien de 4-6 horas cuando el paciente esté recibiendo carbohidratos por vía oral. Con esta medida se disminuye el riesgo de que el paciente presente hiperinsulinemia e hipoglucemia.
   • Es indispensable vigilar deficiencia de minerales, oligoelementos, vitaminas y exceso de minerales.

7. PRESCRIPCIÓN

   • El médico tratante realizará la prescripción en la receta de Nutrición Parenteral,
   • Indicar requerimientos según las necesidades del paciente.
   • Esta receta se realizará de forma diaria.
   • Nutriciones estandarizadas proceso habitual de dispensación de los medicamentos.
   • Únicamente cuando la vía enteral no está disponible
   • INDICACIONES
     • Estados de malnutrición pre y post-operatorias, íleo, fístulas entéricas, síndrome de malabsorción, enfermedad inflamatoria del intestino, disminución del intestino delgado, pancreatitis, etc.
     • Pacientes con grandes pérdidas de nitrógeno, quemaduras severas y pacientes que están bajo tratamiento de quimioterapia y radioterapia.
     • Pacientes con sepsis, trauma múltiple e insuficiencia renal.
     • Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo.
     • Pacientes con más de 5 días de ayuno o con problemas neurológicos con impedimento para utilizar el tubo digestivo.

8. DEFINICIÓN

   • La nutrición parenteral es el suministro de nutrientes como: Carbohidratos, proteínas, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos que se aportan al paciente por vía intravenosa; cuando por sus condiciones de salud no es posible utilizar las vías digestivas normales y con el propósito de conservar o mejorar su estado nutricional.
     • nutrición parenteral parcial
       • nutrición parenteral central también se menciona a esta terapéutica como hiperalimentación
     • nutrición parenteral total
       • a concentración de dextrosa es menor para proporcionar una fórmula que sea menos hiperosmolar, (osmolaridad 900 mOsm/l para evitar la trombosis venosa.

9. NUTRIENTES ADMINISTRADOS

   • Carbohidratos (dextrosa hipertónica)
     • Cubre los requerimientos calóricos, permite que los aminoácidos sean liberados para síntesis proteica (no energética) presentación al 5, 10 y 50%.
   • Proteínas
     • Son esenciales en la construcción, conservación y reparación de los tejidos del organismo, interviene en las funciones hormonales y enzimáticas.
   • Grasas
     • Además de ser fuente de energía, además son necesarias para la absorción de las vitaminas liposolubles.
   • Electrólitos (potasio, calcio, magnesio y cloruro de sodio)
     • Proporciona el equilibrio hidroelectrolítico apropiado, transporta glucosa y aminoácidos a través de las membranas celulares.
   • Vitaminas
     • Elementos que carecen de valor calórico, precursoras de coenzimas.
   • Oligoelementos
     • coadyuvan en el metabolismo corporal

10. OBJETIVOS

    • Proporcionar una cantidad y calidad suficiente de sustancias nutritivas por vía intravenosa, para llevar a cabo los procesos anabólicos y promover el aumento de peso en algunos casos.
    • Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno.
    • Mantener la masa muscular y proporcionar calorías para las demandas metabólicas.
    • PLANTEAMIENTO PRACTICO
      • Sentar la indicación de la Nutrición Parenteral
      • Plantear la ruta de administración más adecuada y obtener una vía de acceso con plenas garantías
      • Cálculo de los requerimientos del paciente
      • . Elección de los preparados para cubrir dichos requerimientos
      • Preparación de la mezcla nutriente (Servicio de Farmacia)
      • Dictar claramente órdenes para el inicio y ritmo de la perfusión
      • Reevaluación periódica de la efectividad de la NP
      • Atención a signos de alarma que indican aparición de complicaciones. Tratar dichas complicaciones
      • Inicio progresivo de la nutrición enteral u oral y retirada de la NP

