CHOQUE SÉPTICO

CHOQUE SÉPTICO

1. Causas

   • Enterite, pneumonia, piometra, traumas, síndrome de isquemia-perfusão

2. Mortalidade: 30-45%

3. Causa inicial

   • Evolui para resposta inflamatória sistêmica (SIRS)
   • Infecção e perda de volume
     • Diminui oferta de O2
       • Ativação do SRAA, cortisol e catecolaminas
         • Redistribuição de sangue para coração e cérebro, vasoconstrição periférica
           • Diminuição de sangue nas vísceras, pele e músculos
           • Mucosas cor de tijolo, TPC baixo (~1), redução da pré e pós-carga (inicialmente)
           • Hipoperfusão intestinal e quebra da barreira, inflamação e lesões panendoteliais (liberação de endotoxinas)
             • Rolamento de neutrófilos e macrófagos no vaso
               • Adesão
                 • Diapedese
                   • Quimiotaxia
               • Lesão das células endoteliais
                 • Estimula inflamação, vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular
                   • Eritema, calor, edema
               • Ativação da cascata de coagulação
                 • CID
                 • Ativação da NO sintase
                   • Liberação de radicais livres de O2
                     • Disfunção celular e orgânica reversível ou não, necrose, apoptose, depressão miocárdica, hipóxia tecidual local ou global, diminuição da oferta de O2,
         • Vasodilatação (prostaglandinas, NO, ILs)

4. Falência circulatória causada por:

   • Isquemia, formação de NO, lesão endotelial, radicais livres, acidose metabólica e hipovolemia
     • Hipovolemia ocorre por má distribuição de volume (vasodilatação), represamento do sangue na periferia, extravasamento de fluido para o interstício, aumento da permeabilidade capilar, vômitos, diarreia, edema, peritonite, perdas exogenas

5. Alterações sistêmicas

   • Coração: falência miocárdica, vasoplegia
   • Pulmões: edema não cardiogênico, lesão pulmonar aguda
   • Rins: oligúria/anúria, IRA
   • TGI: falha na barreira da mucosa intestinal (translocação bacteriana ocorre), úlceras e hemorragia digestiva
   • Sistema hematopoiético: trombocitopenia, CID
   • Fígado: insuficiência hepática

6. Diagnóstico

   • Rápido, precoce (nas primeiras 6h) - diminui mortalidade em 15%
   • SIRS
     • Taquicardia, taquipneia, hipo ou hipertermia, leucocitose ou leucopenia, foco de infecção
       • Problemas: FR > 22 mrpm, PAS < 100 mmHg
   • Sepse
     • Estado mental alterado, diminuição do pH, alteração nas enzimas hepáticas e função renal, formação de microtrombos, hipotensão
       • Hipotensão - dar vasopressores: manter pressão > 65 mmHg
   • Bioquímico
     • Hiperglicemia (início- liberação de catecolaminas) seguida de hipoglicemia
     • Hipoalbuminemia (perda de albumina para o endotélio
     • Azotemia, hiperbilirrubinemia, aumento de ALT e AST
     • Alterações da coagulação
       • Aumento do TP, TTPA e D-dímero
       • Trombocitopenia
     • Acidose
   • Exames laboratoriais
     • Hemogasometria, hemograma completo, lactato, eletrólitos (K+, Na+, Ca+, Mg2+), anion gap
       • Manter lactato > 2 mmol/L

7. Sepse 1

   • Consciência: escala de Glasgow < 17
   • Sistema circulatório: PAM < 65 mmHg, PAS < 90 mmHg no cão e < 100 mmHg nos gatos
   • Sistema urinário: DU < 0,5 mL/kg/h ou Creat > 2,0 mg/dL
   • Coagulação: trombocitopenia < 10.000/mm³, aumento de 1,5x TP/TTPA, dímero D ou fibrinogênio
   • Íleo paralítico
   • Hipercalemia > 3,2 mmol/L (cão) ou > 2,5 mmol/L (gato)

8. Fases

   • Hiperdinâmica
     • Febre, mucosa cor de tijolo (patognomônica), taquicardia, TPC < 1s
   • Hipodinâmica
     • Hipotensão, mucosas pálidas, hipotermia, extremidades frias

9. Tratamento

   • 2. Corrigir hemodinâmica
     • Corrigir pós-carga: dar vasoativos (restabelece microcirculação)
       • Noradrenalina (eleição!), dopamina, fenilefrina (taquicardia extrema!)
       • Novas possibilidades (principalmente na síndrome vasoplégica/vasoplegia): vasopressina (qunado não há boa resposta com a nora), selepressina, angiotensina
       • Inotrópicos (quando houver transporte e utilização anormais de O2, mesmo após ajustes de fluxo e volemia)
     • Corrigir pré-carga: repor volume
       • Transfusão (quando saturação venosa > 70%, lactato alto e Ht < 30%)
       • Fluidoterapia, desafio hídrico
         • Selecionar tipo de fluido, taxa de infusão e objetivos clínicos (como PAM > 65, SVcO2 ~70%, lactato < 2,5 mmol e DU)
         • 1. Fase de ressuscitação: risco de vida
         • 2. Fase de titulação da dose: tratar hipotensão
         • 3. Fase de manutenção: 2-3 mL/kg/h
         • 4. Fase de desmame
         • Usar cristaloides (RL) ,não coloides
     • Restaurar PAM ~65 mmHg
   • 1. Antibióticos de amplo espectro + cultura microbiológica
   • 3. Paliativos
     • Ventilação mecânica se PaP2/FiO2 < 300
     • Avaliação da glicemia, administrar corticoide, nutrição etneral/parenteral, analgesia/sedação, trombofilaxia, profilaxia da úlcera gástrica
     • Hipercoagulabilidade (dar heparina) e hipocoagulabilidade (dar ácido tranexamico)
     • Aquecer o animal
     • pH < 7,2: bicarbonato