Fiebre

Fiebre

1. Fisiología (Termorregulación)

   • Mecanismos que mantienen el calor
     • Vasoconstricción cutánea que actúa como mecanismo de conservación de calor o aislamiento en caso de estar expuestos a ambientes fríos. El aumento de T° que provoca sudor y estimula tiritona depende de la actividad de los receptores para el calor de la región hipotalámica ant. y preóptica
   • Mecanismos que aumentan la producción de calor: por los tejidos vivos (termogénesis) como el hígado o los músculos.
     • Los mecanismos que modifican la producción de calor actuarán de manera óptima para producir calor en ambientes fríos.
     • 1)Vasoconstricción estimulada en la porción posterior del hipotálamo para que el flujo sanguíneo continúe en la región central del organismo y así se previene la pérdida de calor cetral
     • 2) Aumento de la termogenia por los sistemas metabólico
       • Tiritona (En la porción dorsomedial del hipotálamo posterior está su centro motor 1rio): Las señales transmitidas de frío causantes de tiritona van a través de los tractos bilaterales que bajan del tronco encefálico por los cordones laterales de la médula y terminan en las motoneuronas anteriores. Estas señales aumentan el tono muscular y facilitan la actividad de la motoneurona ant. sin producir agitación muscular.
       • Mayor liberación de tiroxina: este mecanismo actúa en la región hipotalámica ant. y preóptica aumentando la producción de la hormona neurosecretora que libera tirotropina en el hipotálamo y es transportada por medio de la vena porta a la adenohipófisis y estimula la secreción de tirotropina que a su vez incrementa la liberación de tiroxina por la glándula tiroides. Este mecanismo aumenta la producción de calor a largo plazo ya que se necesita semanas de exposición al frío para que la tiroides se hipertrofie y aumente la tiroxina
       • Excitación química simpática de la producción de calor: El grado de termogenia está relacionado con la grasa de los tejidos (contiene mitocondrias dedicadas a la oxidación desacopladora) que está inervada por el nervio simpático y liberan catecolaminas que estimulan la proteína desacopladora mitocondrial y así aumenta la termogenia
   • Mecanismos que producen pérdida de calor: desde el organismo hacia el medio ambiente por emisión de rayos infrarrojos y transferencia de energía desde la piel y los pulmones
     • 1) Vasodilatación de la piel: esto ocurre porque se inhibe el centro hipotalámico posterior y así la sangre caliente llega desde la región central a la periferia y el calor se disipa por radiación (se pierde 60%), conducción a objetos sólidos (3%), conducción a atmósfera (15%) y convección
       • Radiación: Varía con la temperatura ambiental donde esta debe ser menor a la del cuerpo. Aquí se emiten radiaciones infrarrojas que se disipan del cuerpo
       • Conducción: se cede calor a la atmósfera que está más fría que el cuerpo hasta que ambas T° estén idénticas y no se pierda más calor. Se debe mencionar que el agua tiene mejor conductividad de calor que el aire (mayor pérdida de calor en el agua.)
       • Convección: Transmisión de calor por medio de circulación de corrientes de aire. Remueve continuamente las capas tibias cerca de la superficie corporal y la sustituye con con aire del ambiente circundante. Cabe recalcar que la convección ocurre también cuando la persona está suspendida en agua. El agua tiene calor varios miles de veces más que el aire, por lo tanto, la conductividad de calor es mayor en el agua y la tasa de pérdida de calor hacia el agua es superior con respecto a la pérdida de calor hacia la atmósfera porque no crea zona aislante.
     • 2) Diaforesis: Se incrementa pérdida de calor por evaporación (se pierde 22% de calor) , es decir, el empleo del calor corporal para convertir el agua de la piel en vapor de agua. Esta agua difundida es insensible a la sudoración (transpiración insensible) y es mayor en ambientes secos. La diaforesis ocurre por medio de las glándulas sudoríparas controlada por el SNS (acetilcolina). Cabe recalcar que por cada gramo de agua evaporada se pierde 0.58 cal. y que este mecanismo es la única alternativa para perder calor cuando la T° ambiental excede la de la piel.
