SAEP

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1. SOAP

   • S: Cliente, masculino, 58 anos, casado, um filho, aposentado, residente no município de Maravilha- SC, calmo, comunicativo, lúcido, orientado. Histórico de Doença Renal Crônica e Hepatite B, dialítico, segue acompanhado de familiar em seu 15º dia de internação hospitalar por artrite piogênica com suspeita de artrite séptica. Aguarda retirada de cateter de hemodiálise de longa permanência por suspeita de sítio de infecção e confecção de novo acesso.
   • O: Ao exame físico apresenta higiene oral e corporal adequadas, esclera levemente ictérica, acuidade visual e auditiva preservada, dentição prejudicada em uso de prótese dentária. Tórax boa expansão pulmonar, MV presentes, mantém cateter de hemodiálise permanente em subclávia direita. Membros superiores com mobilidade, turgor cutâneo diminuído, acesso venoso periférico em fossa cubital esquerda com cateter curto e flexível n:20, salinizado. Abdômen globoso e distendido, percussão submaciça, RHA diminuídos, dor à palpação em região hipogástrica. Eliminações vesicais espontâneas, estavam ausentes por aproximadamente 20 anos e retornou com função a poucos dias, relatando urgência miccional e evacuações intestinais espontâneas ausentes há 4 dias (SIC).
     • Membros inferiores com mobilidade prejudicada, MIE com amputação em coto em região média de coxa e MID com inflamação articular em joelho, colhido líquido articular com aspecto grumoso, enviado para cultura, com resultado cocos G+, cultura negativa. Edema em MID, perfusão periférica adequada. Dieta hiperproteica com restrição de líquidos com boa aceitação.
   • A: De acordo com a escala de FUGULIN: dependência parcial das ações de enfermagem para suas necessidades humanas básicas. Escala de MORSE: Alto risco de queda,. Ecala de BRADEN: Risco leve de lesão por pressão.
   • P: Converso com o cliente a respeito de suas perspectivas e anseios e aciono psicóloga da equipe interdisciplinar para acompanhamento e apoio psicológico. Aciono nutricionista da equipe interdisciplinar para desenvolver uma dieta alternativa que supre o déficit de líquidos promovendo um trânsito intestinal adequado.

2. PATOLOGIAS

   • HEPATITE
     • Causada pelo vírus B (HBV), a hepatite do tipo B é uma doença infecciosa. O HBV está presente no sangue, no esperma e no leite materno, é considerada uma IST. A maioria dos casos de hepatite B não apresenta sintomas, porém, os mais frequentes são cansaço, tontura, enjoo e/ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos amarelados, urina escura e fezes claras.
   • DOENÇA RENAL CRÔNICA
     • Insuficiência renal é a condição na qual os rins perdem a capacidade de efetuar suas funções básicas. A IRC ocorre de forma lenta, progressiva e irreversível. Além de eliminar resíduos e líquidos do organismo, os rins executam funções de: regular a água do organismo e outros elementos como o sódio, o potássio, o fósforo e o cálcio; Eliminar medicamentos e toxinas do organismo; liberam hormônios que regulam a pressão sanguínea; fortalecem os ossos...

3. MEDICAÇÕES

   • NORIPURUM
     • É indicado para o tratamento de anemias e deficiências de ferro. Este medicamento abastece o organismo com ferro, que é um elemento indispensável para a formação da hemoglobina. A solução injetável deve ser aplicada exclusivamente por via endovenosa.
   • MULTIVITAMÍNICOS
     • Vitamina C 46mg, Ácido fólico 0.24mg, Vitamina B1 1.2mg, Vitamina B2 1.3mg, Vitamina B6 1.3mg, Vitamina B12 240mcg, Biotina 0.3mg, Nicotinamida 4mg, Pantotenato de cálcio 5mg, Zinco 7mg, Cromo 17.5mg, Selênio 27.5mcg, Cobre 0,16mg. São indicados como complemento vitamínico em pacientes que necessitam de sua reposição.

4. DIAGNÓSTICOS

   • Risco de queda
     • Relacionado
       • ao membro amputado, articulação de outro membro com processo inflamatório, deambulação prejudicada com uso de muletas, histórico de queda há 2 meses
         • INTERVENÇÕES
           • Orientar ao cliente que solicite auxílio sempre que sair do leito (TE).
   • Risco de integridade da pele prejudicada
     • Relacionado
       • ao turgor cutâneo diminuído e dificuldade de movimentação no leito e ingestão restrita de água
         • INTERVENÇÕES
           • Orientar ao paciente realizar alívio de pressão em proeminências ósseas à cada 2 horas (TE).
             • Colocar colchão piramidal no leito (TE).
               • Realizar hidratação da pele sempre após o banho de aspersão, a fim de prevenir possíveis lesões por pressão 9:00 1x ao dia (TE)
   • Risco de volume de líquidos desequilibrado
     • Relacionado
       • à ausência de função renal e consequente retenção de líquidos
         • INTERVENÇÕES
           • Restringir ingesta de líquidos (TE).
             • Realizar balanço hídrico (TE) 12/12 hs.
   • Risco de constipação
     • Devido
       • ao peristaltismo diminuído e ingestão limitada de líquidos
   • Sentimento de impotência
     • Relacionado
       • a falta de controle sobre a situação evidenciado pela incapacidade de realizar atividades anteriores.

5. PROGNÓSTICO

   • Estima-se que se estabilize o quadro do processo inflamatório e as manifestações clínicas relacionadas ao passo que se identifica a possível origem patogênica.
   • PLANO DE ALTA
     • Oriento cliente e acompanhante a importância de tomar as vitaminas prescritas pelo médico assistente;
     • Oriento ao cliente e acompanhante para dar continuidade a orientação nutricional repassada pela equipe interdisciplinar;
     • Oriento o acompanhante sobre a importância de envolver os familiares sobre os cuidados e auxílio que o cliente necessita para melhor recuperação em domicílio.
     • Oriento ao cliente e acompanhante sobre cuidados com o cateter de hemodiálise, sendo esses cuidados como não deitar para o lado em que o cateter está implantado e manuseio

6. RETIRADA DE CATÉTER DE HEMODIÁLISE E CONFECÇÃO DE NOVO ACESSO

   • ARTRITE PIOGÊNICA COM SUSPEITA DE ARTRITE SÉPTICA