Examen neurológico y semiología

Exploración Neurológica

Exploración del Estado de Alerta

Esta prueba es polisináptica. Se m ide la respuesta en

la palm a de la m ano y en la planta del pie, utilizando

un electromiógrafo y un electrodo activo (negativo) en

la planta o en la palma, y uno positivo en el dorso de la

m ano o del pie, con un registro de baja frecuencia de

0,5 FIz con velocidad de barrido de 500 ms por división.

Se busca, como anomalía, la disminución en la amplitud

de la onda.

Colirio de pilocarpina al 0,065%

Esta prueba aporta inform ación sobre la función parasimpática

del músculo del iris. Se colocan dos o tres gotas

y se m ide el diám etro pupilar antes y 20 m in después

de la instilación. En sujetos normales no ocurre cambio

pupilar, pero en los pacientes con respuesta anorm al

por denervación se produce una miosis, que denota una

hipersensibilidad al estím ulo por denervación (ley de

Cannon).

Colirio de hidroxianfetamina al 1%

Esta prueba ayuda a diferenciar el nivel de la denervación

simpática pupilar (H orner) que puede darse en la

prim era neurona hipotalámica, en la segunda neurona

en la médula espinal (C8-T2) o en la tercera neurona del

ganglio cervical superior. Se instilan dos o tres gotas y se

mide el diámetro pupilar antes y 20 m in después. Cuando

el H orner es por compromiso de la tercera neurona, no se

produce cambio pupilar, lo que se debe a que esta solución

libera noradrenalina. En el caso de la denervación más

distal (tercera neurona), no hay noradrenalina, p o r lo

que no se activan los músculos dilatadores. Si el H orner

es más central (primera o segunda neurona), aún queda

noradrenalina, por lo que existe una respuesta midriática.

Es im portante que, para esta evaluación, se tengan en

cuenta otros datos clínicos, como la ptosis y la anhidrosis.

Todas las pruebas anteriorm ente mencionadas deben

realizarse ante la sospecha de patologías específicas para la

confirmación del diagnóstico diferencial, determinación

de la intensidad de la afección y seguimiento evolutivo.

Los capítulos correspondientes analizarán en detalle estas

enfermedades, como la neuropatía autonóm ica progresiva,

el diagnóstico diferencial entre afecciones vegetativas

graves y benignas, la neuropatía distal de axones

amielínicos, el síndrome de taquicardia postural, el dolor

mantenido simpáticamente,

Funciones Cerebrales Superiores

Lenguaje

Nervios Craneales

Evaluación motora

Reflejos

Evaluación de la sensibilidad

Exploración de la coordinación motora y el equilibrio

Exploración del sistema nervioso autónomo

Sueño

Alerta o despierto

Tiene los ojos abiertos, interactúa y responde adecuadamente a los estímulos verbales

Obnubilación

Estados de retardo del despertar o lentitud para lograr la atención, con irritabilidad e hiperexcitabilidad, que alternan con somnolencia

Estupor

Sueño profundo con reacciones motoras de defensa o de intento de localización con estímulos vigorosos y repetidos hasta dolorosos

Coma

Es un estado de falta de respuesta, sin fenómeno de despertar y permanece con los ojos cerrados sin localizar ni realiza movimientos

Somnolencia

Permanece dormido que, ante un estímulo verbal, el enfermo se despierta, conservando todas sus capacidades cognoscitivas

Orientación

-Persona (se le pide que diga su nombre completo)

-Lugar (se le pregunta si sabe en dónde se encuentra)

-Tiempo (se le pide que diga la fecha actual)

Memoria

-Corto plazo: pedir al paciente que memorice una lista de tres objetos que no estén relacionados ni fonológica ni semánticamente y después se le pide que los recuerde

-Mediano y largo plazo: ¿a dónde fue o que comió el día de ayer?, ¿en donde nació?, ¿cuál es su fecha de nacimiento?

