Apuntes Bloque Temático II - Producto final

Bloque Temático II Medidas Preventiva

Núcleo temático 1 "Componentes del sistema inmune y respuesta inmune"Introducción al sistema inmune Los seres superiores defienden constantemente su integridad biológica frente a agresiones, procedentes del exterior así como del propio organismo. De no ser así, morirían como consecuencia de tumores e infecciones de bacterias, virus, hongos, etc. Para que estos fenómenos de defensa se lleven a cabo, los organismos disponen de un conjunto de elementos especiales, conocido como sistema inmune. La capacidad de defensa se adquiere antes de nacer y se madura y consolida en los primeros años de la vida fuera del seno materno. La respuesta inmune inespecífica es la primera barrera defensiva del organismo y no requiere sensibilizacion previa. Este tipo de respuesta es mediada por células con capacidad fagocítica y células asesinas naturales. La respuesta específica o adquirida se desarrolla solo frente a la sustancia que indujo su iniciación y en ella participan prioritariamente los linfocitos y los elementos solubles liberadas por los mismos, anticuerpos y linfocinas. Todas las sustancias que se comportan como extrañas a un organismo frente a las cuales éste desarrolla una respuesta inmune específica, se conocen como antígenos. Generalmente el sistema inmune responde de forma unitaria, por lo que la división en respuesta inespecífica y específica es más teórica que real. Lo que sí ocurre es que, dependiendo de las circunstancias, en unos casos predomina una u otra de estas formas de respuesta. Permanentemente el individuo esta recibiendo contagios de elementos patógenos que, de no existir el sistema inmune, invadirían toda la economía con la consiguiente muerte del individuo. También el sistema inmune está protegiendo al individuo frente a la formación y crecimiento de células neoplásicas. Sin embargo, hay multitud de casos en los que los sistemas de defensa son en sí causa de enfermedad. Esto es, por ejemplo, lo que ocurre cuando el individuo reacciona incluso frente a sustancias, en principio inocuas, como el polen de plantas, etc. Entonces se habla de reacciones de hipersensibilidad. En otros casos, por razones todavía no muy bien conocidas, el sistema inmune reacciona frente a componentes propios, que destruye, ocasionando graves trastornos, o incluso la muerte. Se trata de las enfermedades autoinmunes, que pueden afectar a cualquier componente del organismo. También a veces, las células encargadas de la defensa inmune, proliferan descontroladamente produciendose entonces los sindromes linfoproliferativos entre los que los mas frecuentes son las leucemias. 1.1. RESPUESTA INMUNE INESPECIFICA La respuesta inespecífica representa la primera barrera defensiva del organismo y es de especial significación frente a la protección del mismo ante infecciones y cáncer. Las células que mediatizan esta respuesta, son los PMN neutrófilos y macrófagos, celulas que se caracterizan por activarse de forma inmediata siempre que cualquier sustancia extraña penetra en el organismo, como, por ejemplo, después de una herida, en cuyo caso estas células se movilizan hacia dicho foco, reconocen y toman contacto con la sustancia extraña, que destruyen mediante el proceso de fagocitosis y posterior lisis intracelular. En el enfermo crítico, la ausencia o disminucion funcional de este tipo de respuesta tiene especial significación y trascendencia como se verá en detalle después. También en este tipo de respuesta participan las células asesinas naturales, conocidas como natural killer o NK. Los mecanismos de defensa inespecíficos aportan un buen sistema de protección. Sin embargo, en muchas ocasiones no es suficiente para defender eficazmente al organismo. Por fortuna éste dispone de otros mecanismos de defensa, como es la respuesta inmune específica. 1.2. RESPUESTA INMUNE ESPECIFICA La respuesta inmune específica se caracteriza porque es efectiva ante aquellos antígenos frente a los cuales se ha iniciado y desarrollado. Este tipo de respuesta es mediada por los linfocitos. Los linfocitos son de dos tipos: linfocitos B y linfocitos T. Los linfocitos T, a su vez, pueden ser linfocitos T colaboradores (Th), linfocitos T citotóxicos (Tc) y por algunos autores tambien se proponen los linfocitos T supresores/reguladores (Ts). La respuesta inmune especifica, se considera que puede ser de dos tipos: humoral y celular. Aunque la separación de ambos tipos de respuesta es mas de tipo didáctico que real, en general se considera que cuando el elemento efector final son las inmunoglobulinas formadas por los linfocitos B se trata de una respuesta tipo humoral, mientras que cuando participan los linfocitos T tanto colaboradores (Th) como citotóxicos (Tc), se trata de una respuesta tipo celular. Para que se inicie una u otra respuesta inmune se requiere el reconocimiento del antígeno y activación de los linfocitos. Los linfocitos B reconocen el antígenos mediante inmunoglobulinas de membrana (Igs) mientras que los linfocitos T lo reconocen mediante una estructura especializada a tal fin conocida como receptor de linfocitos T (TcR). Para que los linfocitos se activen, se requiere además del reconocimiento del antígeno por los receptores T, la participación de otras moléculas como son las moléculas accesorias y las interleucinas. Si participa solo el RcT se produce una anergia (no respuesta). 1.2.1. Respuesta inmune humoral La ausencia de este tipo de respuesta deja al individuo tan indefenso frente a toda clase de gérmenes patógenos y otras agresiones, que es incompatible con la vida si no se instaura a tiempo un tratamiento adecuado. La respuesta inmune humoral es mediatizada por los linfocitos B, que como se ha dicho anteriormente reconocen al antigeno a través de las inmunoglobulinas de membrana. Sin embargo este estimulo no es suficiente para que se inicien los procesos de proliferación de estas células. Para ello es necesario que los linfocitos B además del estimulo antigénico reciban el estimulo de ciertas interleucinas. El elemento efector final de la respuesta humoral son las inmunoglobulinas. El termino inmunoglobulina fue propuesto por Heberman para designar a todas las sustancias con capacidad de anticuerpo, esto es con capacidad de anteponerse al antigeno. Las inmunoglobulinas son de cinco clases: inmunoglobulina M (IgM), inmunoglobulina A (IgA), inmunoglobulina G (IgG), inmunoglobulina D (IgD) e inmunoglobulina E (IgE). Las inmunoglobulinas tienen la propiedad de unirse específicamente al antígeno que indujo su formación. Tras la unión antígeno-anticuerpo (Ag-Ac), las sustancias extrañas (o antígenos) son destruídas por las inmunoglobulinas a través de mecanismos, que pueden ser diferentes según el tipo de inmunoglobulina que participa. Esto se debe a que aunque las distintas clases de inmunoglobulinas tienen una estrucutura igual en ciertas partes de la molecula, en otras partes presentan una estrucura distinta. Podemos decir que las inmunoglobulinas, al detectar al antígeno y unirse a el, actúan como transductores de la información de la presencia de los mismos, que serán posteriormente destruidos por el mecanismo más idoneo, en el que colaborarán además del propio anticuerpo el sistema del complemento, macrófagos, los polimorfonucleares o células K. El término complemento engloba, una gran variedad de proteinas, que interactúan en un determinado orden, se representan por C' y se encuentran en el suero. Cuando se produce la activación del C' se pone en marcha una serie de reacciones, en forma de "cascada", de tal forma que se van generando productos activos que además de influir en que la reacción prosiga tienen diferentes acciones biológicas importantes en la defensa del organismo. 