Leucemia

Leucemia

1. Neoplasias mangas no solidas que resultan de alteraciones que se presentan de manera temprana en las células hematopoyeticas que dan origen a los glóbulos blancos. Los que en lugar de proliferar y diferenciarse fallan en la diferenciación y se reproducen de manera incontrolada. La falta de diferenciación da lugar a leucocitos funcionales, lo que expone a quien padece leucemia a las infecciones. Otras estructuras también pueden vese afectadas como el tejido linfoide de bazo, hígado y ganglios.

   • FACTORES ETIOLOGICOS DE LAS LEUCEMIAS Virus del tipo I Epstein Barr y HRLV-1 Radiaciones de la médula ósea (radiologos) Sustancias químicas; (benceno, agentes alquilantes, cloranfenicol, clorambucil, etc) Trastorno cromosómicos y genéticos. (cromosoma Filadelfia, Sx down, sx klinefelter) Las leucemias se clasifican en agudas y crónicas, asi como también por el tipo celular afectado. Su diferenciación influirá en la agresividad y evolución Por su tipo celular pueden ser: Granulociticas, Monociticas, Linfociticas
     • LEUCEMIAS AGUDAS Se originan de la transformación maligna temprana de células precursoras de los leucocitos, lo que da lugar a leucemia mieloide aguda o bien linfoblastica aguda. La proliferación celular pasa de la medula a invadir ganglios, bazo, hígado, entre otros órganos y si el paciente no recibe tratamiento es mortal a corto plazo La leucemia linfoblastica aguda afecta en particular a gente joven, sobre todo a niños entre los 2 y 10 años de edad. La leucemia mieloide aguda no muestra un pico a edades tempranas y suele diagnosticarse alrededor de los 60 años No siempre es posible identificar la etiología La OMS subdivide las leucemias agudas por sus características clinicas, morfológicas, inmunofenotipicas, citogeneticas y moleculares.
       • Leucemia mieloide aguda y neoplasia relacionadas, Leucemia linfoblastica aguda de células B/linfomas, Leucemia linfoblastica aguda de células T/ Linfomas Las leucemias agudas inician de manera abrupta y suelen ser muy agresivas; por lo que si el paciente no recibe tratamiento muere. Suelen presentarse trombocitopenia y anemia normocrómicas, que ocasionan palidez, cansancio, dolor de cabeza, asi como petequias y equimosis en la piel y mucosas, epistaxis, encías sangrantes y hemorragias Los pacientes se quejan de dolor en los huesos, por expansion medular y aparece un rash cutáneo no pruritico Suelen ser frecuentes las complicaciones al sistema nervioso, se manifiestan con infiltración de las meninges o del cerebro, con manifestaciones como cefalea, nauseas parálisis o convulsiones.
         • LEUCEMIAS CRONICAS Se caracteriza por células malignas están bien diferenciadas, lo que favorece que sigan un curso clínico benigno Se incluye la leucemia mielocitica o granulocitica troica que presentan la quinta parte de todas las leucemias, se presenta en personas mayores de 50 a 55 años Se caracteriza por una sobreproducción de células de la serie mieloide que se acompañan de esplenomegalia, leucocitos, trombocitos y basofilia Es un trastorno de deficit control en el que se identifica el cromosoma Filadelfia, presente en 90% de las células de la medula ósea y corresponde a una traslocacion de los brazos largos de los cromosomas 9 y 22
           • La mayoría de los pacientes son diagnosticados en etapa crónica, sin embargo suelen evolucionar a una etapa blástica y acelerada Con frecuencia no se identifica un agente etiologico especifico, aunque se han identificado a las radiaciones derivadas de explosiones de bombas atómicas como causa. Las leucemias no tratadas, la cifra de leucocitos en sangre periféricas es alta. Debido a que el 50% de los casos no se presenta sintomatología, el diagnostico podrá ser casual Si presenta sintomatologia esta corresponde a anemia, fatiga, esplenomegalia, perdida de peso, saciedad, rara vez se observan manifestaciones hemorrágicas Al evolucionar a fase acelerada es posible encontrar células bastillas y un empeoramiento de la anemia, trombocitopenia, explano y hepatomegalia infiltración de ganglios, piel, huesos, etc. Con el descubrimiento del mesilato de imatinib se ha mejorado el pronostico de vida en 4 años o mas. La enfermedad puede entrar en remisión durante largos periodos
