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Cirurgia vascular - Dissecção aórtica
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- 1DefiniçãoDissecção das paredes da Aorta por uma coluna de sangue que percorre um espaço virtual entre a intima e a media muscular. Há ruptura na íntima, ficando uma lâmina entre os 2 lumens. Mortalidade de 22,7% nas primeiras 6hs, 50% nas primeiras 24hs e 68% na primeira semana.
- 2Classificação da dissecção de aorta1- Obstrutivo (A.dinâmica: restrição do fluxo distal somente na sístole. B.estática: trombose+isquemia em órgãos a jusante) ou Hemorrágico (ruptura aguda de todas as camada); 2- Aguda (<2 sem. do início dos sintomas) ou Crônica (>2 sem.); 3.-Início da lesão intimal: Tipo A (aorta ascendente). Tipo B (após a origem da sublclávia esquerda).
- 3Fatores de risco para dissecção da aortaHAS mal controlada, anormalidades aórticas (coarctação, aneurismas, síndromes do colágeno), gestação+HAS, pre-eclâmpsia, trauma contuso de aorta, sífilis (aortite sifilítica), uso de cocaína, válvula aórtica bicúspide, iatrogenia (procedimentos endovasculares). Aterosclerose não é fator de risco.
- 4Manifestação clinica: dorSintoma +comum. Súbita, forte intensidade, contínua. Localização pode migrar acompanhando a dissecção. Tipo A: no tórax anterior ou irradia para mandíbula/braço/pescoço. Diagnóstico diferencial de IAM. Tipo B: nas costas/interescapular/MMII. Sintomas por má-perfusão.
- 5Manifestação clinica: sintomas neurológicosIsquemia cerebral: síncope (+comum), AVEi (6% dos tipo A), déficit sensorial/motor contralateral ao hemisfério afetado. Isquemia da medula espinhal: paraplegia, paraparesia, tetraplegia e paresia. Compressão extrínseca de nervos: dor e paresia de MMII, rouquidão, Síndrome de Horner (lesão do plexo cervical simpático-> paralisia oculosimpatica-> ptose, miose-> Enolftalmia/anidrose em hemiface)
- 6Manifestação clínica: sintomas cardíacos nas dissecções tipo ATamponamento cardíaco: ruptura da aorta e extravasamento de sangue para saco pericárdico (não fazer pericardiocentese (pode aumentar dissecção e sangramento). IAM: dissecção oclui óstio da coronária (não usar anticoagulante pelo risco hemorrágico).
- 7Manifestação clínica: síndrome de ma-perfusão (em tipo A ou B, em 31% dos pacientes)Isquemia visceral é preditor de mortalidade precoce. Isquemia mesenterica= dor abdominal intensa, hemorragia gastrointestinal, íleo paralitico. Isquemia renal: insuficiência renal aguda (oluguria/anuria), aumento da creatinina e ureia. Isquemia de membros: dor aguda, ausencia de pulsos, pele fria/palida, parestesia/paresia do pé.
- 8RX de tóraxAlargamento do mediastino (80-90% dos casos), Sinal do Cálcio (separação de 1cm da íntima calcificada ao contorno externo da Aorta). Mas inespecífico para dissecção.
- 9Angiotomografia computadorizadaPadrão-ouro. Permite visualizar “flap” intimal e local da lesão intimal (diferencia tipos A/B). Mas não avalia valva aórtica nem coronárias no tipo A, usa contraste iônico e radiação. Ecocardiograma: para tipo A.
- 10Ecocardiograma transesofágico e transtorácicoVantagens: rápido, não invasivo, pode ser feito a beira leito. Útil na avaliação da função cardíaca, da valva aórtica, das coronárias e tamponamento cardíaco. Importante para o diagnostico do Tipo A.
- 11Angiorressonânciao Sensibilidade e especificidade de 95-100%. Precisa para detectar o orificio de entrada e a extensao da dissecção. Precisa na localização e diagnostico da oclusao dos ramos oriundos da aorta.
o Pode avaliar comprometimento de ramos
o Desvantagem: demora para concluir o exame, sendo contraindicada para os pacientes com instabilidade hemodinamica; custo maior que da TC, não avalia a valva aortica e comprometimento das coronarias. Contraindicada para quem tem marcapasso, proteses metálicas, clipes metálicos de aneurisma. - 12AortografiaMétodo invasivo, requer punção arterial (punção da femoral ou braquial, com inserção de cateter ate a aorta abdominal e injeção de contaste). Reservado para cirurgia com tratamento endovascular, não sendo só propedêutica. Sensibilidade 86-88%, especificidade 75-94%.
- 13Tratamento tipo ATratamento cirúrgico imediato (aberta, grande porte, com circulação extracorpórea e anestesia geral), com substituição do ramo lesado por prótese.
- 14Tratamento tipo BTratamento clínico, em UTI: analgesia (opióides), diminuição permissiva da PA e FC (Nitroprossiato de sódio, Labetalol ou Esmolol (b-bloq) e Verapamil/diltiazem (BCC). Mas cirúrgico (endovascular) se sindrome de ma-perfusão, ruptura aortica+choque hemorrágico/instabilidade hemodinâmica, degeneração aneurismatica com diâmetro >5,5cm, dor abdominal intratavel.