Sin título

Modelo de afrontamiento de Lazarus como heuristico de las intervenciones psicoterapéuticas.

Poseemos de un lado, unos extensos y bien fundamentados científicamente desarrollos teóricos básicos, y de otro, hay un conjunto de técnicas terapéuticas y de evaluación de conductas que resultan, a tenor de la literatura, eficaces en el tratamiento de problemas de salud.

A nuestro juicio el mejor candidato que actualmente poseemos es el modelo de

afrontamiento al estrés descrito por Lazarus y Folkman, (1984).

Para el modelo la noción de estrés sigue anclada en su acepción original, la resistencia que

el organismo ofrece a los estímulos, su capacidad de adaptación, entendida tanto en la modificación del medio como en el ajuste dinámico de la propia estructura.

Para nosotros el elemento clave, radical del modelo, es la ubicación del objeto de estudio en la relación de los sujetos con su medio, básicamente social.

La valoración del sufrimiento como

resultado del desequilibrio entre los recursos del sujeto, tanto objetivos como percibidos, y las demandas, igualmente percibidas y objetivas, de su entorno.

El modelo, como ya hemos señalado, se centra en la interacción del sujeto con su

medio.

El modo en que se siente

comprometido por ella. Compromiso que sólo es comprensible desde el significado que posee

esa demanda desde su biografía, sus relaciones actuales y su posición social.

La superación de estas situaciones da lugar a

un aumento de la capacidad de ajuste del sujeto, a una autoevaluación en el sentido de 6

eficacia, y a claros sentimientos de gozo y alegría.

Es fundamental evaluar hasta que punto las estrategias dirigidas a la emoción son formas espurias o permiten el desarrollo por parte del sujeto de mecanismos eficaces de manejo de las demandas de su medio.

En esta área es objeto de valoración los compromisos del sujeto, la realidad de la

percepción que éste tiene de esa área como fundamental para su equilibrio personal.

La evaluación que realiza el sujeto del nivel del compromiso hará que considere la

situación como irrelevante, con lo que plantea ningún problema y deja de ser atendida, o

relevante a sus intereses y bienestar, continuando el proceso de evaluación.

Ello nos permitirá una intervención específica en ambos focos: el grado

de compromiso y la situación como tal.

Es importante valorar la pertinencia de la evaluación realizada

por el paciente sobre la situación.

Es muy común observar a pacientes que muestran una preocupación, una implicación excesiva en problemas que tan sólo le afectan de modo

tangencial.

Es muy común una valoración deformada, en clave

de desvalorización de sus recursos, algo ya señalado por Shaw (1982.)

Es importante trabajar a través de la

modificación de las creencias irracionales, los errores cognitivos que se encuentran detrás de las

percepciones desajustadas antes descritas.

Es asimismo pertinente evaluar los recursos propios, las habilidades que posee, y los déficit que

presenta, para usar los primeros y desarrollar el aprendizaje que reduzcan los segundos.

También entra en el afrontamiento del problema el uso de recursos ajenos al sistema sanitario:

sociales, educativos, comunitarios, naturales, etc.

Es necesario en toda intervención la

evaluación de la situación del sujeto en los ámbitos educativo, social, económico, y de integración en redes sociales y familiares, tanto la nuclear como la extensa.

Es importante explorar la presencia de esquemas disfuncionales o errores cognitivos.

(OMS, 1991;

Pérez Álvarez y Fernández Hermida, 2001).

La conexión teórica con los principios

básicos en muchos casos no está explicitada y se hace generalmente a posteriori, siendo

desarrollados ad hoc los marcos teóricos que justifican las diferentes técnicas.

La Reestructuración Cognitiva de Beck,

Por ello, creemos pertinente la

presencia de modelos teóricos que cubran ese hiato, que establezcan la relación entre la teoría e investigación básica en nuestra disciplina y las diferentes intervenciones.

Existencia de esquemas eficaces

Limitados a ésta y

centrados tan sólo en los aspectos considerados relevantes para ella, lo que hace que los profesionales valoren como diferentes, intervenciones.

Lazarus y Folkman, (1984).

Creemos que las mismas criticas del modelo, no consideran la distinción entre definiciones de estrés centradas en el estímulo como tal.

Lazarus y

Folkman (1984) describen

Describen la modificación que ha sufrido en lengua inglesa ese término, desde su

sentido original, la capacidad de resistencia a las cargas de un puente hacia la posterior reducción

y simplificación del significado, para referirse a los estímulos que provocan la carga sobre la

homeostasis de un sistema.

Otro elemento de las críticas.

Es que estamos ante un modelo cognitivo, olvidándose de la centralidad que en este proceso dialéctico posee la evaluación cognitiva, tanto de la situación como de los recursos del sujeto.

Asimismo llama la atención:

El acento puesto en la valoración de unas determinadas estrategias de afrontamiento como mejores que otras a priori, algo que choca con la clara abertura antropológica, cultural y situacional del modelo.

