Antifúngicos

Antifúngicos

1. Poliênicos

   • Anfotericina B
     • Apenas endovenoso
     • Maior espectro de ação
       • Leveduras
       • Filamentosos
     • Uso
       • Micoses sistêmicas
         • Leveduras
           • Candidíase Invasiva
         • Dimórficos
           • Criptococose
           • Paracoccidioidomicose
             • Formas graves
           • Histoplasmose
         • Filamentosos
           • Aspergilose
           • Zigomicose
       • Neutropenia Febril
         • Apenas as lipossomais
       • Febre>5 dias com ATB de amplo espectro
         • Tratamento pré emptivo
       • Micoses superficiais
         • Refratária a outros antifúngicos
       • Inf. refratárias ou Dif. resposta clínica
         • Fusarium, Trichosporon, Candida lusitaniae, Feohifomicetos
     • Mecanismo
       • Lipofílica
         • Liga-se ao ergosterol
           • Forma poros
             • Lise
       • Resistência
         • Substitui ergosterol
           • Menor afinidade pela AnfoB
     • Farmacocinética e farmacodinâmica
       • Sem absorção oral, apensar EV
       • Boa penetração tecidual e baixa penetração liquorica
       • Eliminação renal 40% (lentamente)
     • Formulações
       • Formulação lipídica
         • Menor nefrotoxicidade
           • • Nefrotoxicidade: Deoxi>ABCD=ABLC>Lamb
           • Doses mais altas diárias
         • Dispersão coloidal
           • •Amphocyl • Dose: 3-5mg/kg/dia • Em desuso na neutropenia febril. Não está disponível no Brasil atualmente • Custo um pouco elevado e menos efeitos colaterais ($$/+++)
         • Complexo lipídico
           • •Abelcet • Dose: 3-5mg/kg/dia • Pode ser usada na neutropenia febril • Alto custo, mas menores efeitos colaterais ($$$/++)
         • Lipossomal
           • • Ambisome • 3-5mg/kg/dia • Pode ser usado na neutropenia febril • Altíssimo custo com os menores efeitos colaterais ($$$$/+)
           • Menos nefrotóxica
         • Penetração tecidual mais rápida
         • Maior concentração intracelular
       • Padrão
         • Deoxicolato
           • • Anfotericina • Dose: 1mg/kg/dia (Não exceder 50mg) • Não pode usar em neutropenia febril pois aumenta a mortalidade, pois a dose máxima é insuficiente além de ser muito tóxica • Baixo custo, porém muitos efeitos colaterais ($/+++++)
   • Nistatina
   • Reações Adversas
     • Reações imediadas
       • Febre, calafrios, dor torácica
         • Indução da síntese de TNF, PG E2
     • Flebite
     • Nefrotoxicidade
       • Diminui depuração de creatinina
       • Uremia (rara)
     • Hipocalemia (ATENÇÃO)
     • Mielotóxica
     • Cardiotóxica

