EMBARAZO MÚLTIPLE

EMBARAZO MÚLTIPLE

1. DEFINICIÓN

   • Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cígotos puede ser monocígoto, dicígoto, etc.

2. EPIDEMIOLOGÍA

   • Incidencia: 1 por cada 70-100 nacidos vivos
   • Aumento de un 40% en la tasa de embarazos gemelares y 3 a 4 veces más de embarazos múltiples de alto orden (>2 fetos en desarrollo)
   • Ocupa un 3% de todos los nacimientos
   • Existe un 17% de probabilidad de parto prematuro < 37 SDG y una probabilidad de 23% antes de las 32 SDG
   • Hasta el 24 % de los RN presentan bajo peso al nacimiento (<2,500 g) y el 26% de los nacidos vivos < de 1,500 g
   • Un 4-5% presentan secuelas físicas o mentales
   • La mujer con embarazo múltiple tiene 6 veces más riesgo a ser hospitalizada por complicaciones
   • Existe un 15.5% de probabilidad de muerte fetal

3. FACTORES DE RIESGO

   • Técnicas de reproducción asistida (TRA)
     • Fertilización in vitro (FIV)
   • Relación proporcional entre la edad materna y la tasa de gestaciones múltiples concebidas espontáneamente
   • Manipulación de la zona pelúcida o movimiento lento a través de las trompas de Falopio
   • Uso de medicamentos inductores de ovulación
   • Toda mujer con tratamiento de infertilidad
   • Edad materna avanzada
     • La frecuencia de embarazos múltiples se incrementa con la edad y paralelo al aumento de FSH que induce ovulaciones dobles
     • Aumento de embarazos complicados, con hipertensión, diabetes, anormalidades del TDP e incremento en las cesáreas
   • Predisposición familiar para el embarazo gemelar dicígoto
   • Las gemelas (genotipo femenino) tienen dos veces más gemelos que la población en general
   • Raza negra - mayor predisposición a embarazo gemelar dicígoto
   • Obesidad - FSH en mayor concentración

4. COMPLICACIONES

   • MATERNAS
     • Mayor riesgo de morbimortalidad materna
     • Preeclampsia
     • Síndrome de HELLP
     • Parto pretérmino
     • Ruptura prematura de membranas
     • Desprendimiento prematuro de placenta
     • Pielonefritis
     • Cesárea
     • Hemorragia postparto
     • Mayor incidencia de ansiedad
   • FETALES
     • Restricción del crecimiento fetal
     • Prematurez
     • Malformaciones congénitas
     • Muerte fetal
       • ANTE LA MUERTE DE UNO DE LOS FETOS - RECOMENDACIONES
         • Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino
         • Vigilancia fetal del sobreviviente
         • Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino
         • Rhogam profiláctico si la madre es Rh negativo
         • Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la EG es >20 SDG y la muerte se produjo hace 4 semanas o más
         • Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia
         • Ante la muerte de uno de los fetos en embarazos monoclonares
           • Referir al centro de medicina fetal regional
           • Evaluar la velocidad sistólica mpaxima de la ACM mediante USG Doppler para detectar anemia y predecir el riesgo de daño cerebral
           • Seguimiento del feto sobreviviente mediante USG, de ser normal, realizar RMN cerebral fetal 2 - 3 semanas después de la muerte de su hermanx
     • Crecimiento discordante entre los fetos de la gestación
     • Síndrome de transfusión feto-fetal
     • Gestaciones monoamnióticas
     • Perfusión arterial reversa
     • En embarazos con 3 o más fetos en desarrollo aumenta la probabilidad de una reducción selectiva de embriones
     • Feto acárdico

5. CLASIFICACIÓN

   • El embrioblasto se divide en forma incompleta
     • Gemelos siameses
   • Los embrioblastos monocígotos no siempre son idénticos dependiendo del momento de la división celular del cigoto
     • Antes de que se forme la capa externa del blastocito (corion) - antes de las 72 h postfecundación, se desarrollarán 2-4 embriones, 2-4 amnios y 2-4 corion, por lo tanto cada embrión desarrollará su propio amnios y su propia placenta
       • Embarazo múltiple monocigotico, multiamniótico multicoriónico
     • Entre el 4° y 8° día postfecundación, se desarrollará un embarazo múltiple, monocigoto, cada embrion tiene su propio saco amniótico, pero todos dependientes de una sola placenta
       • Embarazo múltiple monocigótico, multiamniótico y monocorionico
     • 8 días posterior a la fecundación, el embrioblasto se divide formando 2-4 embriones, dentro de un saco amniótico común y todos dependientes de una sola placenta
       • Embarazo múltiple monocigótico, monoamniótico y monocoriónico
   • Cada feto en su placenta y saco amniótico
     • Embarazos gemelares bicoriales
   • Ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distintas bolsas amnióticas
     • Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos
   • Ambos fetos comparten la placenta y saco de líquido amniótico
     • Embarazos monocoriales monoamnióticos
   • Cada feto tiene su placenta y saco amniótico
     • Embarazos trillizos tricoriónicos
   • Un feto tiene su placenta y dos fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica
     • Embarazos trillizos triamnióticos
   • Un feto tiene su placenta y saco amniótico; dos de los fetos comparten placenta y saco amniótico
     • Embarazos trillizos bicoriales biamnióticos
   • Tres fetos comparten una sola placenta, pero cada uno tiene su propio saco amniótico
     • Embarazos trillizos monocoriónicos triamnióticos
   • Los tres fetos comparten una sola placenta, un feto tiene un saco amniótico separado y dos fetos comparten un saco amniótico
     • Embarazos trillizos monocoriónicos biamnióticos
   • Los tres fetos comparten una placenta y un saco amniótico
     • Embarazos trillizos monocoriónicos monoamnióticos

6. DETERMINACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL Y CORIONICIDAD

   • Ofrecer en el 1° trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud craneo-caudal (LCC) se encuentren entre 45 mm y 84 mm (11 -13,6 SDG) para: estimar la edad gestaciona, determinar el número de fetos y la corionicidad, y evaluar marcadores de cromosomopatías. Las tres acciones deben realizarse durante el mismo estudio
   • Utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional
   • Establecer tempranamente el número de fetos, la corionicidad y el número de sacos amnióticos es fundamental para establecer un plan de vigilancia en la gestación múltiple y posibles complicaciones
   • USG 1° trimestre
     • Determinar número de fetos
       • USG 11-13,6 SDG
         • Número de hijos vivos
           • Uno - Protocolo de vigilancia de embarazo único
           • Dos o más
             • ¿Comparten placentas?
               • No
                 • Dos fetos: bicorial, 3 fetos: tricorial, etc
                   • Tamizaje de cromosomopatías
                     • Continuar con esquema de vigilancia
               • Si
                 • ¿Comparten sacos amnióticos
                   • Si
                     • Referencia a centro de medicina fetal regional
                   • No
                     • Tamizaje de cromosomopatías, descartar gestación monoclonal
                       • Evaluación USG a partir de las 16 SDG y descartar discorcordancia de líquido amniótico

7. ATENCIÓN PRENATAL

   • Se debe brindar cuidados de salud por encima de la atención estándar del embarazo único
   • Atención multidisciplinaria
     • Ginecología y obstetricia
     • Perinatólogo o Medicina Materno-fetal
     • Neonatólogo o pediatra
     • Profesionales de la salud mental
     • Nutriólogo o dietista especialista en alimentación infantil
   • Realizar biometría hemática entre las semanas 20-24
     • Identificar casos que necesitan suplementación temprana con hierro y ácido fólico
       • Repetir biometría a las 28 SDG
   • Proporcionar información y apoyo emocional a la mujer con embarazo múltiple desde su primera visita, propiciar comunicación y asesoramiento
     • Salud mental prenatal y postnatal
     • Nutrición prenatal
     • Riesgo de síntomas y signos de parto pretérmino y posible necesidad de usar corticoides como inductores de madurez pulmonar fetal
     • Fecha probable y posibles vías de resolución del embarazo
     • Lactancia y crianza de los hijos

8. MOMENTO Y VÍA DE NACIMIENTO

   • Embarazos gemelares y sin complicaciones
     • Finalización electiva a las 37 SDG
     • Parto electivo a las 36 SDG - no parece estar asociado con mayor riesgo de muerte fetal
   • Para embarazos triples
     • Se recomienda practicar una finalización efectiva a partir de las 35 semanas, después de haber recibido inductores de maduración pulmonar
     • La continuación de la gestación triple más allá de 36 SDG aumenta el riesgo de muerte fetal
   • Ofrecer parto electivo a las gestaciones múltiples sin complicaciones
     • En gemelares monocoriales a partir de las 36 SDG, después de haber recibido un ciclo de corticoesteroides prenatal
     • Gemelares bicoriales a partir de las 37 SDG
   • Valorar la presentación para parto vaginal / Cesárea
     • 2 fetos cefálicos
       • Frecuencia 45%
       • Probabilidad de parto vaginal 73%
     • Un feto cefálico y otro no cefálico
       • Frecuencia 34%
       • Manejo controvertido
         • Peso entre 1,500 - 4,000 g
           • Si
             • Obstetra con experiencia - Parto vaginal
           • No
             • Cesárea
     • Un feto no cefálico - 2° feto otro
       • Frecuencia 21%
       • Riesgo de entrecruzamiento
         • Cesárea

9. PEGUEROS NÚÑEZ JIMENA LEONOR