SUD + SUA + Hormonas

SUD + SUA + Hormonas

1. Perdida de sangre proveniente de utero en ausencia de padecimiento organico y sin relacion a cuasas obstetricas, produciendo cambios en frecuencia del ciclo menstrual

2. Sangrado Normal

   • 2-7d, prom 4d. Intervalo de 25 - 35d prom 31d. Perdida de 40ml-80ml prom 60ml.

3. Diagnostico

   • historia clínica enfocada a Antecedentes Heredo Familiares(AHF) sobre coagulopatia, miomatosis uterina, ingesta de fármacos relacionados a hemorragia y descripción de patrón menstrual normal y actual conjuntamente con una exploración física ginecológica en búsqueda de causa de hemorragia.
     • Para realizar diagnóstico clínico de sangrado uterino anormal es necesario documentar el interrogatorio sobre patrón menstrual
       • Interrogar y documentar Síntomas sugestivos de anemia. Historia Sexual y reproductiva. Impacto social y calidad de vida. Síntomas sugestivos de causas sistémicas de sangrado (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, desordenes de coagulación como síndrome de ovario poliquístico, desordenes adrenales o hipotalámicos) Síntomas asociados tales como descarga vaginal, dolor pélvico crónico o sensación de opresión pélvica. Tratamientos farmacológicos (anticoagulantes, anticonceptivos hormonales) o utilización de dispositivos intrauterinos en las pacientes. Descartar embarazo.
         • La hemorragia uterina por disfunción anovulatoria o disfuncional se realiza por exclusión de alteraciones anatómicas.

4. Labs

   • BH, Prueba inmunologica del embarazo (PIE), TP,TPT,INR en caso de sangrado abundante, Niveles de Testosterona sulfato de dehidroepiandrosterona y 17 hidroxiprogesterona
     • USG, en el cua lse puede indentificar anormalidades estructurales, Histeroscopia. Biopsia endometrial para exlcuir posibilidad de cancer endometrial e hiperplasia anormal (cuando este mide mas de 12mm por usg)
       • TX
         • DIU Levonogestrel, manejo a largo plazo efectivo el cual conserva la fertilidad
           • Acido tranexamico, AINES
             • Nortisterona 15mg diarios 5to al 26dia del ciclo, o progesterona (medroxiprogesterona) para controla la perdidad hematica a corto plazo
               • Goserelina (analogo de GnRH) reduce sangrado hasta en un 89%
                 • LUI, Ablacion endometrial con balon termico, Histerectomia

5. Metrorragia: se refiere al sangrado que se presenta sin relacion al ciclo menstrual. La presencia de coágulos al evaluar el sangrado puede no considerarse anormal, pero si sugiere sangrado excesivo. Sangrado de tipo grifo abierto es patologico 100%

   • Hipomenorrea/Criptomenorrea: se le denomina así al flujo menstrual escaso, que se puede presentar como spotting o manchado solamente.
     • Metrorragia: este es el sangrado que se presenta entre menstruaciones a lo largo del ciclo. El sangrado ovulatorio ocurre a mitad de ciclo, se presenta como spotting.
       • Polimenorrea: se refiere al aumento el numero de dias de sangrado uterino más de 5 dias
         • Oligomenorrea:duracion menor de 2dias de presentacion en sangrado menstrual
           • Amenorrea se diagnostica cuando no han ocurrido menstruación en más de 6 meses.
   • Hipermenorrea: aumento de volumen de sangrado durante el tiempo de sangrado menstrual

6. SAngrado uterino Anormal

   • Grupo PALM
     • Polipos Uterinos
       • Los pólipos uterinos(Hiperplasia) son excrecencias focales endometriales que pueden encontrarse en cualquier parte de la cavidad uterina. Típicamente están formados por tejido fibroso, vasos sanguíneos y espacios glandulares. Se clasifican en presentes o ausentes.
         • DX
           • Se definen por medio de ultrasonido, histerosonografía y/o histeroscopía, con o sin estudios histopatológicos
     • Adenomiosis
       • Tradicionalmente, la adenomiosis se diagnostica a través de la evaluación histopatológica de la profundidad del tejido endometrial por debajo de la interfase endometrio-miometrial de las muestras de histerectomía.
       • DX
         • USG: 1) Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa, estriaciones y la unión endomiometrial indefinida. 2) Lagunas anecoicas y/o quistes. 3) Ecotextura miometrial anormal focal, bordes indefinidos. 4) Útero globular y/o asimétrico sin relación con leiomiomas
       • En la adenomiosis, el tejido endometrial ectópico tiende a inducir el aumento de tamaño difuso del útero, Sin embargo, la adenomiosis se detecta incidentalmente con mayor frecuencia en las mujeres que están siendo evaluadas por endometriosis, fibromas, o dolor pélvico.
     • Leiomiomas
       • La mayoría de los miomas son asintomáticos, es decir no siempre su presencia explica el sangrado uterino anormal. Es por esto que para los leiomiomas se creó un sistema de clasificación primario, secundario y terciario.
         • primario indica la presencia o ausencia de uno o más miomas sin considerar la localización, el número y el tamaño.
           • secundario requiere que se identifiquen los miomas que afecten la cavidad endometrial, es decir los submucosos y diferenciarlos de los otros.
             • Terciario o de Wamsteker fue diseñado para los leiomiomas submucosos, sin embargo, se expandió para clasificar los intramurales y los subserosos
     • Malignidad y premalignidad
       • Pese a que son cuadros poco comunes en pacientes en edad reproductiva, la hiperplasia atípica y la malignidad son causas potenciales o hallazgos relacionados con el sangrado uterino anormal.
     • TX
       • Un ejemplo consiste en el uso de etinilestradiol 30 μg/norgestrel 0,3 mg, 1 comprimido 4 veces por día, seguido de 3 veces por día durante 3 días, seguido de 2 veces por día 2 días, seguido de 1 vez por día, 3 semanas. Luego, la paciente suspende 1 semana el tratamiento y comienza otro ciclo similar, repetido por lo menos 3 meses.
         • el tratamiento irá dirigido a resolver la condición de fondo.
           • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) se sugieren como el tratamiento inicial. Las mujeres con sangrados intensos suelen asociar niveles elevados de prostaglandinas. La inhibición que ejercen los AINES sobre la ciclooxigenasa lleva a una disminución de las prostaglandinas endometriales.
             • Los agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexánico, un derivado de la lisina, produce un bloqueo reversible del plasminógeno
               • 1 g cada 6 horas durante los primeros 4 días del ciclo menstrual reduce la pérdida sanguínea en 40%.
               • El Danazol es un esteroide sintético con propiedades androgénicas. Inhibe la producción esteroidogénica ovárica y tiene efecto a nivel endometrial. Se asocia con una reducción de la pérdida sanguínea en 80%un 20% de las pacientes reporta efectos adversos leves y tolerables, 50% no reporta efectos adversos con el uso de 100-200 mg /día por 3 meses.
                 • hirsutismo, acné, cambios de humor, cambio de voz ocasionalmente y ganancia de peso de entre 2-6 libras. Los efectos adversos limitan la utilización por un largo periodo
                 • progestágenos son útiles en pacientes con ciclos irregulares y anovulatorios. En estas pacientes, la pauta de tratamiento puede ser utilizar medroxiprogesterona 5-10 mg por día durante 12-14 del mes, esto induce una privación de progestágeno predecible, ordenada y autolimitada.
                   • dispositivos intrauterinos liberadores de levonorgestrel se asocia a menor cantidad de eventos trombóticos
     • MAs comun en pacientes de mayor edad, normalmente asociado a pero pronostico o mayores complicaiones

