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Los trastornos hemorrágicos o el deterioro de la coagulación sanguínea pueden deberse a defectos en alguno de los factores que contribuyen a la hemostasia. Es posible que la hemorragia sea resultado de trastornos relacionados con el número o la función de las plaquetas, factores de coagulación e integridad de los vasos sanguíneos.

Hemorragia relacionada con trastornos plaquetarios

La hemorragia debida a trastornos plaquetarios refleja un disminución de la cantidad de plaquetas secundaria a la producción reducida, destrucción incrementada o función deteriorada. La hemorragia espontánea de trastornos plaquetarios con mucha frecuencia se relaciona con vasos pequeños de las membranas mucosas y la piel. Los sitios frecuentes de hemorragia son las membranas mucosas de nariz, boca, tubo digestivo y cavidad uterina. La hemorragia cutánea se ve como pequeñas hemorragias (petequias) y zonas púrpuras de magulladuras (púrpura) en áreas dependientes en las que la presión capilar es mayor. Las petequias se ven casi exclusivamente en el padecimiento de insuficiencia plaquetaria y no de disfunción. La hemorragia de vasos intracraneales es un peligro raro con agotamiento plaquetario grave.

Trombocitopenia Una reducción del número de plaquetas, también conocida como trombocitopenia, es una causa importante de hemorragia generalizada. Trombocitopenia suele referirse a disminución del número de plaquetas circulantes a un nivel menor de 150 000/µl8. Entre mayor sea la disminución del recuento de plaquetas, mayor será el riesgo de hemorragia. La trombocitopenia puede ser consecuencia de descenso de la producción de plaquetas, aumento del secuestro de plaquetas en el bazo o reducción de la supervivencia de plaquetas. La disminución de la producción de plaquetas por pérdida de la función de la médula ósea tiene lugar en la anemia aplásica. El reemplazo de médula ósea por células malignas, como se observa en la leucemia, también ocasiona una menor producción de plaquetas. La radioterapia y fármacos como los que se emplean en el tratamiento del cáncer pueden deprimir la función de la médula ósea y disminuir la producción plaquetaria. Es posible que la infección con virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o citomegalovirus suprima la producción de megacariocitos, los precursores de plaquetas. booksmedicos.orgFIGURA 26-4 • Pie con púrpura aguda y petequias (de Hall J. C. (2000). Sauer's manual of skin diseases (8a ed., p. 112). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins). La producción de plaquetas puede ser normal, pero es factible que se acumulen de modo excesivo en el bazo. Aunque el bazo normalmente secuestra del 30% al 40% de las plaquetas antes de liberarlas a la circulación, la proporción puede ser de hasta el 90% cuando se agranda en la esplenomegalia1. Si es necesario, la trombocitopenia hiperesplénica puede tratarse con esplenectomía. La reducción de la supervivencia plaquetaria se debe a diversos mecanismos inmunitarios y autoinmunitarios. Anticuerpos antiplaquetarios pueden destruir plaquetas. Los anticuerpos pueden dirigirse contra los autoantígenos plaquetarios o contra antígenos en las plaquetas de transfusiones sanguíneas o embarazo. Los anticuerpos se dirigen a las glucoproteínas de la membrana plaquetaria GPIIb/IIIa y GPIb/IX. La destrucción no inmunitaria de plaquetas es consecuencia de lesión mecánica por válvulas cardíacas prostéticas o hipertensión maligna, que estrechan vasos pequeños. En CID aguda o púrpura trombocitopénica trombótica, el consumo excesivo de plaquetas da lugar a insuficiencia4. Trombocitopenia inducida por fármacos. Algunos fármacos, como quinina, quinidina y ciertos antibióticos que contienen sulfas, pueden inducir la trombocitopenia4. Estos medicamentos inducen una respuesta antígeno-anticuerpo y la formación de complejos inmunes que ocasionan destrucción de plaquetas por lisis mediada por complemento. Las personas con trombocitopenia relacionada con fármacos experimentan una caída rápida