HEMORRAGIA POSPARTO

HEMORRAGIA POSPARTO

Definiciones

FASGO: Perdida de cualquier cantidad de sangre que cause signos de hipovolemia o instabilidad hemodinámica

FIGO/OMS: >500ml por parto vaginal y >1000ml por cesarea, diusminucion del 10% del HTO

Clasificación

Primaria o temprana

Secundaria o tardía

En las primeras 24 Hr o posterior al nacimiento. La más frecuente y grave.

70% de casos por atonía uterina

Desde las primeras 24 Hrs hasta las siguientes 6 semanas posteriores al parto

Etiología

4T´s (Tono, Trauma, Tejido y Trombina)

Fase 0

Activación y clasificación del choque

Cuantificación de la magnitud del sangrado, clasificación de la gravedad, índice de choque

Cuantificación de pérdida de sangre y signos vitales

Pérdida de sangre: >500ml v o >1000ml c. Cambios en los signos vitales . Medir Indice de choque:

Manejo posparto estándar

Activa el CODIGO ROJO

Fase 1

Sangrado >500ml - 1000ml, indice de choque 0,9. tiempo de sangrafo menor de 10 minutos

Oxigeno por cánula de 2L para mantener sat >90%, designar roles, asegurar 2 accesos venosos (14, 16 o 18 G), dar masaje uterino bimanual.

Iniciar uterotónocos, dar bolos de cristaloides 500ml precalentados. Medir signos vitales cada 5 min, colocar sonda urinaria. Tomar paraclinicos rápidos (hemoglobina, hematocritos), evitar hipotermia.

Reservar 2 UGRE..... Identificar llas 4T´S

Aumenta vigilancia posparto

Fase 2

Sangrado entre 1000-1500 ml. Indice de choque 0,9 y 1,6. Tiempo de sangrado menor a 20 minutos

Continúa sangrando

Pedir ayuda, administrar Misoprostol 800mcg sublingual o intarectal

Fase 3

Sangrado >1500 ml, índice de choque >1,7. Tiempo de sangrado mayor a 20 minutos

Ordenar trasfusión de paquete de emergencia 3 UGRE, 2 plasma 8 crioprecipitado. Aplicar traje antichoque no neumático, continuar con los medicamentos uterotónicos. Dar bolos de crisitaloides 500 ml y evalúe respuesta. Anunciar al equipo signos vitales, sangrado acumulado y etiología

Repetir ácido láctico, gases arteriales

Cirugía conservadora: Sutura B- Lynch, ligadura de la arteria uterina, ligadura de la hipogástrica. Considerar embolización

Fertilidad deseada

Cirugía definitiva: Histerectomía

Trasfundir 2 UGRE por signos clínicos, no esperar resultados de laboratorio, considerar 2 unidades de plasma fresco

Pérdida de sangre acumulada >1500ml, signos vitales instables

Activar protocolo de hemorragia masiva

Fase 4

Colapso cardiovascular con shock hipovolémico pofundo y coagulopatía

Reanimacio CABD, aplicacion del traje antichoque no neumático, dar bolos de cisteloides 500ml, paquete de trasfusión masiva.

Manejo en UCI

Compliaciones

•Shock hipovolémico​

•Coagulopatía intravascular diseminada​

•Insuficiencia renal aguda​

•Insuficiencia hepática ​

•Complicaciones de la transfusión sanguínea:​

Lesión pulmonar aguda, s​índrome de dificultad respiratoria aaguda, Sobrecarga circulatoria asociada ​

•Muerte​

COMPLICACIONES TARDÍAS:​

•Síndrome de Sheehan (necrosis pituitaria y panhipopituitarismo) ​

•Infertilidad

Aplicar traje antinchoque no neumatico, colocar balon de Bakry, taponamineto vaginal. Definir cirugia conservadora hemostática (B- Lynch), solicitar gases arteriales, ácido láctico y fibrinógeno. Reserva sala de cirugía, control de hipotermia. Asegurar sat O2 >95%, segundo bolo de cristalides 500ml .

Continuar uterotónicos de la fase 1 : Segunda dosis de Metilergonovina, definir segunda dosis de ácido Tranexámico 1 g IV.

El Índice de Choque (IC), es una relación entre 2 signos clínicos: La frecuencia cardiaca sobre la Tensión Arterial Sistólica, que busca transformar parámetros inestables independientes en un índice predictor más preciso de Hipovolemia.

En obstetricia, el IC es normal 0,7 a 0,9 y valores superiores se consideran anormales.

No

Si

No

Indicación: Pacientes con HPP, con pérdidas estimadas mayores a 750 mL o con cambios hemodinámicos que demuestran estado de choque hipovolémico como: Índice de choque igual o mayor a 0.9, Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg persistente, Presión arterial media menor de 65 mmHg persistente, FC menor de 100 latidos por minuto

Contraindicaciones: Absolutas: Feto viable, sangrado en alguna región anatómica por arriba del diafragma. Relativas: estenosis mitral, insuficiencia cardiaca congestiva e hipertensión pulmonar, pacientes puérperas con algún estado de choque diferente.

Puede ser usado en forma segura durante más de 48 horas. En algunos trabajos se ha descripto su utilización hasta 72 horas. El tiempo promedio de utilización es 6 a 8 horas.

REGLA DE LOS 20/20/20: antes de pasar de un nivel a otro deben trascurrir 20 minutos, lapso en que la presión arterial sistólica no deberá descender más de 20 mmHg o la frecuencia cardiaca aumentar más de 20 latidos por minuto; de no ser así, deberán recolocarse todas las secciones aumentando infusión de fluidos y reevaluar a la paciente buscando el origen del sangrado

Aumenta vigilancia posparto

No

Hemorragia controlada: Considerar UCI. Aumento de la vigilancia post parto

Hemorragia continúa

sI

No

Oxitocina: 40UI en 500cc SSN pasar a 60cc/hora por BI

Metilergonovina 0,2mg IM/ 20 min las 2 primeras dosis, luego cada 4h hasta 5 dosis si no hay HTA

Misoprostol 800 mcg sublingual

Ácido tranexamico 1g

Manejo activo: reduce perdida de sangre untada de HPP

Administración de oxitocina

Clampeo y tracción controlada del cordón

Masaje uterino posterior al alumbramiento de placenta