Semiologia

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SEMIOLOGIA RENAL Y UROLOGICA

Historia Clinica

Anamnesis Proxima

Anamnesis Remota

Examen Fisico General

Examen Fisico del Aparato urinario

Motivos de Consulta

Dolor

Disuria

ALteraciones de la miccion

Poliaquiuria

Tenesmo vesical

Fiebre

Edema

Dolor nefrourologico (Desde la parte mas alta de la via urinaria hacia la mas baja)

Dolor renal propiamente tal

Dolor pieloureteral

Dolor vesical

- Dolor renal: En la region lumbar, dolor sordo no bien definido y constante, irradiado tenuemente hacia adelanta por region subcostal, al ombligo o al hipogastrio (genitocrural)

-Dolor pseudorenal (radiculitis): Dolor de origen mecanico por alteracion de la columna vertebral por irritacion o compresion de nervios intercostales, habitualmente lumbar, cambia el dolor con la posicion del paciente, ausente al levantarse de la cama e incrementa con el dia, se exacerba con el trabajo fisico

- Dolor renal lumbar localizado y referido: colico renal de inicio brusco por distencion aguda de la capsula renal, intensidad variable, intermitente (dura min-horas), adopta posicion antialgicas, hematuria, causado por riñon poliquistico, tumores renales, hidronefrosis aguda

- Dolor uretral: Colico ureteral por obstruccin aguda, dolor lumbar por distension capsular y dolor colico por espasmo muscular de la pelvis renal, irradiacion siguiendo el curso del ureter

- Dolor vesical: Intenso en area suprapubica, retencion urinaria cronica por obstruccion del cuello de la vejjiga o vejiga neurogena, la causa mas coum es la infeccion aguda

- Dolor prostatico: Prostata inflamada, disuria, poliaquiuria y tenesmo, malestar vagi o sensacion de plenitus en el area pernial o recto, puede ser dolor referido en region lumbosacra

- Dolor testicular:Intenso, localizada, se puede irradiar al hipogastrio, varicocele ( dolor sordo despues del ejercicio )

- Dolor del epididimo: Dolor por al region posterior del testiculo, habitualmente infeccioso o inflamatorio

2. Trastornos Miccionales

Normal 1200-1500 ml en 24 horas

- Cantidad

Poliuria : Mas de 3 L en 24 horas. Fisiologica y transitoria (dieta hiposodica). Patologica y permanente. Origen renal (insuficiencia renal) y extrarenal (diabetes insipida, diuretico endogeno o exogeno, hipercalcemia)

Oliguria: Entre 400-1000 ml en 24 horas. Fisiologica (deshidratado). Patologica. Origen renal (insuficiencia renal cronica o reabsorcion masiva de agua y electrolitos). Origen extrarenal (Disminucion del flujo sanguineo, insuficiencia cardiaca por vasocontriccion)

Anuria: Cesacion total de diuresis, diferencias de retencion urinaria por obstruccion del flujo. Arrenal (extirpacion de los riñones). Pre-renal (diminucion del flujoplasmatico renal). Renal (falla renal parenquimatosa). Post-renal (Calculo en las vias urinarias)

- Ritmo

Nicturia: Orina mas en la noche (insuficiencia cardiaca, sd edematoso, patologia de origen prostatico, aumento de la presion arterial)

Opsiuria: Mayor excrecion d eorina en la mañana (cirrosis hepatica o insuficiencia cardiaca)

- Forma

Poliaquiuria: Miccion frecuente y escasa sin alteracion del volumen urinario.

Tenesmo vesical: Deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar.

Disuria: Ardor miccional o ardor al orinar, se describe al principio (uretra alta), durante toda la miccion (toda la uretra comprometida o la arte distal) o cuando termina (patologia vesical)

Rebosamiento vesical: Perdida involuntaria de orina a traves de la uretra sin tener necesariamente sensacion miccional

Incontinencia urinaria: Perida involuntaria de orina en forma periodica o constante (debilidad del piso vesical por sobrepeso o partos por via vaginal). Incontinencia de esfuerzo (fisicos, toser, reir, levantarse). Incontinencia de urgencia (cistitis aguda o ansiedad)

Enuresis: Micciones involuntarias durante el sueño en pacientes mayores de 5 años (espina bifica, parasitosis por pidullles, oxyuris)

Retencion urinaria aguda: Imposibilidad de evacuar en forma espontanea parcial o total con dolor suprapubico. (Globo vesical)

Perdida de fuerza y disminucion del calibre de chorro: Aumento de resistencia uretral a pesar de mayor presion intravesical (Hiperplasia de la prostata)

Estranguria

Disuria+ poliaquiuria+ tenesmo vesical = Sd irritativo vesical, causa mas frecuente es infecciones agudas (bacterianas)

3. Otros signos asociados a riñon y vias urinarias

Fiebre: En infecciones urinarias bajas, vejiga para abajo

Perdida de peso

4. Caracteristicas de la orina

Cantidad: 1200-1500 ml/dia

Aspecto: Limpio, transparente

Color: Amarillo ambar( urobilina y urocromo)

Olor: Suigeneris (de su propio genero o especie)

Densidad: 1015-1025

Reaccion: pH acido <7

Proteinas en la orina: Minima o inexistente. Aumenta (Causas: aumento permeabilidad glomerular, fallo de reabsorcion tubular, concentracion excesiva de proteinas plasmaticas)