             • Leucemias crónicas como la leucemia mielocitica cronica, forma hibrida de leucemia monolitica mieloide con displasia de las series eritroide-megacariocitica, se presenta en pacientes entre 65 y 70 años. Como sintomatologia los pacientes suelen presentar anemia, trombocitopenia, esplenomegalia, fatiga, leucocitosis, con monocitosis, infiltración de los linfaticos, hígado, piel, y otros organos.Leucemia linfocitica cronica o linfocitos B de origen, es la mas frecuente de todas las leucemias. Se presenta en mayores de 60 años, dos veces mas comun en hombres, no se ha identificado el agente etimológico. Se presenta en zonas rurales, se piensa que existe relación, causa y efecto con pesticidas y herbicidas.Esta forma de leucemia muestra células en apariencia normales y maduras, con una baja linea de reproducción. El diagnostico suele darse con cuentas altas de leucocitos de la sangre periférica Manifestaciones como anemia, letargo, perdida de peso y apetito, disminución de la tolerancia de
               • De manera inicial, las infecciones mas comunes son las de tracto respiratorio Las manifestaciones mas importantes son explano y hepatomegalia, asi como linfadenopatia. La sobrevida del paciente muestra un rango amplio como 10-20 años Con frecuencia se utilizan quimioterapia, fármacos como monofosfato de fluoradabina, ciclosfamida, bendamustine, las radiaciones solo tienen un uso paliativo Para la anemia y la trombocitopenia hemolitica se emplean esteroides e inmunoglobulinas intravenosa para evitar infecciones debido a la hipogammaglobulinemia observada. Aquellos que sufren transformación a linfomas de células grandes tiene una sobrevida de 6 meses
                 • TRATAMIENTO MÉDICO El pronostico de vida y la calidad de la misma se incrementa cuando se establece un diagnostico temprano. Ante la sospecha de leucemia debe solicitarse una BH con frotis sanguíneo, que permita identificar la diferenciación leucocitaria. Se caracteriza por cuentas de leucocitos en sangre incrementadas y el frotis determinara el grado de diferenciación. El medico suele confirmar el diagnostico mediante la toma de una biopsia por aspiración de la medula. Para las leucemias agudas el tratamiento debe iniciarse a las 48 hrs del diagnostico con la meta de llevar al paciente a tasa cero de reproducción celular. Este debe ser estabilizado tanto de manera física como anímica. El hematólogo buscará incrementar las cuentas de plaquetas y estabilizarlas por arriba de 50 000/mm3
                   • Puede requerirse administrar heparina ante la posibilidad de una coagulación intravascular diseminada. Ante la fiebre por problemas infecciosos y granulocitopenia, el medico suele ordenar cultivos, prescribiendo de manera empírica antibióticos de amplio espectro, la quimioterapia se pospondrá, mientras el paciente tenga infección Ante cuentas de leucocitos superiores a 100 000/mm3 puede requerirse una leucoferesis para evitar infiltración a tejidos como el cerebro. Los niveles de ácido úrico que suelen estar elevados deben manejarse previo al tratamiento, para evitar el deposito de este en tejido El tratamiento de quimioterapia inicial suele incluir combinaciones de fármacos como la vincritina y prednisona, (-asparaginosa y daunorubicina, administradas durante 3 o 4 semanas. Para la fase de consolidación o posremision se emplean metotrexate a altas dosis, ciclosfofamida, citarabina, 6 mercaptopurina, entre otros fármacos por periodos prolongados hasta 2 ó 3 años.
                     • En esta etapa de quimioterapia el médico suele emplear factores de crecimiento mielocitico, como factor estimulante de colonias de granulocitos. Para las leucemias crónicas el empleo de mediato de imitinib es indicado. En casos de leucemias agudas y mieloide crónica que no han respondido al manejo con quimioterapia esta indicado el trasplante de medula, ya que es un hecho que su uso en etapas tempranas mejora el pronostico y el éxito del tratamiento de leucemia. Debe buscarse un donador compatible, irradiarse al paciente antes del procedimiento y seguir un esquema de tratamiento inmunosupresor de por vida. En el manejo de las complicaciones derivadas de la quimioterapia, el médico emplea la administración de plaquetas globulares, buscando cifras de hemoglobina, superiores a 10g/dl y de plaquetas mayores a 50 000/mm3.
                       • Es usual que el médico prescriba alopurinol para bajar los niveles de acido rico que se incrementa con la destrucción leucocitaria resultante del tratamiento Las infecciones micoticas o virales por virus del herpes simple, por herpes zoster o citomegalovirus son combatidas con antimicotico o antivirales
                         • MANEJO ODONTOLOGICO DEL PACIENTE CON LEUCEMIA CONSIDERACIONES Y ADECUACIONES EN LA CONSULTA DENTAL El odontólogo puede identificar clinicamente los problemas y complicaciones en pacientes dentales con leucemia -Palidez en la piel y mucosa por la anemia puede ir acompañada de debilidad, astenia, cafalea. -Equimosis y petequias en la piel, y la mucosa hemorragia gingival, inducidas por trombocitopenia. -Tendencia a infecciones orofaringeas, de vías urinarias y pulmones, que suelen acompañarse de fiebre.
