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Persistencia del conducto arterioso (PCA, CAP)

Cuando el conducto arterioso fetal no se cierra después del parto (más del 3° o 4° día) se produce lo que se denomina un conducto arterioso persistente

PCA

Persistencia del conducto arterioso es la permeabilidad del conducto arterioso (CA) posterior a la sexta semana de vida extrauterina

Epidemiología

El restraso del cierrre ductal está inversamente relacionado con la edad gestacional

La incidencia en bebes prematuros que pesan menos de 1500g

Incidencia del 40 al 60% .

afecta en gran numero a los que pesan menos de 1000g.

Factores genéticos son más relevantes y de infecciones prenatales cmo rubeola en las primenras semanas de embarazo

Fisiopatología

Es resultado de una equilibrada y compleja interacción entre el oxígeno, factores neurohumorales locales y circulantes y de las especiales características del músculo de la estructura del músculo liso de la pared ductal

La presión elevada de oxígeno produce cierre ductal, mientras que la hipoxemia induce relajación.

Las prostaglandinas y prostaciclinas circulantes y producidas localmente, muy elevadas muy elevadas en el feto, inducen vasodilatación del conducto arterioso

¿Cómo cierra?

- Después del nacimiento, el brusco incremento de la tensión arterial de oxígeno inhibe los canales del calcio dependientes de potasio del músculo liso ductal, aumentando el calcio intracelular lo que condiciona la constricción del conducto arterioso

Las fibras musculares de la capa media se contraen descendiendo el flujo sanguíneo luminar con isquemia de la pared interna, dando lugar al cierre definitivo del conducto.

Los RN prematuros presentas disminución del número de fibras musculares, tono intrínseco de la pared ductal que facilita el cierre del DA.

Factores predisponentes

- Edad gestacional.

- Síndrome de dificultad respiratoria.

- Administración prenatal de esteroides.

- Sulfato de magnesio se asocia con un mayor riesgo de persistencia ductal siendo su efecto dosis- dependiente

Administración excesiva de líquidos que supera la media de 169cc/k/día desde el tercer día de vida existe mayor persistencia ductal

Administración de furosemida en los primeros días de vida se relaciona con incidencia más elevada de PCA. probablemente porque induce la liberación de PGE2 relales.

Se ha relacionado la protección del tórax cuando el niño está recibiendo fototerapia con la reducción de la incidencia de ductus.

Otros factores de riesgo

-Antecedentes de hermanos con PCA.

- Alteraciones cromosómicas (trisomía 21, 18 y 13, etc

- Hipotiroidismo neonatal

- Antec. materno diabetes o fenil centonuria.

- Exposición materna a: Busulfan, Litio, Retinoides, talidoma, calcioantagonistas.

- Drogas (mariguana y cocaína)

Cuadro clínico

El signo más frecuente es un soplo sistólico de eyección, que se ausculta mejor en región infraclavicular izquierda y borde paraesternal superior izquierdo que con frecuencia se irradia al dorso.

- Precordio hiperactivo

- Taquicardia -Hepatomegalia

- pulsos en región postductal

- polipnea -Apnea

Diagnóstco

Estudios de gabinete

- Rx tórax y ECG

- Ecocardiografía

- Resonancia magnética

Clínico

Se clasifican en

A) Silente: quienes no presentan soplo ni datos de hipertensión arterial pulmonar ( normalmente hallazgo ecocardiográfico)

B) Pequeño: pacientes con soplo continuo audible con insignificantes cambios hemodinámicos, sin sobrecargas en cavidades izquierdas sin hipertensión arterial pulmonar

Habitualmente es asintomático

Cardiopatías asociadas

- Comunicación interauricular

- Comunicación interventricular

- Estenosis aórtica

- Estenosis pulmonar

Tratamiento

Quirúrgico

Conservador

- Incluye restricción líquida

- Ajustes en la ventilación mecánica utilizando tiempos inspiratorios cortos de 0.35s, aumentando la presión positiva al final de la espiración y aumentando la presión media vía aérea y la presión inspiratoria máxima

Farmacológico

Indometacina

Potente inhibidor de la prostaglandina que disminuye la circulación de la misma por mecanismos desconocidos

3 Dosis, una cada 12-14 horas

Dosis inicial: 0.2 mg/kg

2a dosis: menos de 48 h de vida: 0.1 mg/kg Entre el 2o y 7o día de vida: 0.2 mg/kg Después del 8o día de vida: 0.25 mg/kg

3a dosis: menos de 48h de vida: 0.1mg/kg Entre el 2o y 7o día de vida: 0.2mg7kg 8o Después del 8o día: 0.25mg/kg

Ibuprofeno

Es tan eficaz como la indometacina en el cierre farmacológico del ductus y reduce el riesgo de oliguria

Esquema de tratamiento por vía enteral

1a Dosis: 10mg/kg

2a y 3a Dosis: 5 mg/kg

Tres dosis con intervalo de 24 h. constituyen un curso completo de tratamiento

Para aquellos pacientes en los que ha fracasado el tratamiento farmacológico o cuando esté contraindicado

Se considera fracaso al tratamiento farmacológico cuando persiste un conducto arterioso hemodinámicamente significativo tras la administración de dos iclos de Indometacina o ibuprofeno

Diferentes alternativas

Sección y sutura

Ligadura y oclusión con hemoclip

Efectos adversos

Complicaciones Reversibles

Complicaciones irreversibles

- Neumotórax

- Infección

- Hemorragia

- Parálisis de cuerdas vocales

-Quilotórax (Acumulación de líquido linfático en la cavidad pleural)

Indicaciones de cierre

Signos de sobrecarga de volumen de ventrículo izquierdo.

Pacientes con hipertensión arterial pulmonar o unas resistencias vasculares pulmonares

Complicaciones

Insuficiencia cardíaca

En lactantes se manifiesta con retraso en el crecimiento, dificultades para alimentación, y dificultad respiratoria

Cianosis visible, ausencia de soplo, con un 2o ruido pulmonar reforzado, soplo diastolico

- Insuficiencia pulmonar, disminución de la saturación de O2 menor de 90% por oximetría, pulso en M. Inferiores

- Radiografía sin cardiomegalia.

- ECG predominancia o crecimiento de cavidades derechas

Endocarditis infecciosa

Actualmente es poco frecuente

Interveciones de enfermería

- Ambiente térmico neutro.

- Valoración clínica de S. Vitales.

- Monitorizar FC, FR, TA, invasia de ser posible.

- Palpar pulsos

- Auscultación respiratoria buscando anormalidades

- Estricto balance de ingresos y egresos.

- Tratamiento farmacológico para el cierre y diuréticos si fuera necesario.

- Cuidado de los accesos venosos

- Mantener confort

- Cuidados para neurodesarrollo

- Cuidados de la familia

- Mantener la temperatura corporal

- Evitar pérdidas insensibles

- Examen fisico