Hematuria: Presencia de sangre en la orina: Topografia: Hematuria alta (pielocalicial, riñon, mitad superior de los ureteres), Hematuria baja (Tercio inferior de los ureteres, vejiga, uretra). Prueba de los tres vasos de Guyon . sangre solo en el 1er recipiente: hematuria inicial (lesion uretral anterior, estenosis del meato), 3er recipiente: hematuria final (lesion uretra posterior, cuello vejiga o trigono vesical), Tres recipientes: hematurial total (vias urinarias altas, riñon, pielocalicial, ureteres). Hematuria urologica : Color rojo intenso, parcial (inicion , final miccion), dolorosa, presencia de coagulos, globulos rojos intengros al examen microscopico. Hematuria microscopica: 5 GR por campo. Hematuria macroscopica: Sangre visible, gralmente > 100GR. Hematuria de origen glomerular: Color rojo pero no tan concentrado, GR frescos dismorficos al examen microscopico

Neumatoria: Gas con la orina, Fistula entre las vias urinarias /vejiga o uretra) y el intestino

Quiluria: Urina turbia por alcalinidad, precipitacion de fosfatos, piuria (pus en la orina por infecciones), orina blanca lechosa (eliminacion de liquido lnfatico por fistula)

Examen de orina completo:

- Fisico Quimico

- Sedimento Urinario

Examen fisico del aparato urinario

Inspeccion: Grado de nutricion, Tonalidad de piel y mucosa (amarillentas, acumulacion de cromogenos), excoriaciones por prurito (hiperuremia), escargcha uremica (concentracion de urea en el sudor, alrededor de la boca y torax), lesiones eritematosas hemorragicas. Varon: pene, escroto y perine, Mujer: vulva y perineo

Palpacion: Parietal: Presencia de masas sensibles, contractura muscular. Palpacion profunda del riñon: Palpar polo inferior (Metodo de guyon, palpacion bimanual), caracteristicas del riñon, forma movilidad, peloteo. Palpacion de ureteres: Puntos dolorosos ureterales, superior (paraumbilical), medio (sobre EIAS), inferior (bimanual, tacto rectal). Palpacion puntos dolorosos renales: Puntos renales posteriores (CV costovertebral de guyon, y CM costolumbar o costomuscular de surraco) Puntos renales laterales (Punto suprailiaco, encima de la cresta iliaca)

Percusion: Percusion renal: si hay distension de la capsula renal, debajo del reborde costal posterior con puño cerrado "percusion de murphy" o con el borde cubital de la mano "Giordano". Percusion vesical: Globo vesical da zona mate de concavidad inferior.

Auscultacion: En abdomen y flancos. Encontrar alguna alteracion del flujo de las arterias renales, aneurisma de la aorta, aorta rigida

Sindromes en Nefrologia

Enfermedades Glomerulares

Asintomatica

Hematuria macroscopica

Sindrome Nefrotico

Sindrome Nefritico

Glomerulonefritis rapidamente progresiva

Glomerulonefritis cronica

1. Sindrome Nefritico:

Hipertension arterial (65-75 % pacientes)

Edema (50-80% pacientes) (no llegan a la anasarco como las pacientes con sd nefrotico), Edema facial

Hematuria macroscopica (20-50%) y microscopica (100%)

Proteinuria de grado variable < a 3 gramos, gralmente 1 gramo

Oligura

Anamnesis: Infeccion respiratoria alta, luego hinchazon y orinar menos con espuma, hinchazon de piernas, malestar general, sintomas de irritacion de faringe y amigdalas, estudio de primera orina en la mañana para ver cilindros y hematuria, dismorfia glomerular (GR crenados o fantasmas)

2. Sindrome Nefrotico

Proteinuria de 24 horas > 3,5 g/dia

Edema leve hasta anasarca, piel brillante

Hipoalbuminenia (<3 g)

Dislipidemia, Hipercolesterolemia

Lipiduria

Lineas de Beau (Estado de hipoalbuminenia menor a dos gramos)

Flictena o lesiones ampollares

Inmunosupresion, puede o no estar acompañado de infecciones (celulitis)

Rx de toraz: derrame bilateral , congestion

3. Sindrome Disurico

DIsuria: malestar urinario, ardor al orinar

Poliaquiuria

Tenesmo vesical: Deseo continuo, doloroso e ineficaz de orinar

Pujo: Contracciones voluntarias o involuntarias en el hipogastrio en relacion a irritacion vesical (cistitis), rectal (rectitis) o periodo expulsivo de parto

Orinas turbias o de mal olor

Fiebre

Dolor lumbar

Nauseas y vomitos

4.. Sindrome Uremico

Disminucion rapida o lenta de la velocidad de filtracion glomerular

Pueder ser por la acumulacion de desechos nitrogenados

Vomitos y nauseas matinales

Si las toxinas nitrogenadas estan muy altas tienen rechazo a alimentos ricos en proteinas de origen animal (desnutricion)

SIntomas cardiacos: disnea de esfuerzo, marcha disminuida, ortopnea, DPN

Trastornos osteomusculares: calambres (contracciones musculares involuntarias, intensas y dolorosas, de aracion inmediata en esfuerzos), por hiperkalemia o hipercalcemia

Sintomas pulmonares: Tos, expectoracion hemoptoica

Sintomas SNC: Obnubilacion al coma

Sintomas hematologicos: Palidez, fatigabilidad, hematomas espontaneos (disfuncion plaquetaria)

5. Sindrome de Falla Renal Aguda

Alta mortalidad y morbilidad

Nivel de creatinina serica y volumen urinario

Falla renal: aumento de 0,4 mg /dL de aumento de creatinina

Aminoglucosidos producen oliguria

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SEMIOLOGIA DIGESTIVA

Anamnesis digestiva

Edad

Sexo

Raza

Tipo de alimentacion

Ocupacion

Lugar de residencia

Anamnesis remota

Antecedentes morbidos: Diabetes, HTA, Dislipidemia, Cardiopatia coronaria, Antecedentes de TBC

Transfusiones sanguineas: Antes del año 96 en los banco de sangre no se chequeaba la presencia de virus