     • 3) La pérdida del calor también puede ser renal a través de la orina e intestinal a través del calor de las heces fecales.
   • Temperatura corporal: Equilibrio entre la ganancia y la pérdida de calor. El calor corporal se genera en los órganos internos y se transfiere hacia la superficie cutánea por medio de la sangre y se libera hacia el ambiente que circunda el cuerpo.
     • T° Central: la temperatura intracraneal, intratorácica e intraabdominal. En un ambiente neutro, el cuerpo produce más calor del necesario para mantener la T° central entre 36.5-37.5°C
       • Formas óptimas de tomar la T°C
         • T° bucal: 36.8+- 0.4°C con niveles mínimos a las 6 am (T° max. 37.2°C) y máximos a las 4-6 pm (T° max. 37.7°C). Varía en fumadores por la vasodilatación ocasionada por la inhalación del humo del tabaco
         • T° rectal: 0.4°C mayor que la bucal
         • T° axilar: matutina 36.6°C y vespertina 37°C
         • T° puede variar por la ovulación (+0.6°C), durante ejercicio excesivo, emociones intensas y trabajo de parto
     • T° Periférica: Refleja la perfusión sanguínea de la superficie corporal y, además, está influenciada por la T° del ambiente y por el grado de perfusión de la piel
     • Variación circadiana normal: 0.5°C. En gerontes se presenta un incremento mínimo de temperatura, incluso en infecciones graves por disminución de la masa corporal magra
   • El centro termorregulador hipotalámico equilibra el exceso de producción de calor con la pérdida de calor
     • Actúa como termostato poniendo en marcha los mecanismos de producción y pérdida de calor que aumentan o disminuyen la T° para mantenerla en valores normales
     • Constituído por: 1) área hipotalámica anterior, 2) núcleo preóptico y 3) área hipotalámica posterior. Donde las dos primeras disipan calor y la tercera conserva calor
     • Vía de los termorreceptores
       • Estímulos de frío y calor se convierten en impulsos nerviosos que se dirigen a través de fibras nerviosas por la sustancia gris de la médula al soma de la neurona de 1° orden ubicado en el ganglio radicular y que hace sinapsis con la neurona de 2° orden ubicado en la lámina de rexed (fibras Adelta en láminas I , V y fibras C en lámina III). Posteriormente viaja por el tracto espino talámico lateral hasta llegar al hipotálamo, específicamente, en el núcleo parabraquial lateral del mesencéfalo (subnúcleo externo lateral y central cuando hay estímulo frío, y subnúcleo parabraquial lateral dorsal cuando el estímulo es de calor ) donde se encuentra la neurona de 3° orden y emite su axón hacia el centro termorregulador en el hipotálamo anterior preóptico (disipar calor) y posterior (conservar calor). Las fibras nerviosas Adelta son amielínicas (velocidad de conducción 15-120 m/s) y las C son mielínicas (velocidad de conducción 0.5-2 m/s)
       • La temperatura facial es recogida por el nervio trigémino que tiene su ganglio- V donde se encuentra el soma de la 1° neurona que hace sinapsis con el soma de la 2° neurona (en núcleo espinal del trigémino), este soma hace sinapsis con la neurona de 3° orden en el tálamo y se dirige a la corteza (área somatosensitiva 3,2, y 1)
   • Punto de ajuste
     • El cuerpo debe mantenerse a 37,1°C
     • Para que el punto de ajuste esté estable, el organismo debe tener
       • Mecanismo sensor, centro de integración o control, mecanismo efector y retroalimentación
   • Mecanismos que modifican la producción de calor
     • 1)Tasa metabólica basal de las células corporales. 2) Tasa extra del metabolismo generada por la actividad muscular. 3) Metabolismo añadido generado por efecto de la tiroxina, hormona de crecimiento y testosterona sobre la célula. 4) Metabolismo extra asociado por efecto de las catecolaminas. 5) Metabolismo extra causado por la actividad química de las células. 6) Metabolismo extra necesario por el efecto termógeno de los alimentos

