Aorta

ABORDAJES QUIRÚRGICOS DE AORTA: VISIÓN PRÁCTICA PARA RESIDENTES

OBJETIVO: transmitir información práctica y sistematizada (por pasos) para el acceso quirúrgico de la aorta en cualquiera de sus áreas, basado en la experiencia de disección en múltiples cadáveres, la experiencia quirúrgica propia y la revisión de la literatura.

REFERENCIAS TOPOGRÁFICAS

1. Confluencias yúgulo-subclavias: articulación esternoclavicular.

2. Aorta ascendente: porción medial de tercer cartílago costal izquierdo hasta la 2.a articulación condroesternal derecha.

3. Tronco arterial braquiocefálico: porción central de manubrio hacia articulación esternoclavicular derecha.

4. Arteria carótida común izquierda (ACCI): porción izquierda del manubrio buscando la articulación esternoclavicular izquierda.

5. Mamilas de varón: cuarto espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular.

6. El borde inferior del pectoral mayor en varones es marcador del trayecto de la 5.a costilla hacia la axila.

7. Sexto cartílago costal: bifurcación arteria mamaria interna en ramas terminales.

8. Décimo cartílago costal: marcador del borde inferior del margen costal, estando a nivel de línea axilar media.

CONSIDERACIONES ANATÓMICAS ADICIONALES

DIAFRAGMA

Vascularización

Incisiones

1. Cara superior : arteria pericardio frénica y músculo frénica​​​​o

2. Cara inferior: dos arterias frénicas inferiores

1. Diafragma izquierdo: abordaje toracoabdominal de aorta:

1.1 Circunferencial (a 2 cm de la pared torácica).

1.2 Radial parcial (porción muscular entre el pericardio y la entrada del nervio frénico en diafragma.

2. Incisión en línea media: no origina ninguna repercusión salvo en algunos casos excepcionales.

TÓRAX

Variantes anatómicas del arco aórtico más frecuentes

1. Arco bovino

2. Nacimiento de arteria vertebral izquierda independiente

3. Arteria subclavia derecha aberrante

Variantes anatómicas del arco aórtico menos frecuentes:

1.Arco derecho

2. Doble arco

3. Arco cervical

ABDOMEN

Variantes anatómicas

1. A nivel del tronco celíaco:

1.1 Origen de arteria frénica inferior

1.2 Arteria gástrica izquierda precoz desde tronco celíaco seguido de bifurcación hepatoesplénica

1.3 Trifurcación «clásica»

tronco hepatoesplénico con salida independiente de la gástrica izquierda

1.3 Puede existir una arteria hepática izquierda con nacimiento desde la gástrica izquierda (10-25%) que cruce el epiplón menor.

1. 4 La arteria renal a veces es doble o tiene una rama más pequeña (polar) adicional.

2 Vena cava inferior doble e izquierda

3 Vena renal izquierda retro-aórtica y collar

4 La vena ilíaca común izquierda en su origen cruza la arteria ilíaca común derecha proximal.

5 El uréter cruza los vasos ilíacos en su bifurcación

6 El plexo hipogástrico superior (simpático) frecuentemente es lesionado durante la cirugía de aorta abdominal infrarrenal e ilíaca común izquierda proximal . La consecuencia suele ser eyaculación retrógrada en el varón

7. La aorta abdominal, el tronco celíaco y la mesentérica superior están envueltas por tejido denso

ABORDAJES DE AORTA TORÁCICA Y SUS VENTAJAS

AORTA TORÁCICA

-Acceso anterior

-Facilita reconstrucciones a nivel cervical

Ej: canulación de troncos supra-aórticos

AORTA ABDOMINAL

Toraco-abdominal: abordaje por toracofrenolaparotomía (transperitoneal/retroperitoneal)

Transperitoneal: puede realizarse mediante

a. Lapartomía media

b. Laparotomía subcostal bilateral (Chevron)

Retroperitoneal: puede realizarse mediante

a. Lumbotomía

b. Pararrectal

DESARROLLO POR ABORDAJE DE CADAVER

Durante el taller con cadáveres descrito en el artículo, se llevaron a cabo una serie de abordajes quirúrgicos previamente seleccionados.

Transperitoneal subcostal bilateral

Maniobra de Cattell-Braasch

Acceso hiato aórtico-pinzamiento supracelíaco

Acceso submesocólico = inframesocólico longitudinal a la aorta

Estenotomía media

Acceso arco-istmo aórtico

Toracotomía posterolateral izquierda

Bypass aorta ascendente-aorta torácica descendente distal