Vygostky y Luria

Es un modelo coherente y compatible con la mejor tradición teórica presente en

psicología básica, que une tanto los modelos más inscritos dentro las corrientes más conductuales,

Apertura interdisciplinaria.

hace posible integrar, sin necesidad de

lechos de Procustes teóricos y metodológicos, los datos y esquemas de disciplinas tan relevantes para nuestra tarea como son: Antropología, Sociología, Biología, Medicina, etc.

Potencia como heurístico.

Permite integrar diferentes niveles de análisis de un problema, así como ubicar las distintas intervenciones, a varios niveles y ámbitos, en un todo coherente, dotado de sentido y evaluable.

Resultado del desequilibrio entre los recursos del sujeto, tanto objetivos como percibidos, y las demandas, igualmente percibidas y objetivas, de su entorno.

También poseen.

Las cualidades que le otorgan un alto grado de utilidad para hacer frente a los retos antes descritos.

Permite la integración.

De otros modelos potentes teóricamente y bien definidos, tanto generales, como es el Modelo de Competencia de Albee (1980), como modelos más específicos referidos a trastornos concretos, como es el Modelo de Vulnerabilidad- Estrés de Zubin y Spring (1977) para la esquizofrenia;

Elementos dinámicos y estructurales del Modelo de Afrontamiento.

Esta interacción no es una mera relación física.

Adquiere sentido desde la valoración que hace el sujeto de la demanda del medio, que básicamente es social.

Compromiso que sólo es comprensible desde el significado que posee

esa demanda desde su biografía, sus relaciones actuales y su posición social.

Movilización de conductas.

Modelo de clara índole cognitiva.

En el que es fundamental la

función perceptiva de atribución. El valor que otorgan los sujetos, mediante cogniciones a través

de la que evalúan los sucesos.

Las cogniciones de atribución.

Son consecuencia de un proceso

acumulativo, en el que intervienen desde el aprendizaje temprano de patrones de evaluación de relaciones sociales hasta la inteligencia social.

adquieren sentido dentro de una valoración de la situación y de una planificación de las mismas de cara a unos objetivos.

Afrontamiento dirigido a la emoción.

Puede también ser un mecanismo sano

de adaptación funcional, cuando desde una valoración racional y ajustada, acepta y asume

que hay situaciones y conflictos que no son resolubles y reversibles.

Este tipo de afrontamiento

Parte de la aceptación de la realidad, de la limitación de nuestros recursos para modificarla, y en la valoración de la virtud como capacidad de tolerar y soportar, aspecto ya señalado por los autores de la escuela estoica.

Bandura (1986).

Nos recuerda que los sujetos deprimidos hacen valoraciones más ajustadas de las situaciones y consecuencias que los sujetos controles.

(Millon y Davis, 1996; Beck y Freeman, 1992; Young, 1999).

"Puede también ser un mecanismo sano

de adaptación funcional, cuando desde una valoración racional y ajustada, acepta y asume

que hay situaciones y conflictos que no son resolubles y reversibles".

Constituye.

En muchos casos el objeto de la terapia, no la modificación de la situación en sí, sino el paso de un afrontamiento dirigido a la emoción disfuncional a otro funcional.

La Reestructuración Cognitiva de Beck y la Terapia Racional Emotiva de Ellis, por no hablar de intervenciones realizadas desde otros paradigmas.

Esto es especialmente claro en terapias más centradas en el proceso de evaluación cognitiva.

Primer estadio del proceso de atribución de significados a la situación: La demanda del medio en cuanto compromiso.

Es necesario valorar:

Su biografía, los esquemas a través de los que articula su inteligencia social (muy vinculado con los esquemas disfuncionales tempranos), los valores culturales, etc.

Una demanda del medio que afecta a intereses relevantes del sujeto.

Hemos de evaluar

el grado de pertinencia de la percepción del sujeto. Hasta que punto es sobre-valorada la

implicación que posee. Siendo posible plantear estrategias dirigidas a la emoción aún el

caso de que el compromiso sea grave y vital.

En la mayoría de las situaciones se realiza de un modo paralelo a la evaluación primaria de la situación en sí.

Es importante:

De cara al trabajo terapéutico la diferenciación de ambos procesos, y enseñar al

sujeto a distinguirlos.

Valoramos como técnicas que pueden ser más útiles:

Segundo estadio del proceso de atribución de significados a la situación: Los procesos de

evaluación de la situación estresante.

Evaluación primaria.

Reestructuración

Cognitiva o Terapia Racional Emotiva Conductual en un afrontamiento dirigido de forma prioritaria a la emoción.

Es muy común observar a pacientes que muestran una preocupación, una implicación excesiva en problemas que tan sólo le afectan de modo

tangencial.

Puede afectar.

A la evaluación de la situación en sí en estas facetas:

en un aspecto que podríamos definir como estructural-sincrónico de la misma situación,

sus componentes y las relaciones entre ellos; funcional, las acciones y consecuencias

para el sujeto; y diacrónico.