Cálculo

Realice operaciones básicas: suma, resta, multiplicación y división, ta nto en papel como mentalmente

Juicio y Autocrítica

-Valorar la conciencia de enfermedad del paciente, sus planes y metas futuros e incluso sus limitaciones

Abstracción

Interpretación de refranes, de analogías o diferencias

Explorar seis dominios principales:

-Fluencia: capacidad de expresar un número de palabras y a una velocidad apropiados para la edad y escolaridad

-Comprensión: comprende las preguntas sobre sus antecedentes

-Nominación: enseñando objetos al paciente y solicitándole que los nombre

-Repetición: repita desde palabras fáciles a complicadas, o frases

-Lectura

-Escritura

NC I Olfatorio

-Examinar cada fosa nasal de manera independiente con los ojos cerrados del paciente, ocluir una fosa nasal y presentar el olor (menta, café, sustancias cítricas, pimienta, canela)

-Preguntar al paciente si huele algo e identifique el olor. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal y comparar

NC VIII Vestibulococlear

-Evaluación de la agudeza auditiva

-Prueba de Rinne, de Weber, de Schwabach

-Prueba de Romberg, de Fukuda, de desviación de los índices hacia el lado de la lesión

-Nistagmus optocinético, espontáneo y evocado

NC III, IV, VI: Oculomotor, troclear, abducens

-Enfrente al paciente sin que mueva la cabeza, postura cefálica

-Movimientos oculares se exploran en la línea de acción

muscular en forma de H entre 50 y 60 cm del paciente

-Simetría párpados y pupila

-Reflejo fotomotor, consensual, de acomodación

NC IX Glosofaríngeo

-Sensitivo: la estimulación de las fibras táctiles de la faringe superior produce los reflejos de deglución, de náusea y de

vómito.

-Sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua y del paladar blando

-Motor: elevación de la laringe y expande la faringe durante la deglución y la fonación.

NC XI Accesorio

-Posición de la cabeza: simetría en el volumen y/o en el

tono muscular, la presencia de fasciculaciones movimientos involuntarios.

-Músculo trapecio: eleva los hombros.

NC VII: Facial

-Motora: movimientos simples de gesticulación

-Prueba del músculo oculoorbicular, del músculo orbicular de la boca

-Signo del cutáneo del cuello de Babinski, de Chvostek

-Maniobra de Pierre-Marie-Foix (en estado de coma)

-Reflejo corneal, nasolacrimal, estapedio, nasopalpebral

NC X Vago

-Sensitivo: sensibilidad de la faringe, la laringe, la tráquea, el esófago y las visceras torácicas y abdominales; sensibilidad gustativa dispersa en la región de la epiglotis.

-Motor: movimiento hacia arriba del paladar blando y de

la úvula y el movimiento hacia adentro de la faringe posterior

-Reflejo del velo palatino, y faríngeo

NC II Óptico

Cada ojo se exam ina de manera independiente

-Agudeza visual: Cartilla de Snellen y cartilla de Rosenbaum o de Jaeger

-Visión de color: utilizarse objetos de color para estimaciones crudas

-Campo visual: límite de la visión periférica o el área en la cual un objeto puede ser visto mientras el ojo permanece en una posición primaria y sin movimiento

-Oftalmoscopia: fondo de ojo

NC V Trigémino

-Sensitivo: sensibilidad general de cara, dientes, cavidad nasal, cavidad oral, piel cabelluda detrás del vértex y duramadre intracraneal. Se realiza en orden descendente y comparativo en ambos lados de la cara

-Motor: volumen, el tono y la fuerza de los músculos

de la masticación

-Reflejo del masetero, reflejo corneal, otros reflejos: estornudo lacrimal, oculocardíaco

NC XII Hipogloso

-Inspección de la lengua: apariencia, tono, trofismo movimientos involuntarios

-Movimientos de la lengua

-Se evalúa en escalas según el grado de fuerza, con calificación del 0 al 5

-Tono muscular: palpación de la masa muscular, produciendo movilidad pasiva y evaluando el tono del músculo evaluado, con tolerancia y capacidad de mantener una postura

-Trofismo: se evalúa en relación con la masa muscular y el volumen

de la misma mediante la palpación

-Fuerza: movimiento con resistencia a la gravedad y a la fuerza ejercida por el explorador