                           • Linfadenopatia generalizada, asi como hepato y esplenomegalia producidas por la infiltración de las células leucemia en órganos y tejidos. -Úlceras e infecciones bucales bacterianas minoicas y virales. -Entre las complicaciones derivadas de la propia enfermedad o de su tratamiento se encuentra la gota y la insuficiencia renal -Muchas de estas manifestaciones pueden ser advertidas por el odontólogo -Asimismo, el clinico debe saber que los riesgos mas importantes en el manejo dental de un paciente con leucemia son hemorragia y tendencia a las infecciones, ante las urgencias deberá diseñar medidas compensadoras que eviten las complicaciones señaladas.
                             • PACIENTES CON LEUCEMIA AGUDA O ACELERACION DE LEUCEMIA CRONICA Esta contraindicado el tratamiento dental electivo. En caso de urgencias por presencia de lesiones o alteraciones bucales agudas el odontólogo debe vigilar lo siguiente: 1. Respuesta inmunitaria: diagnostico y presencia de complicaciones orgánicas. 2. Tratamiento recibido: en boca puede presentarse lesiones inducidas por la propia enfermedad o bien el tratamiento recibido, de ahi la necesidad de conocer los esquemas terapeuticos. 3. Biometria hematica: La cuenta de leucocitos funcionales, glóbulos rojos plaquetas es muy importante para la identificación de los riesgos y la toma de desiciones
                               • PACIENTE LEUCEMICO EN RECESO -Si a consulta se presenta un individuo con leucemia en receso es muy importante conocer el tipo de celular a la que pertenece. -Al igual que el manejo medico los esquemas medicamentosos, la fecha de la ultima administracion de quimioterapia a radiaciones, si recibe en la actualidad otros fármacos, el estado físico y anímico actual. -Debe solicitarse BH para identificar si existieran los riesgos característicos de la leucemia. -Es necesario que el paciente tenga plaquetas superiores a 50 000/mm3, arriba de 10g/dl de hemoglobina asi como cifras mayores a 2000 neutrofilos. -Si estos parámetros no se cumplieran debe esperarse unos dias a que la medula se normalicé o pedir al médico le prescriba eritropoyetina o factores de crecimiento estimulantes de colonias granulocitos o ambos
                                 • Es importante darle a conocer al médico, al tipo de procedimiento bucales que se llevará a cabo en especial eventos quirúrgicos periodontales o bucales. -Los individuos con leucemia en receso es cuando debieran alimentarse los focos de infección, lesiones cariosas y periodontales y reforzar las actividades de control de placa.
                                   • PACIENTES LEUCEMICOS EN FASE DE REMISION O CON ENFERMEDAD CRÓNICA Las leucemias que han remitido gracias, al tratamiento permiten tratar al paciente como sano Solo se debe estar al pendiente del seguimiento medico En los casos de leucemia cronica, en donde el pronostico de vida sea bueno es importante erradicar los irritantes locales y lesiones cariosas, tratar enfermedades periodontales, evitar que la boca sea fuente de infección Debe evitarse que en agudizaciones de la leucemia las infecciones bucales graves pongan en peligro la vida del paciente.
                                     • PACIENTE CON TRATAMIENTO ANTILEUCEMICO O CON TRANSPLANTE DE MEDULA Durante el tratamiento con quimioterapia no esta indicado el tratamiento electivo, en pacientes con cualquier tipo de leucemia Habría que esperar a que las cuentas sanguíneas se recuperen, sin embargo una emergencia pudiera requerir la atención odontológica Para llevar a cabo procedimientos como extracciones, drenado de absceso u otros tratamientos en los que prevea sangrado o manipulación de los tejidos en pacientes es necesario que la persona tenga valores de neutrofilos diferenciados y funcionales en sangre superiores a 1000/mm3 de sangre
                                       • Si las cifras fueran menores debe consultarse con el médico, la conveniencia de una profilaxis antibiotica Se debe emplear antibióticos de amplio espectro como ticarciclina, en combinación con gentamicina, se deberá repetir el esquema cada 6hrs. En casos de infecciones bucales, el médico puede optar por transfusiones de sangre, que elevarán las cuentas de leucocitos, eritrocitos y plaquetas con lo que disminuye el riesgo de infeccion, hemorragia o problemas de cicatrización Lograr salud bucal, dental y periodontal debe ser la meta para aquellos que han recibido un trasplante de medula La inmunosupresion a que son sometidos estos pacientes, para recibir un trasplante, los coloca en una posición de alto riesgo para sufrir infecciones especialmente virales y fungías Cabe mencionar que los individuos que han recibido trasplantes podrán recibir esteroides, fármacos que suelen producir reacciones secundarias
                                         • En individuos con leucemia, cualquiera que sea su tipo o estatus debe ser objetivo del odontólogo prevenir en ellos procesos infecciosos Uno de los aspectos mas importantes en el instaurar un programa de mantenimiento periódica (3 o 4 meses) reforzar higiene, control de placa, uso de hilo, enjuagues fluorados. Es un pronostico reservado del resultado de tratamiento endodontico es preferible realizar la extracción del diente. En pacientes con leucemia que no ha sido curada no debe llevarse a cabo procedimientos periodontales, quirúrgicos sofisticados o complejos El pronostico de vida del paciente determinará la extension del plan de tratamiento bucal Los individuos con leucemia crónicas en emisión pueden recibir una mayor variedad de procedimientos dentales en los que ya están curados no existe restricciones para el tratamiento bucal.
