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Fichas del conjunto (13)
- 1AFECCIONES QUIRURGICAS DEL ANO Y EL RECTO Se debe tener en cuenta la relevancia del complejo esfinteriano, una masa de fibras musculares que rodean el anorrecto. Este complejo es la combinación de los músculos puborrectal, elevador del ano, esfínteres externo e interno y esfínter externo superficial, todos los cuales se reúnen en el recto.se definen por la relación del recto con este complejo e incluyen diversos grados de estenosis hasta la atresia completa.
Incidencia es de 1/3.000 nacidos vivos.
Complicaciones a largo plazo se centran en el control intestinal y en las funciones urinaria y sexual.
- 2EMBRIOLOGIA El intestino caudal embrionario se forma como parte del tubo intestinal primitivo que se extiende hasta el pliegue de la cola en la 2 semana de la gestación. Aproximadamente el día 13 se desarrolla un divertículo ventral, la alantoides o vejiga primitiva. La unión de la alantoides y del intestino caudal embrionario se convierte en la cloaca, en la que evacuan sus contenidos los tubos genital, urinario e intestinal. Está cubierta por una membrana cloacal.El tabique urorrectal desciende para dividir este conducto común formando unas crestas
laterales, que crecen y se fusionan a mitad de la 7 semana.
La apertura de la porción posterior de la membrana (la membrana anal) se produce a la 8 semana.
Cuando existe un fracaso en cualquiera de estos procesos, se puede ocasionar anomalías anogenitales.
- 3El ano imperforado puede dividirse: LESIONES BAJAS En las que el recto ha descendido a través del complejo esfinteriano. En los niños, las lesiones bajas suelen manifestarse con manchas de meconio en alguna parte del perineo a lo largo del rafe medio. Las niñas con lesiones bajas manifiestan también un espectro que abarca desde un ano que es sólo ligeramente anterior sobre el cuerpo perineal hasta una fístula rectovestibular que se abre en la mucosa húmeda del introito distal en el himenLESIONES ALTAS
En las que esto no se ha producido.
La mayoría de los pacientes con ano imperforado tienen una fístula.
Asociado en trisomía 21 - 4ANOMALÍAS ASOCIADAS Las principales son anomalías de los riñones y del tracto urinario, junto con anomalías del sacro. Con frecuencia, este complejo recibe la denominación de síndrome de regresión caudal. Los niños con fístula rectovesical y los pacientes con cloaca persistente tienen un riesgo del 90% de defectos urológicos.
- 5LESIONES BAJAS En un recién nacido incluye la inspección del periné. La ausencia de un orificio anal en la posición correcta obliga a realizar una evaluación más detallada. Las formas leves de ano imperforado suelen denominarse estenosis anal o ano ectópico anterior. La posición normal del ano en el periné es aproximadamente en el punto medio (cociente 0,5) entre el cóccix y el escroto o el introito.SINTOMAS:
estreñimiento, aunque muchos pacientes no tienen síntomas.
Si no son visibles el ano ni la fístula, puede haber una lesión baja o un «ano cubierto».
En estos casos, hay unas nalgas bien formadas y con frecuencia un rafe engrosado o «asa de cubo».
Después de 24 h puede verse cómo el meconio hace protrusión, lo que crea un aspecto azul o negro.
En un niño, la fístula perineal (cutánea) puede tener un trayecto en sentido ventral a lo largo del rafe a través del escroto e incluso hacia abajo, hacia el cuerpo del pene.
En una niña, una lesión baja se introduce en el vestíbulo (la mucosa húmeda fuera del himen, pero en el interior del introito).
La visualización de fístulas bajas es importante para la evaluación y el tratamiento. Se debe intentar evitar la introducción de una sonda nasogástrica durante las primeras 24 h para permitir que se distiendan el abdomen y el intestino.