1.2.2. Respuesta inmune celular La respuesta inmune de tipo celular cubre una importante función como mecanismo inmunológico de defensa, actuando principalmente frente a bacterias y virus, así como evitando la aparición y desarrollo de células tumorales. Sin embargo, este tipo de respuesta representa una seria limitación en la práctica de trasplantes por ser el principal mecanismo implicado en el rechazo de los mismos. La respuesta inmune de tipo celular es compleja en sus efectos y acciones finales, así como en su iniciación y desarrollo. En ella participan esencialmente los linfocitos T colaboradores y citotóxicos. Tal como se ha dicho anteriormente, los linfocitos reconocen el antigeno mediante el receptor T (TcR) y lo hacen solo cuando el antigeno es degradado y procesado en el interior de las células presentadoras de antígeno (APC) y su determinantes antigéncios son expuestos en la superficie de estas células en el seno de una molécula del complejo principal de histocompatibilidad. Las moléculas del Complejo Mayor de Histocompatibilidad (MHC) son una serie de glicoproteínas presentes en las membranas de todas las células nucleadas, entre las que se encuentran las células inmunocompetentes. estas moléculas son esencialmente de dos tipos o clases, clase I y clase II y tienen entre otras funciones las de presentar el antígeno a los linfocitos así como participar en el proceso de maduración de los linfocitos en el timo. Las células presentadoras de antígeno tienen como misión captar, procesar y presentar el antígeno a los linfocitos T. El reconocimiento del antígeno por las células T exige que previamente sea procesado proteolíticamente en el interior de las células presentadoras de antígeno. Aunque existen excepciones, la separación de las funciones de los linfocitos T colaboradores CD4+ y CD8+ viene dada por el origen de los antígenos que reconocen y, en último término, por donde han sido procesados por vía exógena en el sistema endosomal de las células presentadoras de antígeno y expresados en superficie por el producto de los genes MHC de clase II. Los linfocitos citolíticos CD8+ reconocen a los antígenos que han sido procesados endógenamente en el citosol de la célula infectada y presentados en superficie por moléculas MHC de clase I, mientras que los linfocitos CD4+ interaccionan con el antígeno en el conctexto de moléculas de case II. Este fenómeno se conoce como restricción por el MHC, es decir, que el TcR que reconoce especificamente el antigeno ha de encontrarlo presentado en el contecto de moleculas MHC propias. En el proceso de reconocimiento e interaccion de una celula con otra intervienen, además, toda una serie de moléculas llamadas moléculas accesorias que se encuentran bien en la superficie de los linfocitos T o en las células presentadoras de antígeno. Estas moléculas interaccionan entre sí o con otros ligandos reforzando la unión entre el receptor de las células T y el complejo MHC-péptido e incrementando así la adherencia intercelular y su afinidad. Cuando tiene lugar el reconocimiento antigénico entre el TcR y la molécula MHC que porta el antígeno, se desencadena una cascada de reacciones bioquímicas en el citoplasma de la célula T, dando así lugar al proceso de activación, proliferación y diferenciación celular. Estos mecanismos implican la participación de una serie de sustancias intracitoplasmáticas, conocidas como segundos mensajeros y que son ciertas sustancias de caracter lipídico y proteínas que adquieren sus caracter funcional al fosforilizarse esencialmente en los aminoacidos serina y treonina. Como consecuencia de estos eventos se predecirá finalmente la activación de la transcripción de los genes implicados en la síntesis de la proteína y factor implicado en una determinada función, tal como la síntensis de interleucina 2 u otros factores. La consecuencia final de este tipo de respuesta es la formación de cedulas Th activas productoras de inteleucinas y celulas citotóxicas (CTL) que posen capacidad de lisar a las cedulas que portan el antigeno que indujo su activación. Este tipo de respuesta requiere varios días para su desarrollo. Ante, por ejemplo, un contagio viral, la acción del interferón y de las celulas NK antecede al de las células CTL. 1.3. CARACTERÍSTICAS RESPUESTA INMUNE ESPECÍFICA La respuesta inmune especifica se caracteriza por ser de caracter clonal, especifica, desarrollar memoria y ser regulable. Especificidad. Se sabe que cada antígeno estimula solo a aquel linfocito o grupo de linfocitos que han desarrollado y en consecuencia poseen en su membrana los receptores capaces de reconocer y unirse específicamente a él. Estos receptores, tal como se ha indicado anteriormente, son las inmunoglobulinas de superficie cuando se trata de linfocitos B o el TcR cuando se trata de linfocitos T. Clonalidad. Cuando un linfocito o grupo de linfocitos es activado, este prolifera y se diferencia en múltiples cedulas derivadas, todas ellas con idénticos receptores de superficie. se dice entonces que todas estas cedulas constituyen lo que se denomina clon celular. Tanto la especificidad como la clonalidad de la respuesta inmune fue originariamente definidos en los años cincuenta por varios inmunólogos entre los que se encontraba Burnet y se conoció después por la teoría de selección clonal de Burnet. Esta teoria decía que cada antígeno estimulará a aquel linfocito o grupo de linfocitos que poseen en su membrana receptores capaces de reconocer y unirse específicamente a él y que como consecuencia se producía su proliferación y diferenciación en células con las mismas características de reconocimiento que los linfocitos originales. Memoria Inmunológica. Otra característica importante de este tipo de repuesta es que el organismo mantiene memoria de un estímulo a otro cuando son de la misma índole. Eso se debe a la permanencia de linfocitos sensibilizados de larga vida después de un estímulo antigénico. Regulación. Este tipo de respuesta dispone de mecanismos internos de control, de tal forma que la intensidad de la misma se regula por acción de diversos tipos de moléculas entre las que destacan las inmunoglobulinas y sobre todo las citocinas. 1.4. CITOCINAS Las citocinas son una serie de sustancias producidas por células en respuesta a una gran variedad de estímulos y que son capaces de regular el funcionamiento de otras células. La naturaleza de las células sobre las que ejercen su efecto viene determinado por la presencia de receptores específicos. Estas sustancias pueden ser de diversos tipos entre los que se encuentran los denominados Factores de crecimiento, polipéptidos que estimulan la proliferacion de diferentes tipos celulares; las Linfocinas, producidas por linfocitos y de gran importancia en la regulación del sistema inmune. Aunque todas las celulas del sitema inmune producen algun tipo de inteleucinas, es el linfocito Th la celula con mayor grado de participacion en la regulacion del sitema inmune a traves de las interleucinas que produce. La familia globalmente denominada Interferones, fueron originalmente identificadas como agentes capaces de proteger a las células frente infecciones virales. Hoy se sabe que los interferones tienen otras muchas funciones, tales como actuar en los procesos de diferenciación y proliferación celular así como en la modulación del sistema inmunológico. Los interferones pueden ser de tipo a, ß y t. 1.5. ANTIGENOS DE DIFERENCIACION LEUCOCITARIA En los últimos años y gracias a la disponibilidad de los anticuerpos monoclonales (AcMo) se han podido identificar múltiples moléculas presentes en la membrana plasmática de los linfocitos. Muchas de las moléculas identificadas con estos AcMo han sido caracterizadas y se les denominan genéricamente como antígenos de diferenciación (CD). El interes de los antigenos de diferenciacion radica en que su identificacion permite profundizar en los mecanismos precisos por los que las celulas del sistema inmune se relacionan entre si y con el entorno, llevando a termino final la respuesta inmune. Asi mismo su concocimiento detallado abre el horizonte de la intervencion terapeutica sobre mecanismos muy concretos del sistema inmune que en un futuro, no lejano, permitira modular al alza o la baja, la actividad del propio sistema.