2. Fisiopatología

   • Es una respuesta por la elevación del valor de referencia del centro termostático. La respuesta febril comienza cuando pirógenos exógenos (Bacilos gram - : toxinas de lipopolisacárido, Gram + : Toxinas del estreptococo del grupo A y del estafilococo aureus, traumatismos, neoplasias, etc. ) producidos por un foco infeccioso, activan al sistema inmune (desde monocitos/ macrófagos, neutrófilos, LsT hasta células neoplásicas no inmunológicas) y estimulan la síntesis y liberación de citocinas (pirógenos endógenos) como IL-1, IL-6, TNF alfa, IL-18; siendo la más potente la IL-1. Estas proteínas proinflamatorias circulantes establecen la comunicación entre el sistema inmune y el SNC y, al ser reconocidas por las células endoteliales del OVLT que rodean los centros termorreguladores del hipotálamo, inducen por medio de la enzima COX 2 a las PGE2 ( ya que las citocinas no atraviesas la barrera hematoencefálica).
     • La PGE2 se encuentra elevada en el tejido hipotalámico y tercer ventrículo en un episodio febril y estimulan a las células gliales que liberan AMPc (neurotransmisor) el cual determina que las neuronas del termostato hipotalámico (disminuye activación de neuronas sensibles al calor y excitan neuronas sensibles al frío) estimulen mecanismos de regulación de la T° corporal (conservación de calor, aumento de producción de calor y conductas instintivas) a un nivel superior de lo normal y se produce fiebre
       • 1) conservación de calor: disminución de transpiración por vasoconstricción. 2) aumento de producción de calor por estimulación de la actividad muscular, escalofríos y aumento de producción de calor por el hígado. 3) conductas instintivas: abrigarse, disminuir actividad física, estar en ambientes cálidos
   • Cambios alternativos: criógenos endógenos como la argininavasopresina que actúa como techo térmico para prevenir el aumento de la T° central por encima de 42°C, y estímulos abdominales transmitidos por el vago que actúan como agentes propiréticos.

