Fluxograma para determinar a causa da hiponatremia

Baixo nível sérico de sódio (<135 mEq/L)

Hiperglicemia presente?

Sim

Não

Calcular o sódio sérico corrigido *

Podem estar presentes solutos extras no soro:

- O paciente está no pós-operatório de cirurgia da próstata ou do útero?

- O paciente recebeu manitol intravenoso ou IGIV?

Baixo

Normal

Hiponatremia induzida por hiperglicemia

Sim

Não

Existe um motivo para suspeitar de pseudo-hiponatremia (devido a hiperlipidemia ou hiperproteinemia):

- Há dislipidemia?

- O paciente está com icterícia?

- Há histórico de discrasia das células plasmáticas?

Sim

Não

Medir a osmolaridade sérica

Normal ou Alta

Baixa (<280 mosmol/kg)

Hiponatremia isosmolar ou hiperosmolar:

- RTUP e histeroscopia podem estar associados à absorção de soluções de irrigação (glicina, sorbitol).

- Pacientes com suspeita de pseudo-hiponatremia devem ter o sódio medido por método iônico (direto).

Se normal, meça o total de proteínas e lipídios.

Hiponatremia Hipotônica

Taxa de filtração glomerular substancialmente prejudicada?

Sim

Não

Insuficiência Renal¶

Uso de diuréticos tiazídicos?

Sim

Não

Pare o tiazídico!

Hiponatremia resolvida?

Paciente com edema (edema periférico ou pulmonar ou ascite)?

Não

Sim

Hiponatremia induzida por tiazídicoΔ

Sim

Não

Volume sanguíneo arterial eficaz baixo (insuficiência cardíaca, cirrose)

Sinais de hipovolemia?

(por exemplo: PA baixa ou hipotensão postural)

Sim

Não

Medir sódio e osmolaridade urinária

Osmolaridade urinária <100?

Não

Sim

Verifique se a ingestão de sódio >150 mEq nas próximas 24 horas (por exemplo, infunda 1L de solução salina isotônica por mais de uma hora) ◊

Reavalie a osmolaridade e o sódio urinário §

Sódio na urina > 40?

Não

Sódio Urinário <40 ou Osmolaridade Urinária <100

Hiponatremia Hipovolêmica

Sódio Urinário >40 e Osmolaridade Urinária >100

Sim

Avaliar a deficiência de glicocorticóide com o cortisol basal e o teste de estimulação com ACTH e o hipotireoidismo com TSH

Teste de cortisol basal e estimulação com ACTH anormal?

Sim

Não

Deficiência de glicocorticóide

TSH muito elevado?

Não

Sim

Hipotireoidismo grave

SIADH

SIADH Nefrogênico SIADH tipo C

Avaliar a etiologia subjacente

Osmolaridade urinária medida APÓS o início da terapia?

Não

Sim

Paciente com rápido consumo de água?

Recuperação de um dos seguintes tratamentos:

- Hipovolemia leve (paciente que recebeu líquido isotônico)

- Hipopituitarismo (paciente que recebeu glicocorticóides)

Sim

Não

Dieta rica em líquidos e com poucas proteínas.

Incluindo:

"Potomania da cerveja"

"Dieta para chá e torradas "

Intoxicação auto-induzida pela água, incluindo:

- ​​Psicose

- Evento de resistência (por exemplo, maratona)

- Uso de ecstasy

Medir sódio urinário

Baixo (<25 mEq/L)

25 a 40 mEq/L

Alto (>40 mEq/L)

Hiponatremia hipovolêmica

Perdas extrarrenais (as causas incluem perdas gastrointestinais, perdas no terceiro espaço, diuréticos)

Infundir solução salina isotônica (por exemplo, 1 litro por uma hora). Para medir sódio na urina

Hiponatremia hipovolêmica

Perdas renais

Revisar histórico e medicamentos

Meça o cortisol basal e realize o teste de estimulação com ACTH

Baixo cortisol

Teste positivo de estimulação com ACTH

Uso de diuréticos

Lesão na cabeça ou cirurgia craniana

Insuficiência adrenal primária (deficiência de glicocorticóide e mineralocorticóide)

Induzido por diurético

síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS

– Cerebral Salt-Wasting Syndrome)

IGIV: imunoglobulina intravenosa; RTUP: ressecção transuretral da próstata; PA: pressão arterial; ACTH: hormônio adrenocorticotrópico; ADH: hormônio antidiurético; TSH: hormônio estimulador da tireóide; SIADH: síndrome da secreção inadequada de hormônio antidiurético.

* Uma correção simples e conveniente do sódio sérico para hiperglicemia é a seguinte: Adicione 2 mEq/L ao sódio sérico por cada 100 mg/dL de glicose sérica acima do valor normal.

Ex A excreção diminuída de água na insuficiência renal ocorre se houver grave comprometimento na taxa de filtração glomerular. Pacientes com comprometimento leve a moderado na taxa de filtração glomerular geralmente são capazes de excretar cargas de água. A osmolaridade plasmática medida pode ser alta em pacientes com insuficiência renal devido a altas concentrações de uréia. No entanto, a uréia é um osmole ineficaz e esses pacientes apresentam hiponatremia hipotônica, mesmo que a osmolaridade plasmática seja normal.

Δ A hiponatremia induzida por tiazida pode ser prolongada. Uma avaliação extensa de outras etiologias pode ser adiada por várias semanas em pacientes levemente hiponatrêmicos.

◊ Se o sódio sérico for 125 mEq/L ou menos, não administramos solução salina isotônica. Nesses pacientes, a avaliação pode ser adiada até que o sódio seja lentamente aumentado para níveis mais altos.

§ Embora os pacientes com hiponatremia por insuficiência cardíaca ou cirrose geralmente apresentem edema clinicamente aparente, a hipovolemia nem sempre pode ser aparente pelo exame clínico. Assim, em um paciente que parece euvolêmico, mas cujas químicas na urina são consistentes com hipovolemia, a infusão de solução salina isotônica (por exemplo, 1 litro por uma hora) pode ser útil.