Fascitis necrosante

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La fascitis necrosante es una infección de tejidos blandos de evolución rápida y destructiva que afecta la fascia superficial y, de forma secundaria, el tejido celular subcutáneo, la dermis y, en ocasiones, el músculo.

Se caracteriza por una necrosis tisular extensa, trombosis de los vasos sanguíneos nutrientes y toxicidad sistémica grave.

Es poco común (aprox. 0.4 a 1 caso por 100,000 personas), pero su incidencia ha aumentado debido al incremento de comorbilidades como la diabetes.

Mortalidad: Globalmente oscila entre el 25% y el 35%, alcanzando hasta el 70% si se presenta con shock tóxico.

Más común en extremidades inferiores (especialmente en diabéticos), seguida del área perineal (Gangrena de Fournier) y tronco.

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Clasificación (Etiológica)

Tipo I (Polimicrobiana - 70-80%):

Mezcla de aerobios y anaerobios (Bacteroides, Peptostreptococcus, E. coli, Klebsiella). Común en diabéticos y tras cirugía abdominal.

Tipo II (Monomicrobiana):

Causada principalmente por Streptococcus pyogenes (Estreptococo del grupo A), solo o asociado a Staphylococcus aureus. Afecta a personas sanas tras traumas mínimos.

Tipo III (Vibrio):

Causada por Vibrio vulnificus o Aeromonas hydrophila tras exposición a agua de mar o consumo de mariscos crudos.

Tipo IV (Fúngica):

Rara, causada por Candida o zigomicetos en pacientes profundamente inmunocomprometidos o tras desastres naturales.

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Fisiopatología

Invasión:

Las bacterias entran por una solución de continuidad (herida, picadura, sitio de inyección).

Diseminación:

Los patógenos liberan enzimas (hialuronidasa, colagenasa) que degradan los planos de la fascia superficial.

La escasez de suministro sanguíneo en la fascia permite una propagación lateral veloz.

Trombosis:

Las toxinas bacterianas inducen la formación de trombos en las arterias y venas que atraviesan la fascia hacia la piel.

Isquemia y Necrosis:

La piel sobreyacente muere no por infección directa inicial, sino por infarto isquémico debido a la pérdida de su irrigación sanguínea profunda.

Esto explica por qué el daño interno es mucho mayor de lo que sugiere la piel superficial al inicio.

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FACTORES DE RIESGO

Diabetes Mellitus:

Presente en los 4 tipos de fascitis necrosante

Presente en más del 70% de los casos tipo I.

Este factor de riesgo eleva en 50% la mortalidad.

Enfermedad Vascular Periférica:

Dificulta la llegada de antibióticos y células inmunes.

Inmunosupresión:

Uso de corticoides, quimioterapia, VIH.

Cirugías recientes o traumatismos:

Incluso traumas cerrados (contusiones) pueden predisponer a la FN tipo II.

Uso de drogas parenterales:

Especialmente "skin popping".

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CUADRO CLÍNICO

La progresión se divide en estadios:

Estadio Inicial (0-24h): Eritema (71%), edema tenso, calor localizado (44%). Signo patognomónico: Dolor desproporcionado a los hallazgos físicos (la piel se ve solo roja, pero el paciente grita de dolor (79%)).

Estadio Intermedio (2-4 días): El color vira de rojo a azul-grisáceo o violáceo. Aparecen bulas o ampollas (26%) de contenido hemorrágico.

Estadio Tardío (4-5 días): Áreas de necrosis franca (escara negra) (24%), crepitación (en tipo I por gas de anaerobios) y anestesia local (debido a la destrucción de los nervios cutáneos que atraviesan la fascia).

Tríada Clínica Clásica:

Dolor intenso

Edema tenso

Fiebre.

Signos de alarma:

Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión), alteración del estado de conciencia y progresión del eritema a pesar de antibióticos.

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DIAGNÓSTICO

Score LRINEC

El LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) es una herramienta validada para diferenciar la FN de una celulitis común.

Puntaje ≥ 6: Sospecha de fascitis.

Puntaje ≥ 8: Riesgo muy alto (>75%).

Se deben realizar hemocultivos para aerobios, anaerobios y también para hongos, tinción de Gram y antibiogramas en busca de los agentes.

El Gold Standard es la Exploración Quirúrgica inmediata.

Finger Test (Prueba del dedo): Durante la cirugía, el cirujano inserta el dedo entre los planos tisulares; si la fascia se diseca fácilmente sin resistencia y se observa un líquido grisáceo fétido ("agua de lavar platos"), el diagnóstico es positivo.

TAC con contraste:

Es el estudio de imagen preferido.

Busca gas en los tejidos blandos, engrosamiento de la fascia y ausencia de realce por isquemia.

Resonancia Magnética:

Muy sensible pero suele retrasar el tratamiento quirúrgico vital.

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TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser simultáneo: Cirugía + Antibióticos + Soporte Vital.

Desbridamiento Quirúrgico (Pilar fundamental)

Debe realizarse en las primeras horas (antes de 6 horas).

Consiste en la remoción radical de todo el tejido necrótico hasta encontrar tejido sangrante sano.

Se requieren re-exploraciones programadas cada 24-48 horas.

El manejo médico se inicia con reanimación de líquidos y, dependiendo de sus condiciones hemodinámicas, se agregan vasopresores e inotrópicos.

Antibioticoterapia Sistémica (Triple Esquema)

Debe ser empírico, de amplio espectro y administrado vía IV.

Cobertura Gram + y MRSA: Vancomicina (15-20 mg/kg IV c/8-12h) o Linezolid.

Cobertura Gram - y Anaerobios: Piperacilina-Tazobactam (4.5 g IV c/6h) o un Carbapenem (Meropenem 1 g IV c/8h).

Inhibición de Toxinas: Clindamicina (600-900 mg IV c/8h). La clindamicina es vital en la tipo II porque detiene la producción de exotoxinas por el estreptococo (Efecto Eagle).

Clostridium perfringens, clindamicina y penicilina 10-14 día

Vidrio vulnificus o Aeromonas Hydrophila ⟶ doxiciclina ceftriaxona.

Infecciones micóticas ⟶ anfotericina B o fluconazol

Inmunoglobulina IV (IGIV):

Puede ser útil en casos de shock tóxico estreptocócico para neutralizar superantígenos.

Oxígeno Hiperbárico:

Considerado en la tipo I (anaerobios), aunque su evidencia es debatida y no debe retrasar la cirugía.

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Complicaciones

Falla Orgánica Múltiple (Sepsis).

Necesidad de Amputación:

Frecuente en infecciones de extremidades no controladas.

Cicatrices desfigurantes y pérdida de función muscular.

Insuficiencia Renal Aguda.

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Pronóstico

Es reservado. Los factores que empeoran el pronóstico incluyen:

Retraso en la primera cirugía (>24h).

Edad >60 años.

Nivel de lactato sérico elevado al ingreso.

Localización en tronco (difícil de desbridar totalmente).