Núcleo temático 2 "Enfermedades transmisibles y no transmisibles"Enfermedades transmisiblesLas enfermedades transmisibles matan, mutilan y sorprenden. Matan a más de 14 millones de personas cada año, sobre todo en los países en desarrollo en los que aproximadamente 46% de las defunciones se deben a enfermedades transmisibles, y donde 90% de estas defunciones pueden atribuirse a infecciones diarreicas y respiratorias de la infancia, sida, tuberculoisis, paludismo y sarampión. Otras, ique rara vez matan, mutilan a millones de personas: grandes poblaciones en todo el mundo en desarrollo corren el riesgo de padecer poliomielitis, lepra, filariasis linfática y oncocercosis. Y también sorprenden, ya sea en forma de enfermedades nuevas o de enfermedades conocidas que se comportan de nuevas maneras. El síndrome respiratorio agudo grave (conocido como SARS, por las siglas de su nombre en inglés) y la infección por el virus de Ébola, entre otras enfermedades transmisibles, demostraron una vez más que todos los países son vulnerables y que las consecuencias económicas, así como el miedo de la población a lo desconocido, repercuten en todo el mundo. Tal situación se podría repetir en caso de que surgiera otra enfermedad nueva, se presentara la próxima pandemia de influenza o se diseminara en forma intencional un agente patógeno con el propósito deliberado de causar daño. De la lectura de esta obra se deduce que la importancia de estas enfermedades para la salud pública -- en términos de sufrimiento humano, muerte e incapacidad--se amplifica por el considerable costo que les imponen al crecimiento económico y al desarrollo. Muchas veces su control es problemático, ya sea por la falta de vacunas y fármacos eficaces o porque los medicamentos con los que se cuenta van perdiendo su eficacia al extenderse la resistencia a los antimicrobianos. Al igual que las ediciones anteriores para cada enfermedad se incluyen la descripción, los agentes infecciosos que la causan, la distribución, los reservorios, los modos de transmisión, los períodos de incubación y de transmisibilidad, la susceptibilidad y los métodos de control (que traen información en caso de amenaza o consumación del uso deliberado de agentes biológicos con fines dañinos). La publicación se complementa con un glosario de términos de suma utilidad y un exhaustivo índice de materias. En la historia del sanitarismo mundial, luego de los avances tecnológicos para la identificación de gérmenes, se descubrió un número elevado de enfermedades, que presentan algunas características comunes: se originan por la entrada de un microorganismo al huésped (agente etiológico), se transmiten entre los seres vivos en forma directa (por contacto), o por vía indirecta (por vehículos químicos, físicos o biológicos), o la acción de vectores (intermediarios biológicos entre el agente y el huésped). A este grupo de patologías, se las denominan ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. Debido a los importantes logros en la investigación del tema, se pudo desarrollar productos farmacéuticos con acción inmunológica (vacunas y sueros), que se usan eficazmente para la prevención, y otros, con acción curativa de los procesos infecciosos: los antimicrobianos o antibióticos. Este logro, marcó un hito en la historia de las enfermedades infectocontagiosas, a partir del cual comenzaron a disminuir las tasas de morbimortalidad de muchas de ellas. Lamentablemente, no todos los países cuentan con estos recursos de prevención y tratamiento, por lo que en aquellos subdesarrollados, carentes de recursos y con ayuda internacional insuficiente, las enfermedades transmisibles siguen siendo un grave problema de Salud Pública. No obstante, han aparecido nuevas enfermedades transmisibles, donde aún los investigadores no llegaron a completar su análisis, por lo que se carece de vacuna y tratamiento curativo. (Ej.Sida, Ebola). Este tipo de noxas infectocontagiosas, que carecen de tratamiento inmunológico y medicamentoso, solo se pueden prevenir, si se cumplen las medidas de control para evitar el contagio, lo cual se logra si existe una información adecuada a la población. A continuación se dará información acerca de las enfermedades que pueden ser evitadas, ya que existen vacunas que protegen contra las bacterias y virus que las producen. LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES PREVENIBLES POR VACUNAS: La prevalencia de las enfermedades infectocontagiosas puede disminuir si se cumplen pautas de bioseguridad, con acciones sanitarias hacia: el medio ambiente (saneamiento), los vectores (eliminación de roedores, triatomas, mosquitos), los mecanismos de transmisión de los agentes, y el cambio de hábitos de la población susceptible (higiene corporal, uso de protectores epidérmicos, cuidado en la ingestión de agua y alimentos, etc.). A partir del descubrimiento de Edward Jenner en 1796 (médico británico descubridor nada menos que de la vacuna antivariólica), la ciencia médica avanzó en el área de la prevención, con el desarrollo de vacunas para enfermedades específicas. Se necesitó un siglo para poder comprender los mecanismos de la inmunidad y la importancia trascendente de la vacunación, con los descubrimientos del bacteriólogo francés Luis Pasteur quien no solo demostró el origen de las enfermedades infecciosas, sino que probó que podía protegerse de ellas por la inyección de gérmenes atenuados de la misma, reproduciendo una enfermedad benigna inaparente, que deja inmunidad activa sólida y durable. En 1885, Pasteur aplica por primera vez en humanos el tratamiento antirrábico.Para saber más consulta este link: http://www1.paho.org/hq/dmdocuments/2010/9275315817.pdf Enfermedades no transmisibles Datos y cifras Las enfermedades no transmisibles (ENT) matan a 38 millones de personas cada año. Casi el 75% de las defunciones por ENT -28 millones- se producen en los países de ingresos bajos y medios. 16 millones de las muertes atribuidas a las enfermedades no transmisibles se producen en personas menores de 70 años de edad; el 82% de estas muertes «prematuras» ocurren en países de ingresos bajos y medianos. Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las defunciones por ENT, 17,5 millones cada año, seguidas del cáncer (8,2 millones), las enfermedades respiratorias (4 millones), y la diabetes (1,5 millones1). Estos cuatro grupos de enfermedades son responsables de alrededor del 82% de las muertes por ENT. El consumo de tabaco, la inactividad física, el uso nocivo del alcohol y las dietas malsanas aumentan el riesgo de morir a causa de una de las ENT. Panorama general Las enfermedades no transmisibles (ENT), también conocidas como enfermedades crónicas, no se transmiten de persona a persona. Son de larga duración y por lo general evolucionan lentamente. Los cuatro tipos principales de enfermedades no transmisibles son las enfermedades cardiovasculares (como ataques cardiacos y accidentes cerebrovasculares), el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas (como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma) y la diabetes. Las ENT afectan ya desproporcionadamente a los países de ingresos bajos y medios, donde se registran casi el 75% de las muertes por ENT, 28 millones. ¿Quiénes son vulnerables a estas enfermedades? Las ENT afectan a todos los grupos de edad y a todas las regiones. Estas enfermedades se suelen asociar a los grupos de edad más avanzada, pero la evidencia muestra que más de 16 millones de las muertes atribuidas a las enfermedades no transmisibles se producen en personas menores de 70 años de edad; el 82% de estas muertes «prematuras» ocurren en países de ingresos bajos y medianos. Niños, adultos y ancianos son todos ellos vulnerables a los factores de riesgo que favorecen las enfermedades no transmisibles, como las dietas malsanas, la inactividad física, la exposición al humo de tabaco o el uso nocivo del alcohol. Estas enfermedades se ven favorecidas por factores tales como el envejecimiento, una urbanización rápida y no planificada, y la mundialización de unos modos de vida poco saludables. Por ejemplo, esto último, en forma de dietas malsanas, puede manifestarse en forma de tensión arterial elevada, aumento de la glucosa sanguínea, hiperlipidemia, y obesidad. Son los llamados "factores de riesgo intermedios" que pueden dar lugar a una dolencia cardiovascular, una de las ENT. Factores de riesgo Factores de riesgo comportamentales modificables El consumo de tabaco, la inactividad física, las dietas malsanas y el uso nocivo del alcohol aumentan el riesgo de de las ENT. El tabaco se cobra casi 6 millones de vidas cada año (por la exposición al humo ajeno), y se prevé que esa cifra habrá aumentado hasta 8 millones en 2030. Aproximadamente 3,2 millones de defunciones anuales pueden atribuirse a una actividad física insuficiente.