Antecedentes quirurgicos

Traumas

Habitos: Alcohol, tabaco, drogas ilicitas

Farmacos

Habitos alimentarios

Antecedentes familiares: Neoplasia gastrica, ulceras gastroduodenales, litiasis vesicular, enfermedad inflamatoria intestinal, hepatopatias

Motivos de consulta

Trastornos de la deglucion: Disfagia, dificultad o malestar asociado al paso de alimentos desde la boca al estomago, odinofagia (dolor con la deglucion), distribucion (orofaringea o esofagica), progresion (Logica o ilogica), tiempo de evolucion (dias, semanas, meses), historia previa (Enfermedad por reflujo gastrico (rge) no tratado)

Trastornos de la digestion: DIspepsia, dolor o malestar en la zona alta del abdomen, localizado en el epigastrio desencadenado por comidas irritantes asociado a saciedad precoz, distension abdominal, eructos, acidez, nauseas. Criterios ROMA III: 1. Plenitud postprandial 2.Saciedad precoz 3. Dolor o ardor epigastrico, descartar presencia de sintomas de alarma: >40-45 años (cancer), dolor nocturno, baja de peso >10%corporal, anemia, evidencia de sangrado digestivo (melena), antecedentes de ulcera peptica, antecedentes familiares de cancer gastrico, uso de AINES, signos de hemorragia digestiva. Nauseas, deseo inminente de vomitar, referido a la garganta, epigastrio. Vomitos o Emesis, expulsion violenta y espasmodica del contenido del estomago a traves de la boca. Hematemesis es vomito con sangre, del esofago, estomago o duodeno, Hemoptisis es tos con sangre, tipos de contendio de vomitos: alimentarios, biliosos, fecaloideos, hematico (Mallory Weiss, desgarro de la mucosa entre la union del esofago y el estomago), tiempo del vomito: antes del desayuno (hiperemesis gravidica o sd uremico) o postprandiales (Sd pilorico, anorexia nerviosa, bulimia), sintomas asociados: dolor abdominal (colico biliar, PA, colico intestinal, onstruccion intestinal por brida), perdida de peso (CA gastrico), vertigo/tinnitus (patologia del oido interno), compromiso de conciencia y fiebre(meningitis), vertigo, cefalea, alteracion sensorial y visual, rigidez de nuca (patologia SNC), fiebre, diarrea, mialgia (gastroenteritis)

Dolor abdominal: Dolor visceral: originado en organos abdominales de caracter sordo y mal localizado(difuso), sensacion de plentud abdominal, tipico colico. Dolor somatico/parietal: Originado en estructuras de la pared abdominal, se agrava con movimientos y aumenta con la palpacion. Dolor referido: Se percibe en regiones anatomicas diferentes a la zona de estimulacion, porque comparte segmentos neuronales sensoriales con el area dolorosa. ALICIAAS. Colico biliar: Dolor en epigastrio, hipocondrio derecho, se puede irradiar al dorso. Sd Ulceroso: Dolor en epigastrio, lateralizado a la izquierda, puede irradiarse a la espalda. periodicidad y ritmo horario Apendicitis: Dolor periumbilical hacia la fosa iliaca derecha. Colico ureteral: Dolor en la zona dorso lumbar hacia la zona inguinal , testiculos en el hombre. Diverticulitis: Dolor en cuadrante inferior izquierdo o fosa iliaca izquierda. Irritacion peritoneal: Rigidez abdominal, defensa muscular (contraccion muscular a la palpacion abdominal suave), Signo de Blumberg: sensibilidad de rebote, Signo de Murphy: Dolor a la palpacion de la vesicula biliar con interrupcion brusca de la inspiracion. Signo de Rovsing: Dolor en el cuadrante inferior derecho cuando se presiona el cuadramte inferior izquierdo. Signo del Psoas: Extension de la pierna derecha en resistencia, ver inflamacion de apendice. Signo de Duphy o de la tos positiva. Signo de kehr: Dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo, por rotura del bazo

Diarrea: Deposiciones disminuidas en consistencia y aumentdas en frecuencia (mas de tres veces al dia). Aguda: Menos de 7 dias (viral, basteriana, parasitos, hongos, farmacos). Prolongada: Entre 7 y 30 dias (parasitos, bacterias). Cronica: Mas de 30 dias (enf celiaca, colon, pancreas, intestino delgado, colon irritable) Diarrea facticia: Paciente produce la diarrea.

Constipacion: ROMA III: 1.- Constipacion cronica (2 o mas): esfuerzo ++. deposiciones duras, menos de 3 defecaciones por semana, sensacion obstruccion, maniobras para defecar 2.- Deposicines blandas infrecuentes (3 meses con inicio de sintomas y 6 meses previos al diagnostico). Escala de Bristol: 1 y 2 (duras) 3,4,5 (normales), 6 y 7 (blandas), sintomas asociado: dolor(hemorroides, fistula), hemorragia, masas anorectales, prurito, fecaloma o incontinencia

Ictericia: Coloracion amarilla de piel, eslceras y mucosas por bilirrubina (clinica >2-3 mg/dL) sigificado hepatico, biliar o hematologico. Causa prehepatica (anemia hemolitica, reabsorcion de grandes hematomas), intrahepaticas (cirrosis hepatica, hepatitis viral), postheaptico (obstruccion de conductos biliares), curso e inicio (aguda subagudam cronica, intermitente), edad, sintomas asociados (CEG, dolor abdominal, nauseas, vomitos, anorexia), coluria(hiperbilirrubinemia mixta o conjugada >0,8mg/dL), acolia (obstruccion de la via biliar), fiebre (hepatitis viral, sepsis bacteriana), prurito (colestasis). Colangitis ( inflamacion/infeccion de los conductos biliares del higado, dolor hipocondrio derecho, fiebre y escalosfrios), Cirrosis biliar primaria (prurito que precede la icteria en mujer de mediana edad), Coledocolitiasis: Colico biliar