Explórese la presencia de esquemas disfuncionales

tempranos, errores cognitivos y pensamientos y auto-mensajes irracionales.

Estos motivarán tanto la evaluación de compromiso, como de la propia situación, que como antes señalamos suelen ser procesadas en paralelo.

Evaluación secundaria.

Como se señala:

Esta distorsión puede afectar a la relevancia, a la atribución de grado de compromiso que la

situación supone para le sujeto.

Es importante asimismo saber:

También puede afectar a la evaluación de la situación en sí en estas facetas:

En un aspecto que podríamos definir como estructural-sincrónico de la misma situación,

sus componentes y las relaciones entre ellos; funcional, las acciones y consecuencias

para el sujeto; y diacrónico.

Esquemas disfuncionales

tempranos, errores cognitivos y pensamientos y auto-mensajes irracionales.

Estos motivarán tanto la evaluación de compromiso, como de la propia situación, que como antes señalamos suelen ser procesadas en paralelo.

De modo claro el grado de conocimiento del sujeto sobre la situación, y las claves

personales, idiográficas, y sociales que usa para construir su imagen de ella.

Es importante por ello explorar:

Explorar la presencia de esquemas disfuncionales o errores cognitivos. Así como conocer los recursos presentes en el paciente, a fin de valorar la necesidad de aprendizaje de nuevos repertorios conductuales y/o facilitar el uso de recursos sociales e institucionales.

Como se puede deducir:

En todas las intervenciones a nivel conductual se incide en estos dos procesos. Éstas tienden a modificar la valoración poco realista, poco ajustada, tanto de la situación como la valoración que tiene el sujeto de sus propios recursos y capacidades.

Técnicas como la Reestructuración Cognitiva de Beck y la Terapia Racional Emotiva Conductual de Ellis,

Todas ellas añaden repertorios conductuales al sujeto para hacer frente a la

situación, ya sea mediante el aprendizaje de habilidades de relación social, de resolución de

problemas, como de respuestas alternativas a las disfuncionales o de respuestas de control de la

ansiedad.

Ello permitirá ajustar el afrontamiento dirigido al

problema dentro de unos parámetros realistas, con unas metas graduadas.

Es necesario en esta fase:

Pactar con el paciente las metas, que establezca éste las prioridades de las

mismas, y que considere necesarios los cambios a establecer en sus patrones de conducta.

(D ́Zurilla, 1986).

En esta

línea se encuentran intervenciones como la Terapia de Resolución de Problemas

Las técnicas de resolución de problemas son aplicables tanto en atención primaria como en otras disciplinas, entre las que se encuentran trabajo social, psicología y psiquiatría.

Factores importantes para la protección contra fenómenos violentos

En la mayoría de los casos

Será necesaria una intervención en ese ámbito, y una derivación y trabajo conjunto con servicios o recursos ajenos a lo estrictamente sanitario.

Para finalizar tan sólo señalar nuestro deseo que este artículo:

Nacido de la unión de la

reflexión sobre un modelo teórico y la práctica clínica en un dispositivo de atención a la Salud

Mental en el Sistema Sanitario Público de Andalucía,

La competencia social; el ser valorados, aceptados y queridos por el grupo de iguales, con relaciones satisfactorias entre los mismos; tener una adecuada autoestima; y poseer un fuerte sentimiento de autoeficacia.

En los últimos años se han constatado cambios en los estilos comportamentales de los jóvenes, tanto vinculados a las pautas de socialización como condicionados por cambios sociales y a un nivel más global.

Afrontamiento comunitario

Se ha convertido en una estrategia de apoyo de salud mental a los usuarios del Sistema Nacional de Salud. El estudio tiene como objetivo identificar los principales problemas presentados por los usuarios de la atención comunitaria e identificar las estrategias que utilizan para afrontar las situaciones que causan estrés emocional.

Otras técnicas para cada solución, valorar tres aspectos:

Grado de resolución del conflicto, ya que algunas soluciones pueden resolverlo sólo de forma parcial.

­ Grado de satisfacción general, emocional y social, que obtendríamos. Este aspecto es independiente de la resolución del conflicto.

­ Relación coste/beneficio: el coste incluye el tiempo y el esfuerzo, mientras que el beneficio se refiere al grado de satisfacción general que obtendríamos.

A fin de valorar la necesidad de

aprendizaje de nuevos repertorios conductuales y/o facilitar el uso de recursos sociales e

institucionales.

Las intervenciones a nivel conductual

Éstas tienden a modificar la valoración poco realista, poco ajustada, tanto de la

situación como la valoración que tiene el sujeto de sus propios recursos y capacidades.

La Reestructuración Cognitiva de Beck y la Terapia

Racional Emotiva Conductual de Ellis.

Centradas en los mecanismos por los que los sujetos

generan emociones negativas, disfuncionales a partir de una evaluación poco racional, ajustada

de la realidad.