(1) Más de la mitad de los 3,3 millones1 de muertes anuales por uso nocivo del alcohol se deben a ENT. 1,7 millones de muertes en 2010 debidas a causas cardiovasculares se han atribuido a la ingesta excesiva de sal/sodio.(2) Factores de riesgo metabólicos/fisiológicos Esos comportamientos propician cuatro cambios metabólicos/fisiológicos clave que aumentan el riesgo de ENT: hipertensión arterial, sobrepeso/obesidad, hiperglucemia (niveles elevados de glucosa en sangre) e hiperlipidemia (niveles altos de lípidos en la sangre). En términos de muertes atribuibles, el principal factor de riesgo metabólico de ENT a nivel mundial es el aumento de la presión arterial (a lo que se atribuyen el 18% de las defunciones a nivel mundial (1), seguido por el sobrepeso y la obesidad y el aumento de la glucosa sanguínea. En los países de ingresos bajos y medios se está observando un rápido incremento del número de niños con sobrepeso. ¿Qué impacto socioeconómico tienen las ENT? Las ENT amenazan los progresos hacia los Objetivos de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas. La pobreza está estrechamente relacionada con las ENT. Se prevé que el rápido aumento de estas enfermedades será un obstáculo para las iniciativas de reducción de la pobreza en los países de ingresos bajos, en particular porque dispararán los gastos familiares por atención sanitaria. Las personas vulnerables y socialmente desfavorecidas enferman más y mueren antes que las personas de mayor posición social, sobre todo porque corren un mayor riesgo de exposición a productos nocivos, como el tabaco o alimentos poco saludables, y tienen un acceso limitado a los servicios de salud. En los entornos con pocos recursos, los costos de la atención sanitaria para las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y las enfermedades pulmonares crónicas pueden agotar rápidamente los recursos de las familias y abocarlas a la pobreza. Los costos desorbitados de las ENT, en particular el a menudo prolongado y oneroso tratamiento y la desaparición del sostén de familia, están empujando a unos millones de personas a la pobreza cada año, sofocando el desarrollo. En muchos países, el uso nocivo del alcohol y el consumo de alimentos malsanos se dan tanto en los grupos de ingresos altos como en los de ingresos bajos. Sin embargo, los primeros pueden acceder a servicios y productos que los protegen de los riesgos más importantes, mientras que los grupos de ingresos bajos no suelen poder permitirse esos productos y servicios. Prevención y control de las ENT A fin de reducir el impacto de las ENT en los individuos y la sociedad, hay que aplicar un enfoque integral que fuerce a todos los sectores, incluidos entre otros los relacionados con la salud, las finanzas, los asuntos exteriores, la educación, la agricultura y la planificación, a colaborar para reducir los riesgos asociados a las ENT, así como a promover las intervenciones que permitan prevenirlas y controlarlas. Una táctica importante para reducir las ENT consiste en reducir los factores de riesgo asociados a esas enfermedades. Hay soluciones de bajo costo para reducir los factores de riesgo modificables más comunes (principalmente el consumo de tabaco, las dietas malsanas y la inactividad física, y el uso nocivo del alcohol) y para cartografiar la epidemia de ENT y sus factores de riesgo. Otra opción para combatir las ENT son algunas intervenciones esenciales de alto impacto que pueden aplicarse mediante un enfoque de atención primaria que refuerce la detección precoz y el tratamiento oportuno. La evidencia muestra que este tipo de intervenciones son una excelente inversión económica, dado que, si se instauran tempranamente, pueden reducir la necesidad de tratamientos más caros. Estas medidas pueden aplicarse además en contextos con distintos niveles de recursos. Para conseguir el máximo efecto hay que formular políticas públicas saludables que promuevan la prevención y el control de las ENT, y reorientar los sistemas de salud para que cubran las necesidades de las personas que 2sufren esas enfermedades. Los países de ingresos bajos suelen tener una baja capacidad de prevención y control de las enfermedades no transmisibles. En los países de ingresos altos la probabilidad de tener los servicios de ENT cubiertos por un seguro de salud es casi cuatro veces mayor que en los países de ingresos bajos. Los países con una cobertura insuficiente de seguros de enfermedad difícilmente pueden ofrecer acceso universal a intervenciones esenciales contra las ENT. Respuesta de la OMS Bajo la dirección de la OMS más de 190 países refrendaron en 2011 mecanismos mundiales para reducir la carga evitable de ENT; cabe citar en particular un Plan de acción mundial para la prevención y el control de las ENT 2013-2020, que tiene por objeto reducir el número de muertes prematuras por ENT en un 25% a más tardar en 2025 mediante nueve metas mundiales de aplicación voluntaria. Las nueve metas tratan la cuestión en parte al abordar factores como el consumo de tabaco, el uso nocivo del alcohol, las dietas malsanas y la inactividad física, que incrementan el riesgo de contraer esas enfermedades. Para cumplir las nueve metas mundiales de aplicación voluntaria, el plan presenta un conjunto de intervenciones costoeficaces o «buenas inversiones» de gran efectividad, como la prohibición de todas las formas de publicidad de tabaco y del alcohol, la sustitución de grasas trans por grasas poliinsaturadas, la promoción y protección de la lactancia materna y la prevención del cáncer del cuello del útero a través del tamizaje. En 2015, los países empezarán a establecer metas nacionales y a cuantificar los progresos logrados con respecto a los valores de referencia de 2010 recogidos en el Informe sobre la situación mundial de las enfermedades no transmisibles 2014. La Asamblea General de las Naciones Unidas celebrará en 2018 una tercera reunión de alto nivel sobre las ENT para hacer balance de los progresos de los países en el logro de las metas de aplicación voluntaria a más tardar en 2025. 1 Global status report on alcohol and health 2014 - en inglés Referencias (1) Lim SS, Vos T, Flaxman AD, Danaei G, Shibuya K, Adair-Rohani H et al. A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet, 2012; 380(9859):2224-2260. (2) Mozaffarian D, Fahimi S, Singh GM, Micha R, Khatibzadeh S, Engell RE, Lim S et al.; Global Burden of Diseases Nutrition and Chronic Diseases Expert Group. Global sodium consumption and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2014;371(7):624−34. doi:10.1056/NEJMoa1304127.