Examen fisico abdominal

De lado derecho del paciente

De cubito dorsal

Inspeccion: Forma del abdomen (Redondeada, plana, abultado "en batracio" se rebalsa hacia los lados, "en delantal", cuelga hacia el hemiabdomen inferior) Areas prominentes o asimetricas tumores o masas (utero gravido, globo vesical, visceromegalia), Estrias de distension (flancos y abdomen bajo, estrias purpuas mas obesidad central mas HTA = Sd de cushing), Hemorragias retroperitoneales (SIgno de Cullen: Equimosis region umbilical, Signo de Gray Turner: Equimosis en los flancos), Ombligo (normal hundido o plano, ascitis esta evertido, hernia umbilical, onfalitis enrojecimiento y secrecion), Ditribucion del vello pubiano (Hombres, romboidal, Mujeres, traingular o ginecoide, en daño hepatico cronico se pierden los vellos del toraz y axila), Hernias ( de pie y con pujo, hernias umbilicales, hernias inguinales directa (pared posterior del canal inguinal), hernias inguinales indirecta (anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal), hernias femorales, hernia incisinal, hernia epigastrica), Evisceracion, Cicatrices (Mc burney, linea media entre el ombligo y EIAS, Kocher, colecistectomia y cx hepatica, incision media supraumbilical, estomago, hemiabdomen superior, Pfannenstiel, cesarias y cx ginecologicas, laparoscopicas), Circulacion venosa colateral (porto-cava (obstruccion de la vena porta), cava-cava (obstruccion de la vena cava inferior), latidos (aneurisma de la aorta), Movimientos respiratorios (respiracion paradojal)

Auscultacion: Ruidos hidroaereos ( fonendo en la zona centroabdominal, diarreas estan aumentados en frecuencia e intesidad, obstruccion intestinales estan aumentados en frecuencia y de tono elevada (metalicos), peritonitis, RI disminuidos acompañados de dolor continuo, Ileo paralitico, RI ausentes y sin dolor, Bazuqueo, ruidos de liquido mezclado con gas por sd pilorico y obstruccion intestinal, sacudir al paciente con el fonendo en el abdomen por la membrana), Soplos vasculares (Aorta en aneurismas o diseccion de la aorta, estenosis de la arteria renal en elepigastrio o flancos, estenosis de las arterias ilicas por debajo del ombligo lateral a la linea media, arterias femorales en la region inguinal)

Percusion: Normalmente ruidos sonoros o matidez (aire en el tubo digestivo o visceras solidas), Meteorismo (timpanico), ascitis (mate)( Matidez, desplazable,( mate hacia abajo y timpanico arriba en decubito lateral) y signo de la ola), tumor, globo vesical (mate). Timpanismo (Espacio semilunar, bazo, lobulo hepatico izquiero, estomago, reborde costal, hemiabdomen inferior)

Palpacion: Palpacion superficial (examinar 9 cuadrantes, resistencia muscular, puntos dolorosos, distraccion), Palpacion profunda (masa: Localizacion, tamaño, forma, consistencia, sensible a la palpacon, si tiene latido, desplazable al palparla o con la rspiracion, si forma parte de una viscera), puntos dolorosos( Punto de Mc burney, Signo de murphy, diverticulitis, Signo de blumberg, peritonitis)

Higado

Limite superior (Percusion LMC desde los pulmones hacia el higado, cambio de sonoro a mate, normal 5° espacio intercostal derecho LMC)

Borde inferior (Palpacion en inspiracion, Palpacion hepatica monomanual con la punta de los dedos enganchando el borde inferior, Palpacion hepatica bimanual (Manobra de Chauffard, Manionbra de enganche de Mathieu, Maniobra de Gilbert) Caracteristicas: Consistencia(Blando, elastico duro, Borde (Redondo o cortante, Superficie (Liso, suave o irregular, nodular)

Proyeccion hepatica (tamaño), normal 10-12 cm. Tecnica de rascado en la auscultacion del hiagdo, tecnica monomanual simple (desde la fosa iliaca derecho, lateral del recto anterior del abdomen con el pulpejo de los dedos con movimiento metacarpofalangicos y luego pedir al paciente que inspire hondo)

Vesicula

Signo de Murphy

Plastron vesicular: masa subcostal, dolorsa de limites imprecisos

Signo de Courvoisier Terriere: Vesicula palpable no dolorosa por obstruccion a nivel de la ampolla de vater por un tumor con ictericia.

Bazo

Esplenomegalia en purpura trombocitopenica autoinmune

Bajo parrila costal en la Linea media axilar 6-10 costilla

Inspiracion profunda se palpa polo inferior del bazo

Maniobra bimanueal derecha, Maniobra bimanual izquierda (enganche y middleton)

Posicion de Schuster (De cubito lateral derecho con pierna izquierda flectada para que relaje la pareed abdominal, se engancha polo inferior del bazo en inspiracion profunda)

Riñones

Peloteo renal con tecinica de enganche con una mano bajo la region lumbar y la otra sobre el flanco y presionar entre las dos manos.