3. Semiología

   • Diagnóstico diferencial
     • Hipertermia: incremento de la T° corporal sin cambios en el valor de referencia del centro termorregulador del hipotálamo. Las causas son: producción de calor o calor ambiental que exceden los mecanismos termorreguladores (por ejercicio prolongado en un ambiente cálido), disipación ineficaz de calor (alteración del mecanismo de evaporación para la pérdida de calor) y reacción medicamentosa (diuréticos, neurolépticos, anticolinérgicos). Suele ser frecuente en atletas, militares, jornaleros, gerontes y personas con enfermedad cardiovascular. Los síntomas suelen ser piel caliente y seca, taquicardia, aumento de la presión arterial, disnea, taquipnea y no existe respuesta de antipiréticos (puede ser mortal).
       • Calambres por calor: las causas suelen ser antecedentes de actividad vigorosa y los síntomas/ signos que presentan son espasmos musculares por 1-3 min, diaforesis, piel húmeda y polaquiuria. En ocasiones, esto ocurre por una exagerada pérdida de sal y electrolitos por la orina y sudoración, ya que con la pérdida de sal, se producen espasmos que afectan a los músculos que se utilizan con mayor intensidad y estos músculos desarrollan hipersensibilidad.
       • Agotamiento por calor: Las causas son ejercicio prolongado y estar expuesto a ambientes cálidos que producen pérdida gradual de sal y agua . Los síntomas/signos son polidipsia, fatiga, náuseas, oliguria, aturdimiento, delirio, piel húmeda, taquicardia, T° rectal mayor a 37.8°C pero menor a 40°C e hiperventilación. Puede producir calambre por calor
       • Golpe de calor: las causas son antecedentes de: alcoholismo, obesidad, consumo de fármaco (B- bloqueadores, antidepresivos tricíclicos y anticolinérgicos), diabetes mellitus y enfermedad cardíaca, renal o mental crónicas, que comprometen la vasodilatación y diaforesis. Sus signos/ síntomas son: T° central mayor a 40°C, piel caliente y seca, ausencia de sudoración, hipertensión al comienzo y luego hipotensión y posibles anomalías del SNC (delirio, convulsiones y pérdida del estado de conciencia).
       • Hipertermia maligna: trastorno genético raro de hipertermia relacionado con la anestesia durante cirugías. Síntomas/signos: arritmia cardíaca y estado hipermetabólico
       • Síndrome neuroléptico maligno: Las causas son la administración de fármacos neurolépticos que bloquean los receptores de dopamina en los núcleos basales y el hipotálamo que pueden producir alteraciones de la función del centro termorregulador o una contracción muscular descontrolada. Signos/ síntomas: rigidez muscular, alteración del estado de conciencia, taquipnea, taquicardia y disfunción del SNA.
     • Los estímulos malignos durante la etapa febril provocan una respuesta multisistémica y que se expresa por un conjunto de signos/ síntomas (fiebre, anorexia, somnolencia y mialgias); modificaciones humorales donde existe aumento de síntesis hepática de proteínas (Proteína C reactiva, fibrinógeno, haptoglobina, complemento, amiloide A, ceruloplasmina), disminución de síntesis hepática de proteínas (albúmina, transferrina, transtiretina), aumento de síntesis y liberación (ACTH, cortisol, vasopresina), disminución de concentración de Fe y Zn, y aumento de concentración de cobre; cambios inmunohematológicos (trombocitosis, activación LsT y LsB, aumento de eritrosedimentación, neutrofilia) y efectos en el SNC (proliferación glial). Este conjunto se le denomina respuesta de fase aguda.
   • Es un signo /síntoma, mecanismo de defensa que avisa que algo está pasando con el organismo y se produce por desequilibrio de mecanismos de pérdida y producción de calor.
     • Ventajas: estimula anticuerpos, activa el sistema inmune (LsT, macrófagos), aumentan el metabolismo del Fe por lo que disminuye la ferritina y las bacterias ya no podrán unirse a ella, algunas bacterias son sensibles al calor por lo que desnaturaliza las proteínas microbianas e inhiben el crecimiento de bacterias termolábiles
     • Desventajas: alteración del SNC (delirio y confusión); deshidratación por mayor pérdida de líquidos por la orina, heces, evaporación y sudoración; aumento del metabolismo en un 13% por cada 1°C ya que aumenta la FC y FR. También puede ocurrir estrés celular en caso de hiperpirexia, por ende, se desnaturalizan las proteínas de la matriz proteica de las células y esto causa daño en tejidos corporales (encéfalo en especial)
   • Signos vitales
     • En fiebre: 1) T° rectal se asemeja más a la T°central, T°C matutina mayor a 37.6°C y vespertina mayor a 38.1°C. La variación diaria puede variar hasta 1.0°C. 2) FR: aumenta 5 lxmin por c/1°C. 3) FC: incrementa 10 lxmin por c/1°C por aumento del gasto cardíaco ya que los órganos necesitan más oxígeno
       • Bradicardia relativa: cuando la T° central está aumentada pero los signos vitales en valores reducidos. Ejm: en fiebre tifoidea, por fármacos, fiebre del SNC, dengue y paludismo
       • Taquicardia relativa: tanto la T° como los signos vitales aumentan. Ejm: difteria, hipertiroidismo, arritmias cardiacas y embolia de pulmón.
     • Normal: 1) T°: descrita en la temperatura corporal dentro de la fisiología. 2) FR: 12-20 lxmin. 3) FC: 60-100 lxmin