2. Azólicos

   • • Inibem citocromo P450 - Cuidado com interações (pode desencadear hepatotoxicidade)
   • Cetoconazol
     • Apresentação oral e tópica
     • Farmacodinâmica e farmaconética
       • Metabolização hepática
         • Elevada hepatotóxicidade
           • • Azólico mais tóxico para o fígado
         • Não há eliminação renal
         • Em desuso por VO
           • Buscar outra opção
       • Prejudicado por protetores gástricos
         • Não usar com inibidores de bomba (pior absorção)
       • Boa concentração em Pele, pulmões e sec. vaginal
     • Uso clínico
       • Doenc. Endêmicas em imunocompetentes
       • Paracoco (crônico)
       • Histoplasmose pulmonar
       • Candidíase mucocutânea crônica
       • Candidíase oral
       • Dermatofitoses
       • Ptiríase versicolor
       • Formulações tópicas
     • Espectro de ação
       • Leveduras
       • Dimórficos
       • Dermatófitos
   • Miconazol
   • Itraconazol
     • • Apresentação oral e intravenosa - No Brasil apenas a oral
     • Farmacocinética e Farmacodinâmica
       • Baixa penetração liquorica
       • Metabolização hepática
         • Hepatotoxicidade
           • • Mais tóxico que o fluconazol para o fígado
     • Espectro de ação
       • Leveduras
       • Dimórficos
       • Filamentosos
     • Uso clínico
       • Substituto ao cetoconazol para micoses endêmicas
         • Paracoccidiodomicose crônica
         • Histoplasmose pulmonar
         • Esporotricose
         • Cromomicose
         • Feohifomices
         • Aspergilose Invasiva
           • • Como alternativa ao Voriconazol - Itraconazol é mais barato, apesar de não ter boa biodisponibilidade oral - Voriconazol é melhor opção
           • Consolidação do tratamento (Após AnfoB)
           • Profilaxia
         • Dermatofitoses disseminas (PVHA)
         • Leishmaniose
           • • É uma péssima alternativa
   • Fluconazol
     • • Apresentação oral e intravenosa • Antifúngico mais utilizado
     • Farmacodinâmica e Farmacocinética
       • Melhor tolerância
         • Melhor biodisponibilidade oral
       • Boa penetração no SNC
       • Não sofre metabolização hepática
     • Espetro de ação
       • Leveduras
     • Uso Clínico
       • Candida sp (em pacientes não críticos)
         • Mucosa
           • Oral
           • Vaginal
           • Balanopostite
         • Esofágica
         • Candidúria/ITU
         • Candidemia
         • Candidose visceral crônica
       • Criptococose
         • Na fase de consilidação (após uso de AnfoB)
       • Profilaxia em neutropênicos (TMO)
       • Infecções abdominais relacionadas a TGI
     • Contraindicado
       • C. glabrata
         • Pouco sensível
       • C. krusei
         • Resistência intrínseca
   • Voriconazol
     • Espectro de ação (AMPLO)
       • • Pega bem leveduras como o fluconazol • Pega dimorfos e filamentosos que o fluco não pega (Itra pega, mas tem biodisponibilidade oral ruim) • Tem excelente ação contra Aspergillus, Fusarium e Scedosporium - Aspergillus é o principal filamentoso que mata pacientes neutropênicos febris • Sem ação contra zigomicetos - AnfoB pega • Tem ação contra fungos com sensibilidade diminuída a AnfoB
       • • Apresentação oral e intravenosa • Se completa com a AnfoB (o que uma não pega, a outra pega)
       • Leveduras
       • Dimorfos
       • Filamentosos
     • Farmacocinética e farmacodinâmica
       • Metabolização hepática
         • Restrição na Ins. hepática
       • Uso limitado em Ins. Renal
         • Diluente Ciclodextrina
           • Nefrotóxico
       • Boa penetração no SNC
       • Efeitos adversos
         • Intolerância GI
     • Uso clínico
       • Infecções por cândida refratária ao fluconazol
       • Neutropenia febril
         • Principalmente na Leucemia mieloide aguda
       • Profilaxia em transplantes
         • Medula óssea
         • Orgãos sólidos
       • Infecções por Aspergillus, Fusarium e Scedosporium
       • Demais indicações
         • Limitado pelo custo elevado
   • Posaconazol
     • • Semelhante ao voriconazol em potencia e custo elevado • Tem VO e EV
     • Uso clínico
       • Tranplante de medula óssea
         • Profilaxia secundária
       • Profilaxia em pacientes gravemente imunocomprometidos
         • Aspergilose invasiva
         • Candidíase disseminada
       • Candidíase orofaríngea refratária a fluconazol e itraconazol
       • Neutropenia prolongada secundaria a quimio em pacientes com neoplasias hematológicas
     • Farmacocinética e farmacodinâmica
       • Hepatotoxicidade
   • Mecanismo
     • Inibe enzima C-14-alfalanosterol desmetilase
       • Inibe síntese de ergosterol
         • Fungistática

3. Equinocandidas

   • Mecanismo de ação
     • Compete com enzima 1,3β glicano sintase
       • Inibe síntese de glicanos na parede celular
   • Espectro de ação (limitado)
     • Candida sp
     • Aspergillus sp
   • Uso clínico
     • 1ª opção para candidemias em neutropênicos febris
       • Baixo custo e menos tóxica
     • Candidíase esofágica refratária a fluconazol
     • Candidemia
       • • Tratar por 14 dias e após hemocultura vir negativa, tratar por mais 14 dias
     • Candidíase invasiva
     • Candida não albicans
       • • Essas tem mais risco de serem resistentes ao fluconazol
     • Aspergilose invasiva
   • Farmacocinética e farmacodinâmica
     • Metabolização hepática
     • Não concentra no Líquor, urina e olhos
   • Drogas
     • Anifulafungina
       • • Ecalta • Dose 200mg/1º dia e 100mg/2º dia em diante • Menos contra indicação para hepatopatas • Sem interações descritas
     • Caspofungina
       • • Cancidas • Dose: 70mg/1º dia e 50mg/2º dia em diante • Mais antiga e única com trabalhos para aspergilose • Interação com vários medicamentos (ciclosporina) • Diminuir dose para cirróticos • Insuficiência hepática grave contraindica
     • Micafungina
       • • Micamine • 100mg/dia • Interação com sirolímio • Uso cuidadoso em hepatopatas

4. Pirimidinas Fluoradas

   • 5 Fluocitosina
     • • Apesar de licenciada no Brasil, não há fabricantes
     • Mecanismo de ação
       • Inibe a síntese de DNA
     • Uso clínico
       • Associada com AnfoB
         • Criptococose disseminada em SNC