                                           • ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS En pacientes con leucemia bajo tratamiento se les debe solicitar BH completa con cuenta de plaquetas, para identificar el grado de anemia, la respuesta ante el tratamiento, el riesgo infeccioso y de hemorragia Un tiempo de protrombina y tromboplastina parcial pues en las leucemias pudiera presentarse una coagulación intravascular disminuida por la cantidad de factores de coagulación Cuando un individuo presente lesiones supurativas debe solicitarse un antibiograma, para seleccionar el fármaco adecuado El odontólogo puede realizar frotis en aquellas lesiones en las que se sospeche una etiología viral o micotica
                                             • MANIFESTACIONES BUCALES DE LEUCEMIA En la cavidad bucal de los individuos con leucemia aun sin diagnosticar suelen presentarse cambios importantes que llaman la atención al propio paciente quien pudiera acudir a consulta en busca de tratamiento Las manifestaciones bucales mas importantes derivan de la afectación de las cuentas bajas de glóbulos rojos Una de las razones de visita al odontólogo suele ser la hemorragia gingival que se presenta al menor estimulo o espontánea y no cede por medios hemostáticos locales comunes Pueden observarse coágulos que se desprenden con facilidad asi como petequias y lesiones purpurinas tanto en tejidos blandos bucales como en piel Otra manifestación es la palidez de los tegumentos de la mucosa bucal y conjuntivas Puede presentarse ulceras en la cavidad oral y en oro faringe, similares a las aftosas que pudieran infectarse de manera secundaria
                                               • Un signo patognomonico de estas úlceras es que no presentan un halo eritematoso En la leucemia mielogena monocitica es frecuente el agrandamiento gingival La infiltración leucemica de los pares craneales V y VII y otros nervios pudiera observarse en quienes sufren leucemia aguda, puede afectar la lengua u otro tejido de la cavidad oral Otra queja puede ser el dolor óseo, en ocasiones incluye los huesos de la cara y los maxilares y que es generado por una gran actividad de la médula ósea El periodonto es asiento de otras lesiones como pericoronitis, gingivitis o periodontitis ulceronecrotizante aguda.
                                                 • El tratamiento antineoplasico favorece el desarrollo de estomatitis infecciosas bacterianas, minoicas y virales y lesiones ulcerosas como herpes labial ó intraoral Dado el problema de inmunosupresion estas condiciones pudieran presentar un cuadro atípico Entre las infecciones minoicas la mas frecuente es candidiasis pseudomembranosa aguda Las ulceras por fármacos citotoxicos suelen presentarse 7 dias después de iniciado el tratamiento y por lo general, son muy dolorosas Pueden ser tratadas con antisépticos libres de alcohol que eliminan la flora bucal y mejoran las condiciones para la reparación, asi como la administración en enjuagues de medicamentos locales paliativos, como geles de aluminio o clorhexidina Para cohibir zonas de hemorragia puede aplicarse de forma local agua oxigenada, por su efecto coagulante de proteína
                                                   • Para los casos de leucemia o neutropenia secundaria al tratamiento quimioterapeutico, una infección es de alto riesgo por lo que frente a procesos infecciosos bacterias es importante realizar un cultivo y un antibiograma Si se sospecha de micosis, ademas del cultivo es importante realizar una biopsia Ante cuadros virales se recomienda emplear anti virales de administración oral (aciclovir, ganciclovir) Ante infecciones virales en la piel se puede prescribir indoxurina topica El tratamiento con radiaciones empleadas para el manejo de complicaciones en el sistema nervioso puede dar origen a microdoncia, hipoplasia, adamantina y detención de la formación radicular en niños y con leucemia linfocitica aguda. Se ha reportado que en menores de 5 años las radiaciones dan lugar a un desarrollo mandibular deficiente.

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