   • Fases de la fiebre con sus síntomas respectivos
     • Efervescencia: Se produce escalofríos, intensa sensación de frío, se presencia piloerección y la piel se vuelve seca y fría principalmente en manos y pies. En esta fase por el aumento del punto de ajuste hipotalámico (1-2°C), las neuronas del centro vasomotor se activan y comienzan la vasoconstricción periférica, es decir, la sangre se aparta de la periferia y se dirige a los órganos internos, por ende, disminuye la pérdida de calor y el paciente siente frío. No existe escalofrío si la vasoconstricción es suficiente para aumentar la T° sanguínea. La fiebre puede subir bruscamente (crisis) o lentamente (lisis) de acuerdo a la etiología
     • Mantenimiento: etapa febril propiamente dicha. Los síntomas pueden presentarse en casi todos los sistemas o aparatos del cuerpo y son: anorexia, piel caliente, seca y rubicunda (mejillas), debilidad, artralgias, mialgias (por aumento PGE2), y delirio o confusión (las dos últimas en niños y gerontes). Estos síntomas son escasos si se trata de una fiebre leve. Existe un equilibrio entre la producción de calor y la pérdida de calor ya que la T° llega a su punto de ajuste por el aumento de la actividad metabólica. El hipotálamo mantiene la T° en este nuevo nivel febril mediante los mecanismos de equilibrio de calor que se producen en el estado afebril durante días, semanas o meses dependiendo la causa
     • Defervescencia: Se produce sudoración, polaquiuria y polidipsia. El punto de ajuste hipotalámico vuelve a su ajuste más bajo por la administración de antipiréticos o la disminución de pirógenos. Inician mecanismos de pérdida de calor por medio de la sudoración y la vasodilatación cutánea hasta que la T° de la sangre del hipotálamo se acople al punto de fijación. La fiebre puede caer bruscamente (crisis), es decir, en pocas horas o lentamente (lisis), es decir, en varios días
     • No se suele encontrar sintomatología en las infecciones en gerontes, RN, pacientes que consumen anticitocinas, AINES, corticoides y en pacientes con insuficiencia renal crónica
   • Clasificación
     • Según su intensidad
       • 1) hipotermia: menor a 36°C 2) leve o febrícula 37.6-38.5°C. 2) Moderada: 38.6-39.5°C. 3) Alta: mayor a 39.5°C. 4) hiperpirexia: mayor a 41.5°C
     • Según su horario
       • T° bucal matutina mayor a 37.2°C (ejm. TBC miliar) y vespertina mayor a 37.7°C (ejm. pielonefritis)
     • Evolución (curvas térmicas)
       • Intermitente: alza térmica que vuelve a valores normales c/día. Ejm: TB miliar, infecciones bacterianas que generan abscesos y linfomas
       • Remitente: aumentos de T° no llegan a valores normales. Ejm: tifoidea
       • Continua: T° no llega a valores normales, la variación diaria menor a 0.6°C y sigue ritmo circadiano. Ejm: infecciones virales y respiratorias
       • Recurrente: períodos febriles de 3-10 días intercalados con períodos afebriles de la misma duración. Ejm: fiebre terciana, fiebre en dromedario
       • Periódica: intervalos fijos y predecibles. Ejm: neutropenia cíclica (c/21 días)
     • Tiempo
       • Aguda: menor a 15 días, causas frecuentes son infecciones de vías aéreas superiores, de piel, partes blandas, faringitis y resfriado común.
       • Prolongada: mayor a 15 días aunque se conozca su etiología
       • FOD: mayor o igual a 3 semanas, T° mayor o igual a 38.3°C y no hay diagnóstico etiológico luego de 15 días de evaluación
         • FOD clásica: Se refiere a la clasificación original de Perterdorf y Beeson. Son las más comunes y sus etiologías se han dividido en 5 categorías (infección, neoplasia, enfermedad del tejido conectivo, trastornos misceláneos y condiciones no diagnosticadas ). La T°C es > 38,3ºC medida varias ocasiones, que dura más de 3 semanas. La definición actual requiere que no se encuentre la causa de la fiebre en 3 visitas ambulatorias o 3 días en el hospital, o en 1 semana de investigación ambulatoria "inteligente". Puede tener signos y síntomas (inespecíficos pero categóricos) que indican la presencia de una enfermedad orgánica subyacente.
           • Las infección pueden ser generalizada o localizada (abscesos normalmente en tórax y abdomen). Se debe realizar exámenes complementarios donde se incluye hemograma completo, orina completa con hemocultivo, eritrosedimentación, ELISA y estudios de imagen de abdomen y tórax
         • FOD nosocomial: Paciente internado que adquirió infección dentro del hospital y no hay diagnóstico etiológico durante 3 días y después de 2 días de hemocultivo. Ejm: causas por fármacos, dispositivos intravasculares, pseudomona
         • FOD neutropénica: Paciente neutropénico (contaje neutrófilos menos o igual a 500 por mm3) sin diagnóstico durante 3 días y después de 2 días de hemocultivo. Se debe dar tratamiento hasta bloquear neutropenia
         • Asociada a VIH: serología VIH positiva, suele ocurrir en etapa avanzada de inmunosupresión y hay recuento de CD4 de 40-60 por mm3. Ejm: causas por neumonía o citomegalovirus
       • En pacientes inmunocomprometidos: suele existir más de un foco infeccioso y/o mayor etiología microbiana. En caso de ser no infecciosa suele ser causada por fármacos o neoplasias