Se analizan varios aspectos: velocidad, vigor y duración de la contracción, rango del movimiento, y latencia entre la percusión del tendón y el inicio de la contracción

Reflejos de estiramiento muscular

-Maseterino

-Tricipital

-Bicipital

-Pectoral

-Aquíleo

-Patelar

Reflejos superficiales

-Corneal

-Nauseoso

-Cutáneo-abdominal

-Cremastérico

-Plantar

Reflejos Patológicos

-Signo de Babinski

-Signo de Hoffmann

-Signo de Trómner

-Signo de Myerson

-Reflejo orbicular oral o de hociqueo

Sensibilidad modalidades primarias

Exteroceptiva

-Tacto superficial: Con algodón, una pequeña pieza de papel o yemas de los dedos, de forma comparativa y simétrica en todo el esquema corporal, con los ojos cerrados el paciente y responder afirmativamente cuando perciba el tacto

-Dolor: ojos cerrados, generando un leve dolor con un objeto puntiforme de forma comparativa y en cada uno de los segmentos corporales

-Temperatura: Estímulo caliente o frío comparativo y simétrico

Propocieptiva

-Presión (batiestesia)

-Cinestesia: es la sensación en la cual se percibe el movimiento muscular

-Vibración (palestesia: con un diapasón de 128 Hz y colocándolo sobre prominencias óseas, debe decir si percibe la vibración por igual en todos los puntos, y durante cuánto tiempo

-Dolor profúndo: presión del tendón de Aquiles y en el signo de Pitres

Sensibilidad visceral

-Plenitud, distensión o de dolor en las visceras

Sensibilidad modalidades secundarias:

-Estereognosia

-Grafoestesia

-Barognosia

Metrías

Explorar pidiendo al paciente que tome algún objeto o con la prueba "dedo-nariz" la prueba "talón-espinilla"

Diadococinesia

Se pide al paciente que realice este tipo de movimientos sobre su muslo y/o sobre una superficie plana con la palma y dorso de su m ano, de forma simultánea con ambas manos

-Solicitando que con el talón el paciente se golpee la rodilla contralateral varias veces de manera rítmica

Control de la musculatura agonista y antagonista

Maniobrade Stewart-Holmes: Solicitar al paciente que flexione con fuerza el antebrazo sobre el brazo, contra resistencia por parte del explorador, quien, sin previo aviso, libera la resistencia

Marcha bípeda

Solicitar al paciente que camine en línea recta, sin apoyo de ningún tipo

Movimientos voluntarios de los músculos extraoculares

Realizar movimientos conjugados de los ojos en los dos ejes de movimiento, horizontal y vertical, tanto los movimientos sacádicos como los de seguimiento.

Sinergia muscular

Realizar movimientos voluntarios simples, como caminar, bajar una escalera o movimientos complejos, como escribir o hablar

Pruebas Cardiovagales

-Hipotensión ortostática: El paciente deberá estar en decúbito supino >10-20 min en la mesa tilt, mientras se mide la presión arterial y la cama se eleva a 70°. Después, se toma también la presión arterial con el paciente de pie

-Prueba de respiración máxima: Realizar 5 ciclos respiratorios (5 s de inspiración profunda y 5 s de espiración) provocando taquicardia en inspiración, y en la espiración, bradicardia

-Maniobra de Valsalva

Pruebas Sudomotoras

-Sudor termorregulador

Elevar la temperatura con una solución oleosa de yodo para pintar la piel de la cara y las extremidades.

-Reflejo sudomotor axonal

Se aplica acetilcolina localmente en la piel del antebrazo y la cara anterior de la pierna para determinar la producción de sudoración mediante iontoforesis

Pruebas Adrenérgicas

Prueba simpática cutánea o de la piel: Utilizando un electromiógrafo

Colirio de pilocarpina: Función parasimpática del músculo del iris. En sujetos normales no ocurre cambio pupilar

Hipersomnia

Exceso de sueño, sin deterioro de conciencia, debido a lesiones hipotalámicas.