Puño percusion: positivo con pielonefritis aguda

Aorta

Se puede palpar en delgados o cuando esta dilatada (aneurisma)

Latido en la zona del epigastrio

Diametro normal 2,5 cm

Region inguinal

Dedo intriducido por le orificio inguinal y con pujo se ve como baja el saco herniario, repetir de pie y con pujo

Hernias inguinales indirectas y directa

Hernia inguino escrotal (con descenso al escroto)

Hernia crural o femoral: debajo del ligamento inguinal medial a los vasos femorales

Tacto rectal

Decubito lateral izquierdo

Decubito dorsal con ambas piernas flectadas

De cubito ventral

Sospecha de hemorroides, fisuras, fistulas

Se solicita pujo (prolapso rectal o hemorroides internos)

Sindromes Hepaticos y Pancreaticos

1. SIndrome Icterico

Coloracion amarilla de piel y mucosas por acumulo de bilirrubina

Se aprecia primero en la esclerotica de los ojos

>2 mg/dL clinica (Normal es 1mg/dL)

Tipos de ictericia: Hemolitica o Prehepatica ( Aumento de bilirrubina indirecta, no hay coluria, heces muy coloreadas), Hepatica o hepatocelular (por fallo de la funcion hepatica, aumento de bilirrubina directa e indirecta, orina colurica, heces de color normal), Obstructiva (por dificultad de drenaje desde la via biliar, aumenta la bilirrubina directa, orina colurica, heces sin color o acolicas)

Hepatitis viral: Prodromos: Antes de presentar ictericia el paciente presenta decaimiento, astenia, anorexia, fiebre, malestar abdominal alto. Hepatitis A (contaminacion alimentaria, fecal) Hepatitis B (Transfusiones, drogadiccion IV, riesgo sexual), Hepatitis C ( causa mas importante en el mundo de h cronica sangre, sexual). Diagnostico de hepatitis aguda: Aumento de transaminasa (GOT-AST inflamacion por alcohol, GPT-ALT por virus y grasas), Levemente elevadas las fosfatas alcalinas (marcador de obstruccion de via biliar). Anticuerpos especificos IGM (Agudo)

Cirrosis Hepatica o Daño hepatico cronico: Daño hepatico por alcohol (Precozmente aparece higado graso reversible, grasa se acumula en la zona centrolobulillar, clinicamente asintomatico, chequeo de salud con GamaGTelevada, macrocitosis, TG elevados (bebe mucho alcohol), ecotomografia abdominal, Daño hepatico no alcoholico (por exceso de azucares o grasas, resistencia a la insulina, puede llevar a una inflamacion cronica dando la esteatohepatitis, puede ser asintomatico 20-45% o fatigabilidad 50-73%, examenes normales (88%), leve aumento de transaminasas relacion GOT/GPT < 1 , fosfatasa alcalina no se altera, 25-50% ferritina elevada, personas con sobrepeso o diabeticos que no consumen alcohol (<20g /dia)

Cirrosis: Irreversible, micronodular, hepatomegalia, no dolorosa dura y de borde romo o redondeadas, (las hepatitis son dolorosas y planas), se puede complicar con ascitis, encefaloatia hepatica, hipertension portal, palma hepatica, circulacion colateral, telangectasias

2. Sindrome de Hipertension portal

Aumento de la presion del territorio portal

Esplenomegalia e hiperesplenismo

Ascitis (Distencion abdominal batracio), matidez en flancos epigastrio timpanico, matidez deslazable y signo de la ola. Se mide la cantidad de proteinas y celula. La cirrosis hepatica presenta transudado (pobre en proteinas y celulas)

Circulacion colateral de la pared abdominal

Varices esofagicas

Encefalopatia Grado 1 : Confusion, asterixis -, leve alteracion del comportamiento. Grado2: Conducta inapropiada, lenguaje lento, asterixis +. grado 3: solo obedece ordenes simples, habla inarticulado, asterixis si coopera. Grado4: Coma, responde a estimulos dolorosos

Fetor hepatico

Pancreatitis Aguda: Pancreatitis edematosa (trastorno leve, de evolucion limitada), Pancreatitis necrosante (grave segun necrosis). Cuadro clinico: Dolor de leve a ntenso, localizado en epigastrio y region periumbilical irradiado a espalda torax, flancos . DOLOR EN CINTURON. dolor mas intenso en decubito supino, se alivia con tronco flexionado y rodillas recogidas, asociado a nauseas, vomitos, distension abdominal, ipomotilidas gastrica e intestinal. Causa mas frecuente : Litiasis vesicular (fosfatasa alcalina alta, ictericia, transaminasas normales o levemente altas), tripsinas serica, lipasa serica y amilasa aumentada.

Pancreatitis Cronica: Alteracion exocrinas y endocrinas. Causa mas frecuente: Alcohol, cofactores: dieta alta contenida en grasas, proteinas, tabaco, deficiencia en antioxidantes y oligoelementos. Cuadro clinico: Dolor persistente por periodos prolongados, episodios de dolor agudo y periodos libres de dolor, diarrea cronica con esteatorrea , manifestacion tardia con perdida de mas del 90% de la funcion exocrina del pancreas, hiperglicemia y DM, insulino -dependiente, sintomas dispeptics, perdida de peso. Cancer de pancreas: Dolor en la region superior del abdomen, Ictericia, perdida de peso, anorexia , saciedad precoz, nauseas.

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SEMIOLOGIA ENDOCRINOLOGICA

Anamnesis

Examen Fisico

1.- Inspeccion

Estructura General: Proporciones corporales

Peso: Patron de distribucion de tejido adiposo (Obesidad central, centripeta, visceral o androide : asociada a trastronos metabolicos endocrinos como HTA, DM, Enf coronaria y la Obesidad periferia, tipo pera, gluteofemoral o ginaocide, no altera el metabolismo normal de los lipidos y tieenes menos comorbilidad asociada

Talla: Proporcion 1:1 luego de los 10 años (Eunecoides: Distancia pubis suelo mas alta y la distancia entre brazos superior a la talla, que orientan a hipogonadismo o hipo o hiper gonadotropo)

Signos vitales: Frecuencia cardiaca (Taquicardia, Arritmias-Hipertiroidismo o Bradicardia- hipotiroidismo, bradicardia severa en el coma mixedematoso), Presion arteral (Hipertension diastolica- Hipotiroidismo, Hipertension sistolica- Hipertiroidismo, Ortostatismo en Disautonomia Neuropatias diabeticas avanzadas o insuficiencia suprarenal primara, hipotension arteral en insuficiencia suprarrenal cronica con crisis adrenal, deficit de corticoides y mineralocorticoides), Temperatura (Hipotermia-Coma mixedematoso, Hipertermina- Tormenta tiroidea)

