Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico

Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico

1. Sedoanalgesia

   • Componente clave del tratamiento de muchos pacientes críticos, especialmente en los que requieren ventilación mecánica
     • Contraindicaciones y precauciones
       • Inestabilidad hemodinámica, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia < 50 latidos/min, enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al fármaco.
         • No es recomendable su uso en pacientes con otros trastornos neurológicos graves, especialmente en la fase aguda, por la posible reducción del flujo sanguíneo cerebra
       • Durante su administración se debe valorar periódicamente el nivel de analgesia y sedación para evaluar si es necesaria la administración simultánea de otros fármacos sedantes y analgésicos para conseguir el grado de sedoanalgesia deseado
     • Cuyo objetivo es: mejorar el bienestar, reducir la ansiedad y facilitar determinados procedimientos
       • Sedoanalgesia insuficiente
         • Puede conducir a agitación grave que precipite isquemia miocárdica, mala adaptación al ventilador, autoextubación o auto-retirada de catéteres
       • Sedación excesiva
         • Aumenta la duración de la VM y de la estancia en el SMI, incrementa el riesgo de neumonía asociada a la VM o alteraciones neuromusculares

2. Características farmacológicas de la dexmedetomidina

   • Mecanismo de acción
     • Agonista selectivo de los receptores a2- adrenérgicos, tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espina
       • Produce un efecto sedante y ansiolítico mediante la estimulación presináptica de los receptores a2- adrenérgicos
   • Dosis
     • 0,2-1,5 mcg/kg/h IV
   • Efectos adversos
     • hipotensión y la bradicardia son los efectos adversos más frecuentes
   • Farmacodinamia
     • Tras su administración intravenosa (i.v.), el inicio de acción de la DEX se produce en unos 15-30 min
       • inicio de acción de la DEX se produce en unos 15-30 min y las concentraciones pico se alcanzan aproximadamente una hora después del inicio de la infusión i.v. continua
     • Se distribuye rápidamente por los tejidos siendo la vida media de distribución de unos 6 min
     • La vida media de eliminación de unas 2-3 h
       • . Los metabolitos inactivos se eliminan principalmente por la orina y el 5-13% por las heces
     • Se metaboliza a nivel hepático por biotransformación en el sistema enzimático P450

3. Indicaciones de la dexmedetomidina en el paciente crítico

   • Las posibles indicaciones de uso de la DEX, como estrategia de sedoanalgesia, estarían relacionadas con :
     • Sedación de corta duración (< 72 h)
       • Semivida más corta que otros 2-agonistas como la clonidina, no metabolitos activos ni poder acumulativo, efectos ansiolíticos, sedantes y analgésicos sin provocar depresión respiratoria ni efectos de rebote al suspender su administración), puede ser útil para la sedación de corta duración
     • Pacientes posquirúrgicos con necesidades previstas de ventilación mecánica de pocas horas
       • El efecto sedante y ansiolítico de la DEX permitiría mantener al paciente confortable hasta que la situación clínica sea estable (hemodinámica, respiratoria, ausencia de sangrado posquirúrgico, ausencia de efecto residual de los bloqueantes neuromusculares usados previamente, nivel de consciencia adecuado) y pueda ser extubado
     • Sedación de larga duración
       • Los enfermos recibieron tratamiento con DEX durante una mediana de 5 días y, comparado con el grupo sedado con lorazepam, presentaron un mayor número de días libres de delirio o coma, menor prevalencia de coma
     • Sedación secuencial
       • En pacientes intubados, una práctica útil consiste en el cambio de sedación con benzodiazepina en nuestro medio normalmente midazolam a propofol o remifentanilo cuando la situación del enfermo ha mejorado. La DEX puede ser otra opción como estrategia para facilitar la retirada de la ventilación mecanica
   • Delirio
     • El desarrollo de un delirio incrementa la morbilidad, los costes e incluso la mortalidad. Por este motivo, parece razonable establecer programas de prevención del delirio en los servicos de medicina interna
       • Entre los factores de riesgo modificables más importantes está el empleo adecuado de sedantes y analgésicos
     • Prevención del delirio en el paciente crítico
       • La sedación con DEX puede disminuir la incidencia de delirio o su duración y, en pacientes en ventilación mecánica facilitar la extubación