- 6LESIONES ALTAS En un niño con un ano imperforado alto, el periné se muestra plano. Puede haber expulsión de aire o meconio por el pene (uretra) cuando la fístula es alta, penetrando en la uretra bulbar o prostática o incluso la vejiga. En las fístulas rectobulbouretrales ( común en niños), el mecanismo esfinteriano es satisfactorio, el sacro puede estar infra desarrollado y hay un hoyuelo anal. En las fístulas rectoprostaticouretrales, el sacro está mal desarrollado, el escroto puede ser bífido y el hoyuelo anal está cerca del escroto. En las fístulas retrovesiculares, el mecanismo esfinteriano está mal desarrollado y el sacro es hipoplásico o falta. En los ninos con trisomía 21 puede haber todas las características de una lesión alta, pero no hay fístula, el sacro y los mecanismos esfinterianos suelen estar bien desarrollados y el pronóstico es bueno. Las verdaderas fístulas rectovaginales son infrecuentes. La mayoría son fístulas rectovestibulares o formas de una anomalía cloacal.CLOACA PERSISTENTE
En esta anomalía, persiste el estado embriológico en el que el recto, la uretra y la vagina se comunican en un orificio común, la cloaca.
La reparación requiere con frecuencia el reposicionamiento de la uretra y de la vagina, así como del recto.
Los niños de ambos sexos con una lesión alta requieren una colostomía antes de la reparación.
ATRESIA RECTAL
La atresia rectal es un defecto infrecuente que se da en sólo el 1% de las anomalías anorrectales.
Tiene las mismas características en ambos sexos.
La característica singular de este defecto es que los pacientes afectados tienen un conducto anal y un ano normales.
El defecto se descubre a menudo mientras se toma la temperatura rectalHay una obstrucción a unos 2 cm por encima del nivel de la piel.
Estos pacientes requieren una colostomía protectora.
El pronóstico funcional es excelente porque tienen un mecanismo esfinteriano normal (y una sensibilidad normal).
- 7ENFOQUE DEL PACIENTE La evaluación también debe identificar las anomalías asociadas. Se debe realizar una inspección cuidadosa del periné para determinar la presencia o ausencia de una fístula.
- 8FISURA ANAL La fisura anal es una laceración de la unión mucocutánea del ano. Es una lesión adquirida de etiología desconocida que se atribuye sobre todo a una deposición forzada de heces duras, pero normalmente se produce en lactantes menores de 1 ano de edad cuando las deposiciones son frecuentemente bastante blandas. Las fisuras pueden ser la consecuencia, y no la causa, del estreñimiento.
- 9MANIFESTACIONES CLÍNICAS Suele haber antecedentes de estreñimiento, con una defecación reciente dolorosa, que puede corresponder al acontecimiento concreto de formación de la fisura tras la evacuación de heces duras. A continuación, el paciente retiene las heces de forma voluntaria para evitar una defecación dolorosa. Esto agrava el estreñimiento y da lugar a que las heces sean más duras. Puede haber dolor con la defecación y sangre roja brillante en la superficie de las heces. El diagnóstico se establece por inspección del área perinealTRATAMIENTO
Informar a los padres han de comprender el origen de la laceración y el mecanismo.
Identificar la causa del estreñimiento.
El objetivo es garantizar heces blandas.
El proceso de curación tarda varias semanas e incluso meses.
Un único episodio de fecaloma con la defecación de unas heces duras puede exacerbar el problema.
Modificación de la dieta y de la conducta.
Laxante.
Aumentar la ingesta de agua o utilizar polietilenglicolato oral .
No hay base científica que respalde una intervención quirúrgica,
Las fisuras anales crónicas en los pacientes de más edad se han asociado con estreñimiento, cirugía rectal previa, enfermedad de Crohn y diarrea crónica.
Se tratan inicialmente como fisuras en los lactantes con ablandadores de heces, con la adición de baños de asiento.
La nitroglicerina tópica al 0,2% reduce el espasmo anal y cicatriza las fisuras, pero suele asociarse a cefalea.
