Crise epiléptica

Crise epiléptica

1. Definição

   • Crise epiléptica: duração < 5 minutos
   • Estado de mal iminente: crises com duração > 5 minutos
   • Estado de mal epiléptico: uma crise ou crises reentrantes sem recuperação da consciência com duração > 30 minutos
     • EME não convulsivo: reconhecido através da EEG - considerar quando rebaixamento de consciência e estado confusional agudo
     • EME refratário: EME não responsivo aos tratamento -> maior risco de mortalidade
   • Estado de mal refratário: duração > 1 hora
   • Estado de mal super-refratário: duração > 24h

2. Patogênese

   • Durante a crise: aumento do consumo de O2 e glicose, aumento da produção de lactato e CO2
     • Descarga simpática durante a fase inicial da crise: taquicardia, hipertensão e hiperglicemia
       • Manutenção da ventilação adequada: o aumento do fluxo sanguíneo cerebral é suficiente para a compensação
         • Crises curtas: não resultam em dano cerebral ou complicações sistêmicas na maior parte dos casos
           • Crises prolongadas: maior o risco de lesão neuronal e complicações sistêmicas (hipoxemia, acidose lática, rabdomiólise, hipercalemia, hipertermia, hipoglicemia e hipotensão)
         • Ventilação inadequada e/ou os mecanismos compensatórios tornam-se insuficientes: hipoxemia, hipercapnia e acidose respiratória
   • EME: quando há falhas nos mecanismos normais que limitam as crise -> excitação excessiva ou inibição eficaz

3. Etiologia

   • Crises febris, epilepsia, infecções do SNC, asfixia perinatal e encefalopatia hipóxico-isquêmica não progressiva, TCE, erros inatos do metabolismo, hemorragia intracraniana, AVC, intoxicações exógenas, abstinência a álcool ou drogas anti-epilépticas, tumores do SNC, hiperviscosidade sanguínea, deficiência de piridoxina

4. Quadro clínico

   • Sugerem crise epiléptica: presença de aura, perda da consciência, perda do controle esfincteriano, cianose, período pós-ictal (confusão mental, irritabilidade e fadiga)
     • Para diferenciar: durante as crises epilépticas não há alteração ao movimentar a criança ou perda dos reflexos de autoproteção (não localiza estímulo doloroso)
   • Questionar sobre fatores precipitantes: doença sistêmica atual, febre ou infecção; sintomas neurológicos, crises epilépticas prévias, trauma, ingestão de medicamentos ou tóxicos, vacinação recente, doenças crônicas
   • DDF: alteração aguda da consciência (síncope, arritmia), distúrbios paroxísticos do movimento, distúrbios do sono, distúrbios psiquiátricos, DRGE (sd. de Sandifer)

5. Exame físico

   • Avaliação dos sinais vitais, sinais de infecção, irritação meníngea, hipertensão intracraniana (abaulamento de fontanela, bradicardia, hipertensão, alterações do ritmo respiratório e edema de papilas à fundoscopia), sinais externos de trauma
   • Imediatamente após a crise: sonolência, ataxia, confusão mental e irritabilidade

6. Exames complementares

   • Glicemia capilar, eletrólitos, gasometria arterial, hemograma/hemocultura, amônia séria, pesquisa de erros inatos do metabolismo, dosagem sérica de drogas antiepilépticas, LCR, exame de neuroimagem

7. Tratamento

   • ABC, monitorização, acesso venoso, dextro (se < 60 - glicose 25%, 2 a 4 ml/kg)
     • 1º: Benzodiazepínicos - Diazepam IV/via retal ou Midazolam IV/IM -> Repetir até 2-3 vezes
       • 2º: Fenitoína IV em dose de ataque
         • 3º: Fenobarbital ou Ácido valpróico IV em dose de ataque
           • 4º: Midazolam IV contínuo ou Tiopental ou Propofol
             • Monitorização contínua e suporte ventilatório
               • Utilizar EEG para titular as doses de medicação necessárias até que se atinja o padrão de supressão da crise