Núcleo temático 3 "Higiene personal y colectiva" Podemos entender a la higiene como el proceso que hace que una persona cuide su salud, su aspecto, su limpieza para evitar contraer enfermedades o virus, para limpiar la suciedad, para conducirse de manera sana en la sociedad en la que vive. La higiene es un complejo sistema de acciones más o menos simples que cada individuo debe llevar a cabo por su cuenta, es decir que la higiene no es una responsabilidad del Estado o de los profesionales (como sí lo puede ser mantener una epidemia controlada) si no que es pura y exclusiva responsabilidad de la persona. Los hábitos de higiene se ganan desde chicos y es ahí donde es sumamente importante el rol que los padres o las autoridades tienen en enseñar a los niños las formas de actuar ante determinadas situaciones, por ejemplo, lavarse las manos antes de comer, luego de salir del baño, cepillarse los dientes luego de cada comida, etc. Se ha comprobado a lo largo del tiempo que las pequeñas acciones que caracterizan a la higiene diaria y personal de cada individuo son, en suma, importantísimas para asegurar a la persona un buen estado de salud, evitando estar en contacto con virus o bacterias, limitando la exposición a enfermedades y manteniendo en términos generales un buen estado de pulcritud del cuerpo. La higiene personal se refiere al cuidado y aseo consciente de nuestro cuerpo y es necesaria porque ayuda a prevenir el desarrollo de infecciones, enfermedades y malos olores. Mantener altos estándares de limpieza implica atención a nivel personal, pero también tomar decisiones saludables respecto a nuestra interacción con los demás. Nuestra Imagen personal La manera en la que nos vemos a nosotros mismos y cómo nos perciben los, impacta en nuestra autoestima y motivación. Quienes tienen un auto concepto distorsionado o atraviesan por una etapa de depresión comúnmente descuidan su aseo, lo que repercute de manera negativa en su imagen y esto a su vez en su auto confianza, volviéndose un círculo vicioso. Mantener un aspecto limpio y agradable nos hará sentirnos bien con nosotros mismos y proyectarlo hacia los demás. La importancia para la salud Desde una perspectiva muy simple, nuestra salud depende del aseo adecuado de nuestro cuerpo. El Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia o UNICEF, afirma que más del 50% de las enfermedades y muertes en niños pequeños son ocasionadas por los gérmenes provenientes de materia fecal, que se transmiten al comer alimentos con las manos sucias o ingerir agua contaminada. Mantener hábitos de limpieza diaria como bañarse o lavarse las manos con agua y jabón después de ir al baño, o antes de cocinar y comer, puede ayudar a evitar enfermedades como la diarrea o el cólera. Esta práctica ha demostrado reducir el índice de otros padecimientos como la neumonía, la influenza o infecciones de la piel y los ojos, entre otras. El agua juega un papel fundamental pues es bien sabido que sin ella no hay higiene. Lamentablemente, la contaminación y las prácticas antihigiénicas para su uso causan año con año millones de muertes, sobre todo en comunidades en vías de desarrollo. ¿Qué medidas necesitamos tomar? Es importante pensar en cada parte de nuestro cuerpo de manera separada, cuando se trata de higiene. Las acciones básicas que todos debemos llevar a cabo son: 1. Cepillarse los dientes por lo menos dos veces al día. 2. Tomar un baño diario, especialmente si vivimos en una ciudad donde la contaminación y la humedad hacen que el cuerpo sea un imán para las bacterias. 3. Cambiar nuestra ropa interior todos los días y lavarla bien. 4. Lavar las manos tanto como sea posible. 5. El cuidado de nuestro entorno: Los gérmenes pueden propagarse en nuestro hogar, sobre todo en lugares donde hay temperaturas muy altas y considerables índices de humedad. Prácticamente cualquier objeto puede estar expuesto al desarrollo de bacterias nocivas para la salud, por ello es necesario cuidar la limpieza de toda la casa, poniendo atención especial en dos lugares que detallamos La cocina: Al ser el espacio donde preparamos nuestros alimentos, debemos garantizar las condiciones de saneamiento necesarias para evitar contagiarnos de alguna enfermedad. Hay ciertos elementos potencialmente riesgosos en esta zona, como el fregadero, donde se llega a acumular mucha humedad, los utensilios de limpieza como trapos y esponjas, la superficie donde se prepara la comida y los sitios donde almacenamos los alimentos, tales como el refrigerador y la alacena. El baño: Es el espacio donde cuidamos nuestra higiene personal y atenemos nuestras necesidades fisiológicas básicas. Aquí el calor y la humedad favorecen el desarrollo de bacterias, por lo tanto, desinfectar constantemente y mantener una buena ventilación que permita que la humedad se evapore y el aire se renueve es imprescindible. Todos merecemos gozar de condiciones de vida adecuadas y una salud óptima. Procurar una buena higiene a nivel personal y social es una parte del derecho fundamental a la dignidad humana, que todas las personas tienen. La higiene se puede llevar a cabo en pequeñas acciones como lavarse las manos varias veces por día y en momentos específicos, bañarse de manera seguida, utilizar ropa cómoda y fresca, cepillarse los dientes luego de cada comida y, también, mantener los ambientes frescos, ventilados y limpios. Todos estos pequeños actos y muchos otros contribuyen a elevar la calidad de vida de las personas e influyen directamente en el mantenimiento de un buen estado de salud que limita mucho más la presencia de posibles enfermedades o problemas de salud.

Núcleo temático 4 "Primeros auxilios" Los primeros auxilios, son medidas terapéuticas urgentes que se aplican a las víctimas de accidentes o enfermedades repentinas hasta disponer de tratamiento especializado. El propósito de los primeros auxilios es aliviar el dolor y la ansiedad del herido o enfermo y evitar el agravamiento de su estado. En casos extremos son necesarios para evitar la muerte hasta que se consigue asistencia médica. Los primeros auxilios varían según las necesidades de la víctima y según los conocimientos del socorrista. Saber lo que no se debe hacer es tan importante como saber qué hacer, porque una medida terapéutica mal aplicada puede producir complicaciones graves. Por ejemplo, en una apendicitis aguda un laxante suave puede poner en peligro la vida del paciente. Cómo actuar en caso de emergencia Cualesquiera que sean las lesiones, son aplicables una serie de normas generales. Siempre hay que evitar el pánico y la precipitación. A no ser que la colocación de la víctima lo exponga a lesiones adicionales, deben evitarse los cambios de posición hasta que se determine la naturaleza del proceso. Un socorrista entrenado ha de examinar al accidentado para valorar las heridas, quemaduras y fracturas. Se debe tranquilizar a la víctima explicándole que ya ha sido solicitada ayuda médica. La cabeza debe mantenerse al mismo nivel que el tronco excepto cuando exista dificultad respiratoria. En ausencia de lesiones craneales o cervicales se pueden elevar ligeramente los hombros y la cabeza para mayor comodidad. Si se producen náuseas o vómitos debe girarse la cabeza hacia un lado para evitar aspiraciones. Nunca se deben administrar alimentos o bebidas y mucho menos en el paciente inconsciente. La primera actuación, la más inmediata, debe ser procurar al paciente una respiración aceptable: conseguir la desobstrucción de las vías respiratorias para evitar la asfixia, extrayendo los cuerpos extraños —sólidos o líquidos— y retirando la lengua caída hacia atrás. Si el paciente no respira por sí sólo habrá que ventilarlo desde el exterior mediante respiración boca a boca hasta disponer de un dispositivo mecánico. El segundo aspecto a corregir es el referente al sistema circulatorio, para evitar el shock. Se deben valorar la frecuencia cardiaca y la tensión arterial. Una valoración inicial se obtiene tomando el pulso: permite valorar la frecuencia y ritmo cardiaco, y su “fortaleza” nos indica una adecuada tensión arterial. El shock o choque es un trastorno hemodinámico agudo caracterizado por una perfusión inadecuada, general y duradera, de los tejidos que pone en peligro la vida. Los signos característicos son la piel fría y húmeda, los labios cianóticos (azulados), la taquicardia y la hipotensión arterial (pulso débil y rápido), la respiración superficial y las náuseas. Estos síntomas no son inmediatos; el shock puede desarrollarse varias horas después del accidente. Para evitarlo debe mantenerse abrigado al paciente e iniciar lo antes posible la perfusión de líquidos y electrolitos por vía intravenosa. Está prohibido administrar fármacos estimulantes y alcohol. Las urgencias que requieren primeros auxilios con más frecuencia son los accidentes en los que se produce asfixia, paro cardíaco e infarto cardiaco, sangrado grave, envenenamiento, quemaduras, golpe de calor e insolación, desvanecimiento, coma, esguinces, fracturas y mordeduras de animales.