4. Etiología

   • Infecciones (30-40%): Común (TB miliar, endocarditis infecciosa, infección urinaria, osteomielitis, faringitis, infección de piel y vías aéreas superiores) y no común (tifoidea, sinusitis, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus)
     • Neoplásicas (20-30%): Común (linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, carcinoma renal, leucemia aguda, metástasis hepática) y no común (mixoma auricular y cáncer de mama, pulmón y estómago)
       • Enfermedades de colágeno (10-20%): Común (Polimialgia reumática, Enfermedad Still, arteritis de células gigantes) y no común (síndromes vasculíticos)
         • Otros (15-20%): Común (fármacos, hematoma intraabdominal) y no común (hipertiroides y síndrome de fatiga crónica)

5. Etiopatogena

   • Agentes bacterianos, Inflamatorios, infecciosos, agentes físicos (tumorales y hemorragias), inmunológicos, agentes químicos (farmacológicos), traumáticos

6. Manejo

   • Farmacológico
     • 1) AINES: el más utilizado es el AAS que es un inhibidor no selectivo de la COX. Los salicilatos suprimen la producción de prostaglandinas y tromboxanos por la inactivación irreversible de la COX, por lo tanto se bloquea la actividad de la PGE2. Al ser un inhibidor no selectivo de COX, sus principales efectos adversos son: la úlcera péptica gástrica y sangrado estomacal. Dosis: 500 mg cada 8 h V.O
     • 3)Glucocorticoides: bloquean la producción de la cascada de AA al inhibir la fosfolipasa A2 y también bloquean la transcripción del mRNA de las citocinas pirógenas. La interrupción brusca de los glucocorticoides puede dar lugar a insuficiencia suprarrenal aguda, que se caracteriza por síntomas de deshidratación con vómitos y diarrea, hipotensión y pérdida de conocimiento. Una crisis suprarrenal aguda puede ser potencialmente mortal.
     • No administrar AAS ni AINES en niños con gripe o varicela por el riesgo de tener el Síndrome de Reye
     • 2) El paracetamol no se suele considerar parte de los AINES por no ser antiinflamatorio, aunque este tema se encuentra en controversia. Como antipirético es muy utilizado por no producir daños gástricos. Actúa sobre el centro termoregulador hipotalámico (citocromo P450 lo oxida y actúa en esta forma oxidada) inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversión del ácido araquidónico en PGE2, cuya disminución en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalámicos de la T° corporal. Su principal efecto adverso es la hepatotoxicidad. Dosis 500-1000 mg cada 6 h V.O. La dosis máxima es de 4gr
   • No farmacológico
     • 1)En fase de efervescencia: medidas conductuales como colocarse más ropa o mantas, adopción de posición en cuclillas al tiempo que las extremidades se mantienen cerca del tronco, estar en una habitación cálida, tomar bebidas calientes. 2) fase de mantenimiento: uso de paños con gua tibia (evaporación), colchón de enfriamiento (conducción de calor hacia el colchón) y comienza la persona a quitarse la ropa. 3) fase de efervescencia: duchas con gua tibia, usar menos ropa, estar en ambientes templados, aumentar la ingesta de líquidos
   • En hipertermia: evitar actividad en ambientes cálidos y húmedos, incremento de líquido, usar ropa apropiada, baños con agua tibia y administrar dantroleno (relajante muscular para hipertermia maligna y Síndrome neuroléptico maligno). En caso de Síndrome neuroléptico maligno también se debe suspender el fármaco y utilizar bromocriptina (agonista de dopamina)

7. Bibliografía

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   • Guarderas & Cols (1994). Fisiopatología Integrada. Edit. Centenario.
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