7. Estrogeno

   • Derivan de los andrógenos
     • los estrógenos atraviesan la membrana celular para llegar al núcleo
     • La síntesis y secreción de estrógenos es estimulada por la hormona foliculoestimulante (FSH), que a su vez es controlada por la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
       • GnRH > FSH > Estrogeno
         • proliferación celular sobre los órganos, principalmente endometrio, mama y el mismo ovario
           • Influyen en el metabolismo de las grasas y el colesterol de la sangre
             • Ayuda a la distribución de la grasa corporal, formando la silueta femenina con más acumulación de la grasa en caderas y senos.
               • Contrarrestan la acción de otras hormonas como la paratiroidea (PTH), que promueven la resorción ósea, haciendo que el hueso se haga frágil y poroso. Actúa sobre el metabolismo del hueso, impidiendo la pérdida de calcio del hueso y manteniendo la consistencia del esqueleto.
                 • Tienen un papel importante en la formación del colágeno, uno de los principales componentes del tejido conectivo. Estimulan la pigmentación de la piel sobre todo en zonas como pezones, areolas y genitales.
   • Estrona: la enzima aromatasa lo obtiene a partir de la progesterona. Estradiol: la enzima aromatasa lo obtiene a partir de la testosterona. Estriol: la enzima aromatasa lo obtiene a partir de la androsterona.
   • LH
     • es una hormona gonadotrópica de naturaleza glucoproteica que, al igual que la hormona foliculoestimulante o FSH, es producida por el lóbulo anterior de la hipófisis o glándula pituitaria
       • controla la maduración de los folículos, la ovulación, la iniciación del cuerpo lúteo y la secreción de progesterona
         • necesaria para funciones reproductivas (formación del cuerpo lúteo) de mamíferos, tanto en el macho como en la hembra. La liberación de HL de la glándula hipófisis es regulada por la producción pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropinas, Estos impulsos a su vez, están sujetos a la retroalimentación del estrógeno proveniente de las gónadas
           • Estimula la entrada de colesterol en las mitocondrias y su conversión en pregnenolona, primer precursor de las hormonas sexuales. Interviene en el aumento de las concentraciones de enzimas de esteroidogénesis, en particular de andrógenos, al aumentar la expresión de sus genes.
     • FSH
       • Es sintetizada y secretada por células gonadotropas de la parte anterior de la glándula pituitaria. La FSH regula el desarrollo, el crecimiento, la maduración puberal y los procesos reproductivos del cuerpo. En la mujer produce la maduración de los ovocitos y en los hombres la producción de espermatozoides.
         • La FSH y la hormona luteinizante (LH) actúan de manera sinérgica en la reproducción. La FSH estimula la producción de ovocitos y de una hormona llamada estradiol durante la primera mitad del ciclo menstrual. En los hombres, la FSH estimula la producción de espermatozoides
   • Progesterona
     • Se genera en el cuerpo lúteo después de la ovulación, suprarrenales, en la placenta. Se almacena en el tejido adiposo
       • Colesterol → oxidación doble→ 20,22-hidroxicolesterol→ oxidacion →pregnenolona(Catalizado en Citocromo P450)→ Se oxida a cetona y isomeriza desde C-5 a C-4,por medio de tautomerización cetona/enol14​ catalizada por la 3beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa.
         • La progesterona (precursor del mineralocorticoide aldosterona) → 17-hidroxiprogesterona → del cortisol y la androstenediona (La androstenediona puede ser convertida en testosterona y estrona).
     • acción principal a través del receptor de progesterona intracelular,
       • antagonista muy potente del receptor de mineralcorticoides (i.e cortisol, aldosterona), por competitividad acapara los receptores de los mineralocorticoides con mayor afinadad

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