Núcleo temático 5 "Protección civil y políticas de salud"La Organización Panamericana de la Salud (OPS/OMS) ha solicitado a los Estados Miembro, a través de la Resolución CD 45.R8, aprobada por los Ministerios de Salud de las Américas, que adopten la iniciativa de “Hospital Seguro” frente a desastres, como una política nacional de reducción de riesgos que garantice su capacidad de seguir funcionando en situaciones de emergencia. Esta iniciativa fue avalada por 158 países, incluido México, en enero de 2005 durante la Conferencia Mundial sobre Reducción de Desastres, en Kobe, Japón. La iniciativa se incorporó al Plan de Acción de Hyogo 2005-2015.En nuestro país, como acción preliminar de estos trabajos, la Coordinación General de Protección Civil de la Secretaría de Gobernación, convocó a personal experto de diferentes áreas e instituciones públicas, privadas y sociales, a fin de constituir el “Comité Nacional de Evaluación del Programa Hospital Seguro”. Con la finalidad de garantizar la unificación de criterios en esta importante materia, se deberán conformar los Comités Estatales de Evaluación del Programa Hospital Seguro en cada entidad de la Federación.Si bien existen estructuras del Estado, que no sólo de gobierno, cuya misión es impulsar y proteger los derechos ciudadanos, es claro que ésta no siempre se cumple cabalmente. Desde la formulación de leyes, políticas públicas, y regulaciones que deben hacer efectivas ambas, y entre todas éstas y su ejecución para asegurar el impacto deseado, existen con frecuencia brechas que terminan por hacerlas inoperantes. El caso de las medidas que a lo largo de muchos años se han establecido para el control del tabaco en México es un claro ejemplo de ello. En efecto, en múltiples ocasiones en el pasado se tomaron medidas de diversa índole que por una u otra razón han sido inefectivas. El postulado central de este ensayo es que desde el diseño de una ley, una política pública, y el logro de su propósito, intervienen necesariamente los fundamentos sobre los cuales se construyó esa política, su pertinencia a las necesidades que le dieron origen y las estructuras que la crean y/o las que deben hacerse responsables no sólo de acatar la ley y de convertirla en una política operativa sino de asegurar que esa operatividad se concrete en logros demostrables en los plazos esperados y con los recursos necesarios. El Consejo de Salubridad General se fortalece y rescata su vocación primigenia para responder como una de las estructuras del Estado que debe contribuir, con otras más, a la articulación de la génesis, formulación y ejecución de políticas públicas para que éstas transiten de un desideratum hacia una realidad de efectos positivos demostrables.La fuerza de la naturaleza se manifiesta a través de fenómenos perturbadores tales como sismos, volcanes, ciclones tropicales, inundaciones, etc., que por la energía con que se desarrollan, el tamaño del área en que influyen y la frecuencia con que ocurren, pueden afectar gravemente los asentamientos humanos. México se encuentra sujeto a una amplia variedad de fenómenos naturales con alto potencial destructivo, lo cual, combinado con altas concentraciones poblacionales, en las que se tienen elevados grados de vulnerabilidad física y social, propician un gran riesgo de desastre.Aproximadamente, dos terceras partes de la superficie de México tienen un riesgo sísmico significativo. Entre los eventos más relevantes en la historia reciente de México, se tiene el sismo de 1932, en las costas de Jalisco, con magnitud 8.2, que en ese entonces produjo pérdidas relativamente reducidas, debido a una menor población e infraestructura en comparación con la actual. Sin embargo, los sismos del 19 y 20 de septiembre de 1985, el primero con magnitud 8.1, produjeron aproximadamente 6,000 víctimas. Por otra parte, en cuanto al fenómeno volcánico, se cuenta con 31 volcanes potencialmente activos, además de 12 campos volcánicos monogenéticos, donde se tiene alta probabilidad de que nazca un nuevo volcán, como fue el caso del Paricutín en 1943. El caso más reciente, con alto impacto social, es la erupción del volcán Chichonal, en el estado de Chiapas, en 1982, que produjo alrededor de 2,000 víctimas.Por su ubicación geográfica, México está sujeto a la influencia frecuente de los ciclones tropicales que se generan en los océanos que lo rodean. De particular importancia son los efectos que el cambio climático tiene en los fenómenos hidrometeorológicos, tales como lluvias, vientos, mareas de tormenta, inundaciones, etc. Entre los grandes ciclones tropicales, resaltan el huracán Gilbert, en 1988, que devastó las playas de Cancún y provocó lluvias torrenciales en Nuevo León, así como el huracán Wilma, que en 2005 produjo daños importantes también en Cancún. Destacan, entre otros, las inundaciones ocurridas en Tabasco en 2007 y 2009, así como en Veracruz en 2010, con pérdidas de decenas de miles de millones de pesos en ambos casos. Finalmente, en 2013 se presentaron los ciclones tropicales "Manuel" e "Ingrid", los cuales interactuaron entre sí, propiciando lluvias torrenciales, inundaciones y deslizamientos de tierra en Guerrero.Las abundantes lluvias, además de producir inundaciones, tienen influencia directa en la inestabilidad de laderas. Destacan los deslizamientos ocurridos en Teziutlán en 1999 y en la comunidad de Eloxochitlán en 2006, ambos en el estado de Puebla; así como el deslizamiento de Juan de Grijalva, Chiapas, ocurrido el 4 de noviembre de 2007, que obstruyó el flujo del río Grijalva y, más recientemente, en septiembre de 2013, el deslizamiento de La Pintada, municipio de Atoyac de Álvarez, Guerrero, en el que perecieron 71 personas.En sentido opuesto, la escasez de lluvia que se resiente en otras regiones del país que llega a mantenerse por periodos prolongados propicia sequías que afectan la agricultura, la ganadería y la economía en general. Asociados a la escasez de lluvia están los incendios forestales que se presentan cada año en la temporada de sequías y que en determinados años alcanzan proporciones extraordinarias. Únicamente entre los años 2008 y 2012, según cifras de la CONAFOR, se presentaron 44,824 incendios forestales, los cuales ocasionaron pérdidas de zonas boscosas y daños al sector agrícola, así como a las poblaciones rurales y urbanas que se encuentran dentro del área de afectación de un incendio, entre otros.La exposición a estos fenómenos, los asentamientos humanos en zonas de peligro, el escaso ordenamiento del territorio, la vulnerabilidad física de la infraestructura expuesta, aunado a la fragilidad social de amplios sectores de la sociedad, provocan pérdidas materiales y humanas que representan un alto costo social y económico para el país.Algunas cifras del impacto económico en diferentes sectores en el periodo 2000-2012 revelan el efecto negativo de los desastres para el país:· 1 millón 169 mil viviendas afectadas y un impacto económico de 22 mil 971.2 millones de pesos.· 23 mil 935 unidades educativas, lo que da un promedio anual de 1 mil 841 unidades afectadas. Las pérdidas económicas en el sector educativo sumaron 4 mil 560.9 millones de pesos.· El sector salud es uno de los más afectados por desastres, debido a que su impacto se traduce en dos rubros principales: los efectos registrados en las unidades médicas y el costo que representa la implementación de la atención médica necesaria posterior al desastre. Entre 2000 y 2012 el impacto económico estimado de los eventos evaluados para este sector fue de 4 mil 272.6 millones de pesos en mil 939 unidades de salud afectadas.