11. EQUIPO

    • Solución para nutrición parenteral (total o parcial).
    • Equipo de administración I.V.
    • Bomba de infusión.
    • Filtro I.V. de (1.2 mm para NPT con emulsiones de lípidos, filtro de 0.22 mm para NPT sin emulsión de lípidos).
    • Etiqueta para solución
    • Preparación en centrales de mezclas en condicones asépticas

12. VALORACIÓN DEL PACIENTE

    • Obtener el peso de base del paciente observando la presencia de edema.
    • Conocer la historia clínica del paciente
    • Evaluación de las proteínas séricas del paciente.
    • Control de las concentraciones de triglicéridos y lípidos

13. CONDICIONES ESPECIALES

    • Fosfato insoluble con el calcio para solucionar el problema, primero agregar el fosfato y luego añadir el calcio con movimientos rotatorios constantes
    • No mezclar magnesio y calcio, ya que éste último se precipita
    • El ácido fólico puede precipitarse con sales de calcio
    • La heparina se inactiva con la vitamina C.
    • La Vitamina A se combina rápidamente con el plástico o el vidrio siendo oxidada. En estos casos se toma la alternativa de utilizar otra vía de administración. Sodio, potasio y cloro son compatibles a cualquier concentración.
    • Los lípidos pueden administrarse cada semana, se prescriben diario como fuente calórica complementaria a los carbohidratos para nutrición parenteral periférica.
    • Si el paciente está edematizado podrá transfundirse plasma o albúmina para mejorar la presión oncótica.
    • No debe mezclarse por la misma vía que se administra la NP con otro líquido o medicamento, ya que pueden precipitarse. Además causar problemas de incompatibilidad y contaminación.
    • Es posible preparar directamente en el frasco de aminoácidos, la mezcla de carbohidratos junto con los lípidos parenterales.
    • No iniciar la administración de fármacos o soluciones si no se ha confirmado que el catéter se encuentra debidamente colocado.
    • Etiquetar la vía destinada para infusión de la NPT (evitar que pudiese utilizarse para suministrar otro fármaco o solución).
    • Antes de administrar la NPT, se debe revisar el contenido de los ingredientes (prescripción médica) y, si existe una separación oleosa, debe ser reemplazada y no transfundida. No transfundir si existe una separación oleosa, reemplazarla.
    • Si se interrumpe la NPT, se debe administrar solución dextrosa al 10% para prevenir una hipoglucemia.
    • Desechar la NPT no administrada en 24 horas (conservarla podría propiciar a desarrollo bacteriano).
    • Cambiar el equipo de infusión de la NP y filtro cada 24 horas
    • Calcular los requerimientos de agua (30 a 40 mL/kg/día), energía (30 a 45 kcal/kg/día, según el gasto energético), aminoácidos (1 a 2 g/kg/día, según el grado de catabolismo), ácidos grasos esenciales, vitaminas y minerales).
    • Elija una solución basada en la edad del paciente y el estado de funcionamiento de los órganos; se requieren diferentes soluciones para los recién nacidos y para los pacientes con compromiso de la función cardíaca, renal o pulmonar.

14. COMPLICACIONES

    • La sepsis relacionada con el catéter aparece probablemente en ≥ 50% de los pacientes.
    • Entre el 5 y el 10% de los pacientes presentan complicaciones relacionadas con el acceso venoso central.
    • Anomalías de la glucosa:
    • Complicaciones hepáticas
      • disfunción hepática
      • hepatomegalia dolorosa
      • hiperamoniemia
    • Anomalías de los electrolitos y minerales séricos
    • Sobrecarga de volumen
    • Enfermedad ósea metabólica
    • Reacciones adversas a las emulsiones lipídicas
    • Complicaciones vesiculares
    • Alteraciones hidroelectrolíticas: Por exceso o por defecto
    • Azotemia prerrenal: Relacionada con deshidratación o aporte excesivo de nitrógeno.