Antagonistas de los canales del calcio, como la pomada de diltiazem al 2% y la crema de nifedipino al 0,5%, son más eficaces y causan menos cefaleas que la nitroglicerina. - 10ABSCESO Y FÍSTULA PERIANALES Suelen manifestarse durante la lactancia y son de etiología desconocida. Las fístulas parecen ser secundarias a los abscesos, en lugar de ser su causa. Se ha propuesto su relación con anomalías congénitas de las criptas de Morgagni. Entre los cuadros asociados al riesgo de una fístula anal están la enfermedad de Crohn, la tuberculosis, la enfermedad pilonidal, las hidradenitis, el VIH, traumatismos, cuerpos extraños, quistes dérmicos, teratomas sacrococcígeos, actinomicosis, linfogranuloma venéreo y radioterapia. Los microorganismos aislados con más frecuencia de los abscesos perianales son una mezcla de flora aerobia (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus) y anaerobia (Bacteroides spp., Clostridium, Veillonella). Existe un fuerte predominio masculino en los menores de 2 anos de edad afectados. Este desequilibrio se corrige en los pacientes mayores.
- 11MANIFESTACIONES CLÍNICAS En los pacientes de menor edad: síntomas suelen ser leves. febrícula, dolor rectal leve. un área de celulitis perianal A menudo, el absceso drena de forma espontánea y se resuelve sin tratamiento.TRATAMIENTO
Los lactantes sin enfermedad predisponente y afección auto limitada no suelen requerir ningún tratamiento.
Los antibióticos no son útiles en estos pacientes.
El absceso puede drenarse con anestesia local.
Las fístulas que requieren una intervención quirúrgica pueden tratarse:
- Fistulotomía (destechamiento o apertura).
- Fistulectomía (escisión del tracto, dejándolo abierto para que cicatrice de forma secundaria).
En los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria: tracolimús tópico.
Si las molestias son mínimas y no hay fiebre ni otros signos de enfermedad sistémica, la higiene local y los antibióticos son la mejor opción.
El peligro de una intervención quirúrgica en un paciente inmunodeprimido es la creación de una herida aún mayor que no cicatrice.
Deben administrarse antibióticos de amplio espectro, con una escisión amplia y drenaje en caso de sepsis y celulitis progresiva.
Las complicaciones del tratamiento consisten en la recidiva y, en pocas ocasiones, incontinencia - 12HEMORROIDES La enfermedad hemorroidal también afecta a niños y adolescentes y suele relacionarse con una dieta pobre en fibra y una hidratación escasa. En los niños más pequeños, la presencia de hemorroides también debería hacer sospechar una hipertensión portal. Un 33% de los pacientes con hemorroides requiere tratamiento.
- 13MANIFESTACIONES CLÍNICAS La presentación depende de la localización de las hemorroides. Las hemorroides externas se producen por debajo de la línea dentada. Se asocian a dolor y prurito intensos, debido a menudo a una trombosis aguda. Las hemorroides internas se localizan por encima de la línea dentada y se manifiestan sobre todo con hemorragia, prolapso e incarceración ocasionalTRATAMIENTO
En la mayoría de los casos, un tratamiento conservador con modificación
de la dieta, reducción de los esfuerzos de defecación y evitando pasar un
período prolongado sentado en el inodoro, suele resolver esta afección.
Las molestias pueden tratarse con analgésicos o antiinflamatorios tópicos,
como pramoxina e hidrocortisona, y banos de asiento.
Hemorroides externas presenta un dolor muy intenso, puede estar indicada la trombectomía.
Lo ideal es realizarla con una infiltración local de bupivacaína al 0,25% con epinefrina al 1:200.000, seguida de la incisión de la vena o del plicoma y la extracción del coágulo.
Las hemorroides internas pueden volverse dolorosas cuando el prolapso provoca incarceración y necrosis
El dolor suele resolverse con la reducción de tejido hemorroidal.
El tratamiento quirúrgico se reserva a los pacientes en quienes fracasa el tratamiento conservador.
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- Medicina Fichas sobre Sin título, creado por Estefania Carrera el 07/01/2020.
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- Estefania Carrera
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