· El sector carretero, el cual precisa los mayores costos de reconstrucción, ha concentrado 57% del total de los recursos entregados por el Fondo de Desastres Naturales entre los años 2000 y 2011. De acuerdo con los eventos evaluados, se han estimado daños y pérdidas en las carreteras por 58 mil 750 millones de pesos. Estos daños afectan a otros sectores, ya que provocan incomunicación y desabasto, al quedar bloqueados los pasos en algunos casos, además de elevar los costos de traslado por el desvío de rutas. Aun cuando en México se han realizado investigaciones sobre los fenómenos de origen natural y antrópico, especialmente en el ámbito de su identificación, características, distribución y frecuencia de los factores que lo detonan y su impacto, todavía existen grandes retos en la determinación de la vulnerabilidad física y social, así como en los mecanismos que constituyen la construcción social del riesgo. Asimismo, se encuentran los desastres que se generan directamente por las actividades humanas, por los procesos de modernización y por la actividad industrial que conlleva el transporte, manejo y almacenamiento de materiales peligrosos, inclusive es necesario considerar aquéllos provocados deliberadamente y que también generan pérdidas humanas y económicas.Otros sectores que han tenido un impacto económico desfavorable relacionado con los desastres del presente siglo son energía, infraestructura hidráulica y de comunicaciones, agropecuario y medio ambiente. Destacan los daños en infraestructura de manejo de residuos sólidos o de la existente en las unidades de manejo ambiental o áreas naturales protegidas, costos de rehabilitación, reforestación u obras destinadas a mitigar el impacto de fenómenos futuros en el medio ambiente. Asimismo, se observan pérdidas económicas muy altas en todos los sectores productivos en los que se sustenta la economía, incluido el turístico.Tabla 1: Monto de daños por tipo de fenómeno.La atención a las consecuencias derivadas de la ocurrencia de fenómenos naturales perturbadores resulta primordial para el Gobierno Federal y se cuenta con un modelo establecido para atender situaciones de crisis; sin embargo, en los últimos años se ha observado una asimetría entre las acciones preventivas y reactivas, centrando los esfuerzos en la atención de emergencias y reconstrucción de infraestructura dañada. Esta visión debe reorientarse, encaminándose a buscar fórmulas que aseguren el enfoque preventivo de la Protección Civil, a efecto de ir contando con mayores recursos humanos, materiales y financieros para atender los retos de reducir la vulnerabilidad ante la presencia de uno o varios agentes perturbadores. Muchas de las catástrofes ocurridas en años anteriores han dejado la experiencia de que tanto las instituciones, como los gobiernos y la sociedad, no están preparados para todos y cada uno de los eventos adversos que pueden sucederles y que pueden impactar en sus actividades primordiales. Fallas en la red de distribución de agua potable, caída en las redes de energía, de transmisión de datos, bloqueos a servicios como seguridad pública, transporte o sanidad son sólo algunos de los ejemplos de sucesos de gravedad crítica que pueden afectar a los gobiernos, asociaciones y a los ciudadanos en general. El creciente impacto económico y social debido al incremento de fenómenos catastróficos, particularmente vinculados al cambio climático, pone al descubierto las limitaciones de las políticas públicas de la primera década del presente siglo en el país y la necesidad de evitar una posición reactiva sin carácter preventivo. La planeación del desarrollo, de acuerdo con la Ley General de Protección Civil (LGPC), debe comenzar por analizar y tomar decisiones apoyadas en los atlas de riesgos. Estos instrumentos son el marco de referencia para la elaboración de políticas públicas preventivas que mitiguen el riesgo de desastres. Sin embargo, el Atlas Nacional de Riesgos (ANR) se encuentra desactualizado y su escala de representación no permite llevar a cabo consultas sobre el nivel de riesgos existentes en una zona de interés y tampoco identificar con precisión zonas de riesgo y zonas de riesgo grave, siendo las primeras, de acuerdo con la Ley General de Protección Civil, en las que existe la probabilidad de que se produzca un daño, originado por un fenómeno perturbador y las segundas, donde además, se registra alta vulnerabilidad física o social de asentamientos humanos. Aunado a lo anterior, se advierte que el Sistema Nacional de Protección Civil (SINAPROC) enfrenta dificultades para alertar eficazmente a la población debido a la existencia de brechas tecnológicas que impiden la homologación de los sistemas de monitoreo y cobertura de servicios de alerta. Otro elemento a considerar dentro de las vulnerabilidades del sector público reside en el hecho de que el país requiere de infraestructura nacional diseñada de modo resiliente ante fenómenos naturales y antrópicos. Las dependencias de la Administración Pública Federal (APF) carecen de conocimientos especializados en gestión de riesgos, así como de mecanismos para compartir información que permitan reforzar su infraestructura y proteger los servicios públicos.Para revertir esta situación, el 28 de mayo de 2013, el Presidente de la República instruyó al Consejo Nacional de Protección Civil el desarrollo de la estrategia "México Seguro Frente a Desastres", en la que cada dependencia de la APF contribuirá, en el marco de acuerdos y convenios que se suscriban para tal efecto, a mejorar la resiliencia de la infraestructura y servicios públicos ante situaciones catastróficas. En el marco de esta estrategia, cada dependencia asumirá el compromiso de registrar, compartir información, verificar y mejorar los estándares mínimos de seguridad de la infraestructura de su sector, en cuatro aspectos específicos: (1) ubicación geoespacial, (2) aspectos de seguridad estructural, (3) aspectos integrales de riesgo, así como (4) aspectos funcionales en la respuesta a emergencias. Para el desarrollo de estas actividades, en su calidad de Secretario Ejecutivo del Consejo Nacional de Protección Civil, de acuerdo con la Ley General de Protección Civil, el Secretario de Gobernación suscribirá los convenios de coordinación, colaboración y concertación necesarios para el cumplimiento de esta estrategia, mismos que contendrán las especificaciones sobre la corroboración y evaluación de su cumplimiento, lo que será informado al Presidente de la República y a la población en general en las sesiones ordinarias del Consejo.Una vulnerabilidad adicional del sector gubernamental reside en el valor que históricamente se le otorgó dentro del Sistema a las Unidades Internas de Protección Civil del Gobierno de la República, las cuales fueron consideradas como instancias ajenas a la Gestión Integral de Riesgos (GIR). Además, las Unidades no actúan de modo colaborativo en la tarea transversal de reducir sistemáticamente los riesgos e impulsar criterios preventivos en la planeación del desarrollo.No reconocer que el gobierno puede sufrir afectaciones o disminuciones de su capacidad operativa por causa de los desastres representa un gran riesgo. Tomando en cuenta que atender esta situación es una cuestión prioritaria para la protección civil, en la 4ª Reunión de Gabinete, el 25 de enero de 2013, el Presidente de la República instruyó, a través del Secretario de Gobernación, la presentación de un protocolo de seguridad para las oficinas públicas de gobierno que ayude a las dependencias a identificar y mitigar apropiadamente los riesgos en sus respectivos centros de trabajo e informar sobre sus avances. Entre los principales avances en el cumplimiento de esta instrucción al 30 de abril de 2014, destaca la conformación del Grupo Interinstitucional para la Operación Competente del Programa Interno de Protección Civil en la Administración Pública Federal con 20 miembros, mismos que han sostenido cinco reuniones en las que se analizan los retos y soluciones adoptadas para mejorar la resiliencia, así como eficientar los protocolos de seguridad de cada sector. Los gobiernos, instituciones y sociedades no están lo suficientemente preparados para enfrentarse a escenarios de catástrofe, que pongan en riesgo su estabilidad y/o gobernabilidad. No existen programas orientados a la gestión de la continuidad de operaciones, que además de prevenir y minimizar las pérdidas, reduzcan tiempos de recuperación, costos sociales y económicos y que garanticen una respuesta planificada ante cualquier desastre que ponga en peligro su funcionalidad. Tanto los municipios, como los gobiernos estatales y las dependencias de la APF no cuentan con estrategias que les permitan hacer frente a fenómenos perturbadores, sin ver detenidas sus actividades primordiales. El desconocimiento de la importancia y aplicación de planes de continuidad de operaciones ha generado una descoordinación en las prioridades de atención frente a dichos fenómenos.1.3 Limitada vinculación con la sociedad y escasa promoción de la cultura de protección civil.Durante muchos años, se descuidó la relación con el eslabón más fuerte de la protección civil: la sociedad civil organizada, la cual fue la fuente más importante de organización y adopción de soluciones efectivas a los problemas emergentes luego de los sismos de 1985, desaprovechando el potencial de la iniciativa privada y su experiencia en la continuidad de negocios. En el pasado se creía que sólo el Gobierno en sus tres niveles, era responsable único de la atención de la emergencia, quedando en muchas ocasiones limitada su capacidad de respuesta. El enfoque esencialmente reactivo del sistema priorizó la participación de las organizaciones de la sociedad civil para mejorar la planeación, los programas de respuesta a emergencias y el alertamiento en el plano comunitario.En tal sentido, cobra relevancia la falta de vinculación con la ciudadanía para reducir significativamente su vulnerabilidad ante los desastres y sobre todo, la necesidad de impulsar campañas de responsabilidad social y compromisos con la población, sumando los recursos