Untitled

M. tuberculosis

Patogenia

En el período de exposición, M. tuberculosis ingresa en las vías respiratorias y las diminutas partículas infecciosas alcanzan los alvéolos, y son digeridas por los macrófagos alveolares. A diferencia de la mayor parte de las bacterias fagocitadas, M. tuberculosis im pide la fusión del fagosoma con los lisosom as (al inhibir la molécula de unión específica, el antígeno endosomal específico I [EEA1 ]).

El fagosoma es capaz de fusionarse a otras vesículas intracelulares para facilitar el acceso del patógeno a nutrientes y su proceso de replicación intravacuolar. Las bacterias fagocitadas también pueden eludir la destrucción mediada por los macrófagos con la formación de interm ediarios reactivos del nitrógeno creados entre el óxido nítrico y los aniones superóxido al catabolizar catalíticam ente los oxidantes generados.

Los macrófagos secretan interleucina 12 (IL-12) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) en respuesta a la infección por M. tuberculosis. Estas citocinas aumentan la inflamación localizada al reclutar linfocitos T y células asesinas naturales (NK) hacia las zonas de los macrófagos infectados, incluida la diferenciación de los linfocitos TH 1 (linfocitos T colaboradores) con la consiguiente secreción de interferón gamma (IFN-7 ).

Cuando existe IFN-7 , los macrófagos infectados se activan, lo que aumenta la fusión entre los fagosomas y los lisosomas y la destrucción intracelular. El TNF-a estimula la producción de óxido nítrico y los intermediarios reactivos del nitrógeno relacionados, lo que potencia la destrucción intracelular. Los pacientes con una producción disminuida de IFN- 7 o TNF-a o que sufren defectos en los receptores para estas citocinas tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones graves por micobacterias.

Si cuando los macrófagos son estimulados hay sólo una pequeña carga antigénica, las bacterias se destruyen con daño tisular mínimo. Sin embargo, cuando la concentración bacteriana es elevada, la respuesta inmunitaria celular da lugar a la necrosis tisular. Muchos factores del anfitrión están implicados en este proceso, como la toxicidad de las citocinas, la activación local de la cascada del complemento, la isquemia y la exposición a enzimas hidrolíticas generadas por los macrófagos y a productos intermedios reactivos del oxígeno. No se conoce ninguna toxina o enzima micobacteriana que se asocie a la destrucción tisular.

La eficacia de la eliminación bacteriana depende en parte del tamaño del foco de infección. Los macrófagos alveolares, las células epitelioides y las células gigantes de Langhans (células epitelioides fusionadas) con las micobacterias intracelulares forman el núcleo central de una masa necrótica que se rodea de una pared densa de células T CD4, CD8 y NK y macrófagos. Esta estructura, que se llama granuloma, impide la diseminación posterior de las bacterias. Si el granuloma es pequeño, se produce una destrucción eficaz de las bacterias intracelulares.

Sin embargo, los granulomas más grandes o caseosos se encapsulan con fibrina y protegen eficazmente a las bacterias de la eliminación producida por los macrófagos. Las bacterias pueden permanecer latentes en esta fase o se pueden reactivar algunos años más tarde, cuando disminuye la respuesta inm unitaria del paciente como consecuencia de la edad o por una enfermedad o un tratamiento inmunodepresor. Este es el motivo de que la enfermedad pueda no desarrollarse hasta etapas tardías de la vida en pacientes expuestos a M. tuberculosis.

EpidemiologÍa

La enfermedad se transmite por contacto estrecho de una persona con otra mediante la inhalación de aerosoles infecciosos. Las partículas grandes quedan atrapadas en las superficies mucosas y son eliminadas por la acción de los cilios del árbol respiratorio. Sin embargo, las partículas pequeñas que contienen uno a tres bacilos tuberculosos pueden llegar hasta los alvéolos y comenzar una infección.

Manifestaciones clÍnicas

Aunque \a Vubeicu\oás puede afectar a cua\quVei órgano, la mayoría de las infecciones en pacientes inmunocompetentes están restringidas a los pulmones. El foco pulmonar inicial se encuentra en los campos pulmonares medios o inferiores, donde los bacilos tuberculosos se pueden multiplicar libremente. Se activa la inmunidad celular del anfitrión, y cesa la replicación de las micobacterias en la mayoría de los pacientes entre 3 y 6 semanas después de \a exposición a\ microorganismo. Alrededor del 5% de los pacientes expuestos a M. tuberculosis evoluciona hasta desarrollar una enfermedad activa a lo largo de los 2 años siguientes, y entre un 5% y 10% desarrolla la enfermedad en una fase posterior.