Fascies: Hipotiroidea : Poca expresividad, cara abotagada, hinchada, palido amarillento, piel seca ausencia de colas de cejas, macroglosia voz ronca, lengua traposa, Acromegalica: Prominencia de la mandibula, macroglosia, protrusion del hueso frontal, crecen los tejidos blandos de la nariz, diastema screening de IGF-1, Cushingoidea: Cara de luna llena, piel fina, robicunda, lanugo facial, Hipertiroidea: Mirada expresiva de los ojos, brillantes, retraccion del parpado, exoftalmo en la enfermedad de Graves. Signo de Graefe: mirada de arriba hacia abajo, viendose muy notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y parpado, Addisoniana: Aumento de ACTH,pigmentacion oscura de la piel, ojos hundidos, cabello seco fino, melanoplaquias,, labios azules, enflaquecido.

Piel: Tibia o caliente - Hipertiroidismo, Fria y seca - Hipotiroidismo. Dermografismo en hipertiroideos, Mixedema pretibial (edema duro, por infiltracion de mucopolisacaridos en enfermedad de Graves-hipertiroidismo, no hace fovea), Pigmentacion (Vitiligo, placas despigmentadas, relacionadas con otras enfermedades autoinmunes como tiroiditis cronica de hashimoto, insuficiencia suprarenal de causa inmune, Placas hiperpigmentadas, Melanoplaquias (mucosas), Pigmentacion en pliegues (insuficiencia suprarenal, aumento ACTH o sd de cushing). Acantosis, Acrocordones por hiperinsulinemia, Estrias rosadas y gruesas (Sd. de cushing), Xantomas y Xantelasmas (placas o nodulos de depositos de colesterol)

Uñas: Quebradizas y blandas (Hipertiroidismo e Hipoparatiroidismo con los trastornos de calcio), Pigmentadas (enfermedad de addison), Onicomicosis (DM2)

Distribucion del cuero cabelludo y pilosa: Alopecia androgenica, hipertricosis (zona no dependiente de androgenos), hirsutismo (Mas de 7 puntos, donde actuan los androgenos) Hiperandrogenismo (Sd ovario poliquistico)

Exploracion por sistemas: Cuello: Tamaño de la glandula tiroides: Bocio visible con hiperextension del cuello. Consistencia de la glandula tiroides (Blanda, firme (tiroidistis de hashimoto o graves, dura, petrea). Torax: Dorso bufalo (tejido adiposo en las vertebras cervicales, Cushing), Galactorrea (aumento de prolactina), Ginecomastia, Genitales externos: Grados de desarrollo puberal, Grados de Tunner: Estadio del 1-5 sobre 18 años grado 4 o 5.

Sindromes endocrinologicos

1.- Sindrome Hipertiroideo:

Causas: Enfermedad de Basedow-Graves, Tiroiditis subaguda (infeccion viral), Nodulos autonomos, Iatrogenicos, Facticios

Generales: Baja de peso, Hiperfagia, Debilidad muscular en mm proximales, Disnea de esfuerzo (taquicardia), ortopnea, Intolerancia al calor (casoextremo. hipertermia), Hipersudoracion, taquicardia, palpitaciones, Temblor intencional durante el movimiento voluntario, Polidefecacion, Nervioso e hiperreactivo, dificultad para conciliar el sueño, Alopecia, onicolisis, Trastornos menstruales, fascie hipertiroidea, perdida de masa muscular, Piel humeda y delgada, dermatografismo, cabello fino, retraccion palpebral (signo de graefe), soplos en la tiroides, hiperreflexia, estado adrenergico

Enfermedad de Basedow Graves: Bocio exoftalmico /proptosis, sintomas con duracion variable o largas, ardor conjuntival, dolor ocular, diplopia, quemosis (edema de la conjuntiva), estrabismo divergente, signo de moebius(vision doble y no converge), el bocio es sin dolor cervical, edema de caruncula, orbitopatia de graves, acropaquia o dedos en palillo de tambor, mixedema pretibial.

Tiroiditis subaguda: Sintomas con duracion de menos de 3 meses, precedido de un cuadro respiratorio, CEG, fiebre, dolor cervical, odinofagia, irradiacion a los pabellones auriculares del mismo lado

Nodulos autonomos: Tumores tiroideos benignos que producen h tiroideas de forma autonoma, duracion variable y oscilantes, no hay compromiso ocular ni dolor cervical

Hipertiroidismo iatrogenico y facticio: Eutirox, T4 bago, para bajar de peso.

Tormenta tiroidea: Hipertermia, compromiso de conciencia y compromiso cardiovascular, de alta mortalidad

Hipertiroidismo apatico: Del adulto mayor, oligosintomatico, poco apetito, estado depresivo, baja de peso, taquicardia, trastornos digestivos

2.- SIndrome Hipotiroideo

Causas: Primarias: origen tiroideo 90% mas frecuente (Tiroiditis cronica o Enfermedad de Hashimoto). Secundarias: origen hipotalamo-hipofisis. Hipotiroidismo iatrogenico (extirpacion de tiroides). Hipotiroidismo congenito. Coma mixedematoso

Generales: Aumento de peso, 4-5 kg, mialgias, disnea de esfuerzo por anemia o edema pericardico, ortopnea, edema hipotiroideo, intolerancia al frio (coma mixedematoso-hipotermia), constipacion , megacolon hipotiroideo, apatico, somnolencia, sopor, coma. piel seca palida de color pajizo, alopecia pero con pelo grueso, hipermenorrea, causa infertilidad en mujeres, Fascie vultuosa, bradicardia, anemia, mucosa palida, mixedema hipotiroideo es duro y no deja fovea, frotes pleurales y pericardicos, macroglosia tardia, Reflejos lentos, rodete miotonico (masa muscular se contrae sola)

Tiroiditis cronica: Enfermedad con predominio femenina, asociado a la gestacion y climaterio, bocio no es constante, no da dolor y es comun el desarrollo de mesenquimopatias como artritis reumatoidea

Hipotiroidismo iatrogenico: Operacion de bocio o cancer a la tiroides sin control, hipertiroideo con yodo radiactivo, radioterapia externa.

