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Enfoque de la Insuficiencia Adrenal - Curso medicina interna UdeA 2017
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- 1¿Cómo es el eje Hipotálamo - Hipófisis - Adrenal?Hipotálamo produce CRH (Hormona liberadora de corticotropina) que a su vez activa la hipófisis anterior que a su vez libera ACTH (Hormona adrenocorticotropa) que a su vez activa la glándula adrenal quien produce cortisol. El cortisol hace retroalimentación negativa inhibiendo tanto la hipófisis anterior como el hipotálamo.
- 2¿En qué sitio anatómico está la causa de la insuficiencia adrenal primaria?Daño en la glándula adrenal
- 3¿En qué sitio anatómico está la causa de la insuficiencia adrenal secundaria?Alteración en la liberación de ACTH en la hipófisis
- 4¿En qué sitio anatómico está la causa de la insuficiencia adrenal terciaria?Alteración en la liberación de CRH en el hipotálamo
- 5¿Qué es una crisis adrenal?Manifestación de insuficiencia adrenal potencialmente mortal
- 6¿Cuándo debe sospecharse una crisis adrenal?*Deterioro del estado de salud en general acompañado de 2 de los siguientes:
-PAS < 100 mmHg.
-Náuseas o vómito
-Fatiga
-Fiebre
-Somnolencia
-Sodio menor de 132 mmol/L
-Hipoglucemia
Y
*Mejoría clínica tras la administración de hidrocortisona parenteral - 7¿En qué escenarios suele presentarse la crisis adrenal?***Insuficiencia adrenal primaria sin diagnóstico que se expone a mayor estrés
***Insuficiencia adrenal primaria que está siendo tratada con glucocorticoides y mineralocorticoides que se somete a una situación de estrés y no se aumenta la dosis
***Suspensión abrupta de glucocorticoides cuando los tomaban de forma crónica
***Rara vez en insuficiencia adrenal secundaria o terciaria - 8¿Cuáles son los principales desencadenantes de crisis adrenal?***Infecciones:
-Gastroenteritis 32%
-NAC 29%
-ITU 11%
-Otras 28%
***Perioperatorio
***Trauma
***Enfermedad severa (Cardiovasculares)
***Idiopática - 9En pacientes en quienes se sospeche insuficiencia adrenal con síntomas severos o crisis adrenal, ¿debe confirmarse el diagnóstico antes de iniciar tratamiento?- NO. La sospecha clínica es suficiente para iniciar tratamiento con hidrocortisona IV. Las demás pruebas pueden esperar.
- 10¿Qué manifestaciones clínicas deben hacer pensar en insuficiencia adrenal?Fatiga, hiporexia, pérdida de peso, diarrea, náuseas, depresión, psicosis, hipotensión, deseo de consumo de sal, hiperpigmentación de la piel
- 11¿Qué alteraciones en los paraclínicos distintos a pruebas adrenales, puden hacer pensar en insuficiencia suprarrenal?Hiponatremia, hiperkalemia, hipercalcemia, anemia, eosinofilia
- 12¿Cómo debe medirse el cortisol y cómo debe interpretarse el resultado?-Pico de producción a las 06:00 am, medición a las 8 0 9 am, generalmente 08:00 am
- Niveles menores de 5 ug/dL -> Altísima probabilidad de insuficiencia adrenal -> Medir ACTH
- Niveles entre 5 y 17 ug/dL -> Valor intermedio, debe realizarse pruebas dinámicas
- Niveles mayores de 18 ug/dL -> Alto valor predictivo negativo, poco probable el diagnóstico. - 13¿Qué son y cuáles pruebas dinámicas existen?- Son paraclínicos que ayudan a diagnositcar la insuficiencia adrenal midiendo el cortisol sérico después de estimular la glándula adrenal. Existen dos:
1- Prueba de tolerancia a insulina
1 - Test de estimulación con ACTH - 14¿Cuál es el Gold Standard para diagnóstico de insuficiencia adrenal y cómo interpretarlo?Prueba de tolerancia a insulina (Recomendado en pacientes con cortisol basal con valores intermedios entre 5 y 17): hipoglucemia menor de 45 mg/dL con administración de insulina, medición de cortisol a los 30 y 60 minutos.
Si es menor de 18 ug/dL -> Dx Insuficiencia adrenal
Si es mayor de 18 ug/dL -> Se excluye el diagnóstico - 15En nuestro medio, ¿En qué pacientes está indicado realizar pruebas dinámicas?- En pacientes con sospecha clínica de insuficiencia adrenal que tienen una medición de cortisol a las 8 am entre 5 y 17 mcg/mL.
- 16Teniendo en cuenta que la prueba de tolerancia a la insulina es cara y requiere hospitalización y que el test de estimulación con ACTH es costoso y poco disponible en nuestro medio, ¿Cuál es el paso a seguir recomendado en pacientes con niveles bajos de Cortisol?- Medición de ACTH
- 17En nuestro medio y en el contexto de una insuficiencia suprarrenal, ¿Cuándo está indicada la medición de ACTH?En todo paciente con sospecha clinica y cortisol menor de 18 ug/dL. Estaría indicado el Test de estimulación de ACTH pero es caro y poco disponible o el test de insulina que también es caro y además requiere hospitalización. Se recurre entonces a la medición de ACTH, si esta es normal y la sospecha clínica persiste se recurre al test de estimulación de ACTH.
- 18¿Cómo se interpreta el resultado de la medición de ACTH?--Niveles elevados (>2 veces límite superior normalidad) -> Insuficiencia adrenal primaria
--Normales o bajos: Insuficiencia adrenal secundaria o terciaria. - 19¿Qué características clínicas orientan a pensar en una causa primaria de insuficiencia adrenal?Hiperpigmentación de la piel (Aumento proopiomelanocortina), hiponatremia, hiperkalemia
- 20¿Qué características clínicas orientan a pensar en una causa secundaria o terciaria de insuficiencia adrenal?Piel pálida, el sodio puede estar normal o bajo y el potasio SIEMPRE está normal
- 21¿Cuál es la principal causa de insuficiencia adrenal primaria en el mundo?- Adrenalitis autoinmune (Addison)
- 22¿Cuál es la principal causa de insuficiencia adrenal primaria en NUESTRO MEDIO? y cómo influye en el enfoque diagnóstico-Causas infecciosas por: tuberculosis, histoplasmosis y coccidiomicosis.
- Por lo anterior, tras realizar el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal primaria, se debe realizar una imagen de las adrenales (TAC de abdomen centrado en suprarrenales) - 23¿Cuál es la causa más frecuente de insuficiencia adrenal secundaria?**La más frecuente es el déficit de ACTH en el contexto de hipopituitarismo:
-Silla turca vacía -> Posquirúrgica, pos ablativa, postraumática.
Adenomas pituitarios
Apoplejia de la pituitaria - 24En pacientes con insuficiencia adrenal secundaria o terciaria, ¿qué estudio es mandatorio?- Neuroimagen: TAC o RMN cerebral.
- 25¿Cuál es el tratamiento en la insuficiencia adrenal aguda?Hidrocortisona: Bolo intravenoso de 100 mg administrado inmediatamente, seguido de 25 a 75 mg intravenoso cada 6 horas o 200 mg / 24 horas como infusión intravenosa continua durante las primeras 24 horas. Después de las primeras 24 horas, puede disminuir gradualmente la dosis; una vez que el paciente está estable, puede reanudar la dosificación de mantenimiento oral.
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- Curso actualización medicina interna UdeA 2017
- Erstellt von
- Sergio Jaramillo Escobar
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