humanos y materiales de la iniciativa privada y especialmente de los medios de comunicación, que son una parte importante del SINAPROC. Es importante mencionar que los primeros en atender una emergencia es el personal especializado más cercano a la población. Por lo tanto, una estrategia de eficacia operativa debería estar orientada a la formación de cuadros locales de protección civil provenientes del ámbito comunitario.La participación social en el Sistema Nacional de Protección Civil ha sido mínima, dada la escasa promoción a la cultura de protección civil. La población vulnerable y expuesta a un peligro cuenta con poca información sobre la situación de riesgo que vive, limitando su participación en la gestión del riesgo y su capacidad de resiliencia es mínima.Durante el periodo 2000-2012, el Centro Nacional de Prevención de Desastres (CENAPRED), documentó 163 eventos naturales con afectaciones en diversos sectores y estados de la República Mexicana. Aun cuando la cifra del número de decesos asociados particularmente a fenómenos hidrometeorológicos ha disminuido, estos eventos provocaron la muerte de 2 mil 262 personas (un promedio anual de 174 personas) y una población afectada de 18 millones 650 mil 539 personas (un promedio anual en ese periodo de 1 millón 434 mil 656 personas). Estas cifras revelan la necesidad de promover, tanto en lo individual como en lo colectivo, una cultura más eficaz de protección civil, con la participación social y sectorial.La promoción gubernamental de la cultura de protección civil no ha sido suficiente para llegar a las localidades con menos de 2,000 habitantes, regiones con población indígena o personas que enfrentan barreras de comunicación asociadas a una discapacidad. Asimismo, la baja promoción ha repercutido en una limitada participación social en la práctica de conductas de autocuidado y autoprotección que contribuyan a reducir las cifras de decesos y lesiones. Además, incide el hecho de que no se cuenta con información sobre el impacto de las campañas de sensibilización e información entre la población, por lo que no se identifica con certidumbre cuáles son las capacidades o conocimientos con los que cuentan los individuos, las familias y los grupos a nivel comunitario para responder preventiva o reactivamente ante los agentes perturbadores a los que están expuestos. Por otra parte, se reconoce la necesidad de contar con programas permanentes que impulsen una cultura de protección civil, así como de prevención y autoprotección en todos los sectores de la población, con especial énfasis en los habitantes con altas condiciones de vulnerabilidad. Para ello, se requiere implementar amplias campañas de difusión y comunicación social a nivel regional, local y comunitario para que la población identifique oportunamente condiciones de riesgo y participe activamente en reducirlas.Como generador y receptor de información y de esquemas de actuación, el Sistema Nacional de Protección Civil tiene una mínima vinculación con organismos nacionales e internacionales y con instituciones académicas o centros de investigación, lo que ha provocado poco intercambio de conocimientos y experiencias en materia de protección civil y GIR.En el mundo han ocurrido desastres provocados por fenómenos naturales como el maremoto que sacudió el Pacífico y la zona noreste de Japón en 2011, provocando un tsunami y el accidente nuclear en la central de Fukushima o el sismo de 8.8 grados que sacudió Chile en 2010; las medidas que estos países llevaron a cabo para la atención de estas emergencias pudieron aportar conocimientos importantes en materia de protección civil a nuestro país que, sin embargo, no se han aprovechado.No existe un sistema de acreditación de competencias para formar recursos humanos en materia de gestión integral de riesgos que atienda las necesidades de las Coordinaciones Estatales y Municipales de Protección Civil, por lo que no es posible evaluar al personal encargado de actividades de protección civil. De igual forma, los programas de educación básica, media, media superior y superior carecen de información relacionada a la Gestión Integral de Riesgos, por lo cual la difusión de ésta, en edades tempranas, es prácticamente nula.1.4 Limitada coordinación del Sistema Nacional de Protección Civil en emergencias y desastres.Aun cuando en el SINAPROC ha predominado un marcado carácter reactivo, es necesario fortalecer los mecanismos de administración de emergencias y desastres. La falta de una adecuada vinculación de los planes de protección civil de las entidades federativas con el Gobierno de la República, ha provocado una deficiente disponibilidad y aprovechamiento de los recursos para atender emergencias, tales como los refugios temporales, la instalación de centros de acopio, la capacidad de distribución de ayuda humanitaria, entre otros.Para caracterizar de modo más preciso esta problemática, es necesario mencionar que por cada gran desastre, en el ámbito local, se producen adicionalmente diversos desastres pequeños y medianos, de modo que los niveles de pérdidas económicas y sociales son mayores que los registrados en estadísticas. Estos microdesastres disminuyen la capacidad de articulación de esfuerzos mayores en términos de cooperación intergubernamental que robustezca las capacidades institucionales en las entidades federativas, lo que a su vez propicia una amplia desvinculación entre actores que debían trabajar bajo sólidos esquemas de cooperación y sinergia.Se carece de registros públicos adecuados que den cuenta del estado de la Red Nacional de Brigadistas Comunitarios, así como de la participación de grupos voluntarios en acciones de protección civil. Ello genera dificultades operativas para convocarlos a realizar trabajos preventivos, urgentes o de auxilio a la población, coordinados bajo la autoridad local de protección civil. Esta insuficiente coordinación con grupos especializados ha provocado con frecuencia respuestas desarticuladas, parciales y poco efectivas en cuanto a la administración de emergencias y desastres, lo cual genera finalmente un limitado aprovechamiento de este recurso humano. Asimismo, se debe considerar que el Gobierno de la República ha centralizado sus recursos humanos y materiales en la generación de un modelo de gestión de riesgos poco cooperativo, vertical e ineficiente, lo que provoca que la atención por parte de las autoridades federales se retrase al tener que atender eventos simultáneos.Existe una deficiente capacidad de las instancias operativas de comunicación, de alertamiento, información, apoyo permanente y enlace entre los integrantes del sistema, en las tareas de preparación, auxilio y recuperación, esto se debe a que los protocolos de respuesta a emergencias están desactualizados y los boletines de alertamiento tienen un alcance territorial limitado, lo que muestra la urgente necesidad de actualizar el modelo de operación conjunta de administración de emergencias y desastres. Esta vulnerabilidad se intentó resolver mediante la creación en 2012, del Centro Nacional de Comunicación y Operación de Protección Civil, para fungir como un área de vinculación entre los integrantes del Sistema Nacional en las tareas de preparación, auxilio y recuperación, integrando sistemas, equipos, documentos e instrumentos que contribuyan a facilitar la oportuna y adecuada toma de decisiones. No obstante, el Centro carece de infraestructura actualizada que permita su óptima operación, que le permita ser un instrumento para fomentar una mayor coordinación entre las autoridades de protección civil de los tres órdenes de gobierno y eficientar el modelo de comunicación preventiva y reactiva del Sistema. Asimismo, el Centro ha enfrentado limitaciones tecnológicas, operativas y de personal, dificultando en muchas ocasiones la difusión de alertamientos y comunicados de los diversos eventos perturbadores.El SINAPROC ha presentado, en años anteriores, una gran debilidad en la atención de emergencias: la poca coordinación entre sus integrantes. Las dependencias de la Administración Pública Federal cuentan con protocolos que han resultado efectivos ante las emergencias, sin embargo, la aplicación de éstos se ha llevado de manera descoordinada. Esto ha sido provocado, en muchas ocasiones, por la falta de innovación tecnológica de los centros de información y monitoreo existentes, el desconocimiento de los mecanismos de operación del SINAPROC, además de tener sistemas deficientes de comunicación interna ante emergencias por parte de las autoridades.Históricamente se ha dejado en manos de las fuerzas armadas la atención del desastre, minimizando las acciones de prevención y la capacidad de todos los integrantes del SlNAPROC y de la sociedad, lo que implica una importante pérdida de capacidad de respuesta, duplicación de esfuerzos y gastos excesivos en reconstrucción.