Hipotiroidismo congenito: Niños que nacen sin tiroides, con falla enzimatica o tiroides ectopico, causa mas comun de retardo mental, niño con hipoactividad, llanto ronco, no succiona leche, macroglosia temprana (hipotiroidismo adulto macroglosia tardia)

Coma mixedematoso: Grave , poco frecuente, mortal, hipotiroidismo no tratado o abandono de tratamiento, compromiso de conciencia, coma, hipotermina 35 grados o menos

Hipotiroidismo central: Tumores en la hipofisis o hipotalamicos, Sindrome de Sheehan (mujer en trabajo de parto con un infarto hemorragico de la hipofisis, con agalactia, nunca mas menstruaciones, no tiene vello axilar ni pubiano, mas sintomas relacionado con enfermedades hipofisiarias mas hipopituitarismo)

3.- SIndrome de Cushing

Causas: Cushing endogeno: Secrecion aumentada de corticoides en el propio cuerpo. Cushing iatrogenico: Corticoides terapeuticos, mas frecuente

Generales: Aumento ponderal centripeto, del tronco y cuello, disminucion de masa muscular, debilidad muscular, pletora facial, equimosis y petequias por atrofia cutanea, estrias rosadas o de color rojo vino tinto, alopecia androide, trastornos del animo, psicosis exogena. fascia cushingoidea de luna llena, dorso de bufalo(tungo), Hipertensos, piel delgada.

Cushing endogenos: Adenoma corticotropo o tumores de la hipofisis y carcinoma o cancer suprarreal: Virilizacion en la mujer. Secrecion ACTH ectopico : Hiperpigmentacion. Carcinoide: secrecion de aminas vasoactivas, eritema violaceo, broncocontriccion, diarrea

Cushing iatrogenicos: Merticorten (prednizona), Dexametasona (inyectable), Cataratas (pupila opaca), necrosis aseptica de la cabeza de los femures, no produce virilizacion, no son hipertensos porque el exogeno no tiene efecto mineralocorticoide

4.- Sindrome de Polidipsia Poliuria

Niveles bajos de ADH : Diabetes insipida central( neurohipofisis produce menos ADH): Primaria o Idiopatica o Secundaria: Tumores intracraneanos. Polidipsia psicogenica: Pruebas de supresion de agua, hay ingesta exagerada de agua

Niveles normales de ADH:Diuresis osmotica (Diabetes Mellitus e Insuficiencia renal cronica), Diabetes insipida nefrogenica, Otras nefropatias, Medicamentos:litio, Hipercalcemia

5.- SIndrome Diabetico Agudo

Poliuria

Polidipsia

Polifagia

Baja de peso

Prurito vaginal

Glicemia muy alta

6.- Sindorme Diabetico Cronico

Retinopatia (microangipatia)

Nefropatia (microangipatia), pasan por sindrome nefrotico y terminan con insuficiencia renal cronica

Neuropatia: Frecuente neuropatias perifericas dolorosa cronica con disestesia en EEII, y tambien problemas de sensibilidad que puede cursar sin dolor, sensacion de adormecimieno, entumecimiento o frialdad

Aterosclerosis (Cerebro (ACV), corazon (macroagnipatia, soplo carotideo, infarto al miocadio) y extremidades inferiores

Pie diabetico (Microangipatia, lesiones de la piel, micosis, facilidad de hacer heridas, problemas neurologicos) y macroangipatia( insuficiencia vascular perfierica, paciente sin pulso). Consideracion dermatologicas : Piel seca, infeccion micotica, callos, lesiones interdigitales, uña encarnada, ulceracion eczema/fisuras. Consideracion musculoesqueleticas: Deformidad del pie, presion plantar, articulacion de charcot.

Examen fisico: Peso, talla, presion arterial, vision, soplos carotideos (ateromas), extremidades inferiores( piel, pulsos, ulceras, micosis), valoracion de neuropatia

6.- Obesidad

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SEMIOLOGIA HEMATOLOGICA

Anamnesis hematologica

Edad: Niños: Leucemia linfoblastica agua, purpura trombocitopenico, Adultos: Leucemia mieloblastica aguda. Adultos mayores: Leucemia linfatica cronica, mieloma multiple, anemia por cancer

Sexo: Varones: hemofilia, Mujeres: Anemia ferropriva

Etnia: Nordicos: Anemia perniciosa, deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (favismo crisis hemoliticas por habas). Afroamericanos: Anemia falciforme o depranocitica para evitar la malaria (plasmodium), linfoma de burkitt (virus epstein-barr). Asiaticos: Talasemias (Hemoglobinopatias)

Religion: testigos de jehova prohibido las tranfusiones de sangre.