del recuento plaquetario de 2 a 3 días de volver a tomar el medicamento o 7 o más días (es decir, el tiempo necesario para preparar una respuesta inmunitaria) después de empezar uno por primera vez. El recuento plaquetario aumenta con rapidez tras descontinuar el fármaco. Trombocitopenia inducida por heparina. La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se relaciona con la heparina farmacológica anticoagulante. El 10% de las personas tratadas con heparina booksmedicos.orgmanifiesta trombocitopenia transitoria leve en 2 a 5 días de empezar el fármaco4. Sin embargo, alrededor del 1% al 5% de quienes reciben heparina sufre accidentes trombóticos que ponen en riesgo la vida 1 a 2 semanas después de iniciar el tratamiento4. La TIH se debe a una reacción inmunitaria dirigida contra un complejo de heparina y factor plaquetario 4, un componente normal de los gránulos plaquetarios que se une confirmeza a la heparina. El enlace de un anticuerpo con el factor plaquetario 4 produce complejos inmunitarios que activan las plaquetas restantes, lo que da lugar a trombosis. Además, las partículas de plaquetas protrombóticas y la inducción del factor tisular continúan promoviendo la coagulación4. El tratamiento de la TIH requiere descontinuar de inmediato el tratamiento con heparina y el consumo alternativo de anticoagulantes para evitar que la trombosis recurra. Se ha demostrado que la heparina más reciente de peso molecular bajo es efectiva para reducir la incidencia de complicaciones inducidas por heparina en comparación con la forma anterior del fármaco de alto peso molecular. Púrpura trombocitopénica inmunitaria. La púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI) es una enfermedad autoinmunitaria que causa formación de anticuerpos plaquetarios y destrucción excesiva de plaquetas. La enfermedad puede tener lugar en ausencia de cualquier factor de riesgo conocido (PTI primaria o idiopática) o como un trastorno secundario debido a una alteración subyacente y como una enfermedad aguda (duración de 6 meses o menos) o crónica. Algunas formas secundarias de PTI se relacionan con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, leucemia linfocítica crónica, linfoma, hepatitis C y medicamentos como heparina y quinidina. Un trastorno de PTI aguda ocurre en niños pequeños (5 años de edad) y, por lo general, sigue a una infección viral. Se caracteriza por inicio repentino de petequias y púrpura, y suele ser un trastorno autolimitado que no requiere tratamiento. La mayoría de niños se recupera en pocas semanas. En contraste, la PTI primaria a menudo es un trastorno crónico en adultos con un inicio insidioso que pocas veces sigue a una infección. Etiología y patogénesis. Se cree que la trombocitopenia que acompaña al PTI es resultado de múltiples mecanismos que incluyen anticuerpos antiplaquetarios contra glucoproteínas (IIb/IIIa y Ib/IX) en la membrana plaquetaria. Las plaquetas, que se hacen más susceptibles a la fagocitosis por el anticuerpo, se destruyen en el bazo. Los niveles plasmáticos de trombopoyetina, el factor principal que estimula el crecimiento y desarrollo de megacariocitos, no son altos en personas con PTI2. Las pruebas indican que el PTI es causado por disfunción de células T, en específico células reguladoras CD4 y T, que activan la respuesta inmunitaria y pasan a trombocitopenia17. Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones de PTI incluyen antecedentes de equimosis, sangrado de encías, epistaxis (es decir, hemorragia nasal), melena y hemorragia menstrual anómala en quienes tienen recuento plaquetario moderadamente reducido. Ya que el bazo es el sitio donde las plaquetas se destruyen, puede observarse agrandamiento esplénico. La afección se descubre de modo incidental o como resultado de signos de hemorragia, a menudo hacia la piel (es decir, púrpura y petequias) o la mucosa bucal. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico de la PTI suele basarse en trombocitopenia grave (recuento plaquetario <20 000/µl a 30 000/µl) y exclusión de otras causas. Existen pruebas para los anticuerpos unidos a plaquetas, pero carecen de especificidad (p. ej., reaccionan con anticuerpos plaquetarios de otras fuentes). La forma secundaria de PTI a veces imita la forma idiopática del trastorno, por lo tanto, el diagnóstico se establece sólo después de excluir otras causas conocidas de trombocitopenia. La decisión de tratar la PTI se basa en el recuento de plaquetas y el grado de hemorragia. booksmedicos.orgMuchas personas con PTI están bien sin tratamiento. Los corticoesteroides casi siempre se utilizan como tratamiento inicial. Otros tratamientos iniciales efectivos incluyen globulina inmune intravenosa. Sin embargo, este tratamiento es costoso y el efecto beneficioso dura sólo 1 a 2 semanas. Púrpura trombocitopénica trombótica. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una combinación de trombocitopenia, anemia hemolítica, insuficiencia renal, fiebre y anomalías neurológicas4. Es un trastorno raro que probablemente resulta de la introducción de sustancias de agregación plaquetaria a la circulación4. La etiología subyacente de muchos casos es la insuficiencia de una enzima (designada ADAMTS 13, por sus siglas en inglés) que degrada multímeros de peso molecular grande de FvW, lo que permite que se acumulen y causen agregación plaquetaria y adhesión al endotelio4. Etiología y patogénesis. Es posible que la insuficiencia enzimática sea heredada o adquirida como una consecuencia de anticuerpos dirigidos contra la enzima. La PTT suele afectar a personas previamente sanas, pero también se relaciona con enfermedades del colágeno autoinmunitarias, fármacos, infecciones como VIH y embarazo4. El trastorno es similar a la CID, pero no se vincula con el sistema de coagulación. Las toxinas producidas por algunas cepas de Escherichia coli (p. ej., E. coli O157: H7) causan lesión endotelial y producen una afección similar, el síndrome urémico hemolítico (SUH). El inicio de la PTT es abrupto y el resultado final puede ser fatal. Las oclusiones vasculares diseminadas se deben a trombos en arteriolas y capilares de muchos órganos, incluido corazón, cerebro y riñones. Los eritrocitos se fragmentan conforme circulan por los vasos parcialmente ocluidos, lo que ocasiona anemia e ictericia. Manifestaciones clínicas y tratamiento. Las manifestaciones clínicas comprenden púrpura, petequias, hemorragia vaginal y síntomas neurológicos que van desde cefalea hasta convulsiones y conciencia alterada. El tratamiento de urgencia para la PTT implica plasmaféresis, un procedimiento que conlleva la remoción de plasma de la sangre extraída y reemplazo con plasma recién congelado. La infusión de plasma proporciona la enzima insuficiente. Con la plasmaféresis y el tratamiento de infusión de plasma, la recuperación es completa en 80% de los casos4. Función plaquetaria deteriorada El trastorno de la función plaquetaria (denominado también trombocitopatía) puede deberse a enfermedades de adhesión heredadas (p. ej., enfermedad de von Willebrand) o defectos adquiridos ocasionados por fármacos, enfermedad o intervención quirúrgica que requiere circulación extracorpórea (es decir, derivación cardiopulmonar). La función plaquetaria insuficiente también es común en la uremia, tal vez como resultado de productos de desecho no excretados. La administración de ácido acetilsalicílico y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es la causa más frecuente de disfunción plaquetaria. El ácido acetilsalicílico produce acetilación irreversible de la actividad de la ciclooxigenasa plaquetaria y, en consecuencia, la síntesis de TXA2 necesaria para la agregación plaquetaria. En contraste con los efectos del ácido acetilsalicílico, la inhibición de ciclooxigenasa por otros AINE es reversible y dura sólo el tiempo que la acción del fármaco persiste. Se recurre al ácido acetilsalicílico (81 mg al día) para evitar la formación de trombos arteriales y reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. En el recuadro 26-2 se enumeran otros medicamentos que afectan la función plaquetaria