Ocupacion: intoxicaciones por plomo, metales pesados, radiactividad dan enfermedades hematooncologicas, tumores solidos, anemia aplasica

Domicilio y escolaridad: Anemia cronica por parasitosis

Procedencia: Europa y EEUU: esplenomegalia, mononucleosis infecciosa, sd linfoproliferativo y mieloproliferativo. Iberoamerica: infecciones parasitarias

Viajes: Anemia hemolitica por paludismo, Anemia megaloblastica por diphyllobothrium latum por deficit de vitamina B12

Antecedentes familiares: Enfermedad con fuerte expresion genetica: Talasemias, hemofilias, telangectasia hemorragica de Osler-Weber-rendu, Andemia falcidorme, Porfiria, metahemoglobinemias hereditarias

Antecedentes personales: Enfermedades cronicas que se asocian a anemia: Hepatopatias, Enfermedad renal cronica, Mesenquimopatias, EPOC, Sd de Down (Anemia de fanconi) . Antecedentes de hemorragias: Enfermedad de Von Willebrand (sangrado de mucosas) Hemofilia (Hemartrosis). Susceptibilidad a infecciones (Leucemia aguda: fiebre, hemorragia y sindrome anemico). Qumioterapias y radioterapias previas. Gastritis cronica atrofica (igual que la anemia perniciosa ,menosr produccion de factor intrinseco que impide la absorcion de vitamina B12), Fracturas. Ictericia y calculo (Crisis hemoliticas). Virus de hepatitis B y C (tranfusiones sanguineas y VIH), Intestino corto (Malabsorcion, anemia)

Antecedentes ginecoobstetricos: Hipermenorrea, Metrorragia, Menometrorragia

Antecedentes de esplenectomia: para disminuir la destruccion de GR y plaquetas

Habitos: Alcohol, sexualidad, tabaco (poliglobulia, sustancias carcinogenicas), alimentacion: deficit de B12(veganos), acido folico, vitamina C, Fierro, habas

Farmacos: Metildopa (crisis hemoliticas), Quimioterapia(aplasia medular), Penicilina (purpura trombocitopenico)

Sindromes hematologicos

1.- Sindrome anemico

Palidez

Astenia

Palitaciones

Adinamia

Disnea de esfuerzo

Sudoracion

Ictericia

Hepatoesplenomegalia

Adenopatias

Anamnesis: Antecedenten personales y familiares, Sintomas B: Fiebre, sudoracion nocturna, baja de peso, Hemorragias, farmacos, toxicos, sintomas sistemicos

Se define por niveles de Hemoglobina Normal hombre: 13-18g/dL, Mujeres: 12-16 g/dL

Enfrentar palma de la mano con la del paciente

Hombre con anemia se estudia, no hay que darle fierro

Estudio de anemia: Hemograma con frotis y VHS y examen bioquimico

Estudio de Medula osea: Mielograma, biopsia de medula osea

Clasificacion de anemia: Criterio morfologico: Segun VCM (macrocitico, microcitica, normocitica), Criterio fisiopatologico: Segun capacidad eritropoyetica (reticulocitos)

Clasificacion de anemia: Centrales : Anhematopoyesis y Dishematopoyesis. Perifericas: Hemolisis y Perdida de sangre

Anemia ferropriva: mas frecuente, Arregenerativa, hipocromica, microcitica, lengua depapilada, queilitis, coiloniquia o uña en cuchara

Anemia de enfermedades cronicas: pacientes renales, reumatologicos (artritis, lupus), dializados, hepatopatias. El tratamiento es tratar la patologia de base, anemia leve, arregeneartiva normocromica normocitica, ferritina alta, niveles bajo de EPO.

Anemia hemolitica: Mezcla de anemia e ictericia. Hemolisis intra y extravascular. Sd hemolitico: Ictericia, fiebre, dolores abdominale (Colecistitis aguda), bazo palpable en la anemia hemolitica

Anemia megaloblastica: Arregenerativa macrocitica Sintomas neurologicos. Triada clasica: Anemia, atrofia de epitelio, neuropatia. Sd de Evans: Trastorno inmunologico atipico y poco frecuente, anticuerpo contra antigenos de membrana de hematies, plaquetas, causando manifestacion hemorragicas en piel y mucosas

2.- Sindrome purpurico

Alteraciones de la coagulacion, sangramiento, tambien considerar, hemorragias ginecologicas, urologicas, digestivas, pulmonares, cerebrales.

Coaguloapatias

Estudio: Hemograma con recuento de plaqueras y pruebas de coagulacion (PT y TTPa)

Mirar encias, leucemias que debutan con inflamacion de encias

hematomas faciles

Reglas, cortes, epistaxis, hematomas, purpuras

Causas: Vascular : Daño endotelio de pequeños vasos o mayor fragilidad y permeabilidad de capilares. Alteracion de la hemostasia: Primaria: Trombocitopenia central y periferica. Secundaria: Deficit de factores de la coagulacion

Sintomas clinicos: Alteraciones en la coagulacion, defectos plaquetarios, defectos vasculares

3.- Sindrome esplenomegalico

Pesadez del lado izquierdo

Plenitud gastrica

Las anemias hemoliticas no generan bazos tan grandes pero si las leucemias y enfermedades malignas. las masivas son las que se palpan mas de 8 cm. BRC

4.- Sindrome adenopatico

Anamnesis: Edad, sintomas asociados, timepo de evolucion, epidemiologia, farmacos

Diferenciar de un quiste tirogloso: ubicado en la linea media del cuello

Examen fisico de ganglios: Inspeccion, tamaño, localizacion y extension, consistencia, movilidad, numero y areas ganglionares, adherencia a planos profundos, signos de inflamacion loca, simetria, tamaño en cm, dolor a la palpacion, sintomas B

Ganglios superficiales: occiitales, auriculares, cervicales, supraclaviculares, epitrocleares, axilares, inguinales

Retroauricular u occipital : Rubeola, Supraclavicular izquierdo o de virchow: Cancer gastrico.

Causas de adenoatias generalizadas: Virus, Histoplasmosis, sifilis, brucelosis, Granulomatosas, Inflamatorias, Farmacos,Psoriasis

Estudio de adenopatia: Hemograma con frotis, VHS, PCR, Serologia viral, estudio inmune, marcadores tumorales, Rx torax, TAC, biopsia ganglionar