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ENDOCARDITIS

Vcitor Alexis Bautista Verduzco Español

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ENDOCARDITIS

CARACTERISTICAS
- GENERALIDADES
  - FACTORES DE RIESGO
    - Cardiopatía reumática crónica
    - Cardiopatías congénitas cianóticas no tratadas
    - Sexo masculino
    - Lesiones que generen flujos turbulentos intracardiacos
    - Uso de drogas intravenosas
    - Diabetes mellitus
    - Paciente portador de prótesis valvular cardiaca
    - Antecedentes de endocarditis previa
    - Pacientes con insuficiencia renal
    - Inmunosupresión
    - Pacientes con hemodiálisis
    - Uso de dispositivos intracardiacos
      - Cardiovertores
      - Marcapasos
      - Catéteres intravasculares (quimioterapia y hemodiálisis)
    - Paciente post trasplante cardiaco que desarrolla valvulopatía
    - Pacientes con catéteres venosos centrales
    - Tumores malignos
  - EPIDEMIOLOGÍA
    - Incidencia
      - 10 casos por 100 000 habitantes cada año
    - Es más frecuente en los hombres
    - No se conoce bien toda la carga global de la endocarditis infecciosa
  - ETIOLOGÍA
    - Una amplia gama de bacterias y hongos puede causar una endocarditis infecciosa
      - Predominan los cocos grampositivos
        Estreptococos Estafilococos Enterococos
- DEFINICIÓN
  - Endocarditis infecciosa (EI)
    - Infección microbiana de las válvulas cardiacas del endocardio mural, que produce vegetaciones compuestas por residuos y organismos trombóticos
      - Es un síndrome heterogéneo que está muy influenciado por la epidemiología de la infección.
      - Tiene complicaciones cardiacas como extracardiacas
  - Endoarteritis infecciosa
    - Proceso anómalo a la endocarditis infecciosa pero que afecta a las derivaciones arteriovoensosas y arterioarteriales (conducto arterioso persistente)
      - o a una coartación aórtica
- Clasificación
  - por su presentación clínica
    - Gravedad y evolución de la enfermedad
      - EI aguda
        Suele estar causada por un microorganismo altamente virulento
        S. aureus
        Genera con rapidez lesiones necrosantes y destructivas
        Es difícil su tratamiento con antibióticos
        Suelen requerir cirugía y tienen una importante mortalidad
      - EI subaguda
        Suele estar causada por un microorganismo menos virulento
        Estreptocococos viridans
        Genera infecciones graduales de las válvulas deformadas con menor destrucción global a las agudas
        La enfermedad se prolonga a semanas o meses
        Su curación se consigue con antibióticos
- FISIOPATOLOGÍA
  - Se han identificado varios modelos de la patogenia de la endocarditis
    - Anomalía estructural cardiaca valvular o no valvular
      - Produce:
        Turbulencia del flujo sanguíneo Alteración endotelial Depósitos de plaquetas Depósitos de fibrina
        Se genera una endocarditis trombótica no bacteriana que sirve como nido para la adherencia de microorganismos del torrente sanguíneo
    - Depende de los factores de virulencia de cada patógeno
      - Estudios recientes indican que los propios patógenos tienen la capacidad de infectar las válvulas sanas
    - Biopelículas
      - Algunos microorganismos forman biopelículas que les permiten infectar a los tejidos nativos y prostéticos
        Dispositivos médicos Válvulas protésicas Cables de los dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables Catéteres Etc.
  - La EI se relaciona directamente con el impacto de la presión de la sabre sobre la válvula cerrada
    - Genera una tensión de cizallamiento del endotelio valvular en las proximidades del chorro de la estenosis saliente
      - Los microorganismos circulantes se depositan dentro de las zonas de remolinas de alta velocidad y baja presión
        Esto da la localización típica de las vegetaciones en la cara “corriente arriba de la válvula infectada”
    - Efecto Venturi
      - Fenómeno en el que un fluido en movimiento dentro de un conducto cerrado disminuye su presión cuando aumenta la velocidad al pasar por una zona de sección menor
  - Vegetaciones en las válvulas cardiacas
    - Las vegetaciones son el marcados distintivo clásico de la EI
      - Descripción de las vegetaciones
        Friables Voluminosas Potencialmente destructivas
        ¿De qué se componen?
        Fibrina Células inflamatorias Microorganismos (bacterias u hongos)
        Las vegetaciones subagudas presentan tejido de granulación en su base, indicativo de cicatrización
        Pueden desarrollar fibrosis, calcificación e infiltrado inflamatorio crónico
      - Las vegetaciones pueden ser aisladas o múltiples
        Pueden afectar a más de una válvula
      - Pueden erosionar el miocardio subyacente y producir un absceso con tendencia a la embolización
        Puede generar una infarto séptico o aneurismas micóticos
  - Destrucción valvular local
    - Insuficiencia cardiaca causada por insuficiencia valvular izquierda
      - Principal indicación para la cirugía temprana en al menos el 50-60% de estos pacientes
      - Es más común en las válvulas nativas que en las prostéticas
      - Principal indicación para la cirugía temprana en al menos el 50-60% de estos pacientes
      - Insuficiencia cardiaca grado III o IV de la NYHA
        Aumenta la mortalidad hospitalaria hasta en el 55% de los casos
- DIAGNOSTICO
  - PRESENTACIÓN CLÍNICA
    - Factores que determinan la presentación clínica
      - Virulencia del microorganismo
      - Extensión de la destrucción del tejido local de las válvulas afectadas
        Repercusión hemodinámica
      - Extensión perivalvular de la infección
      - Embolia séptica
        De la circulación sistémica o pulmonar
      - Generación de complejos inmunitarios circulantes
      - Persistencia de la bacteriemia
  - SÍNTOMAS
    - Fiebre de > 38 °C
      - Se puede encontrar ausente en
        Personas de edad avanzada Inmunosuprimidas Tratados previamente con antibioterapia empírica
      - Desaparece a los 7 días con el tratamiento anfibiótico adecuado
      - Fiebre persistente puede indicar:
        Infección con extensión perivascular Abscesos Embolia séptica Dispositivos (Ej. catéteres) infectados Tratamiento antibiótico inadecuado Microorganismo resistente al tratamiento
    - En la EI subaguda prolongada puede producirse síntomas y signos como:
      - Se puede confundir con tumores malignos, infecciones crónicas, trastornos del tejido conjuntivo y trastornos inflamatorios sistémicos
  - EXPLORACIÓN FÍSICA
    - EI con insuficiencia cardiaca:
      - Soplo cambiante + Galope ?_3 + Estertores pulmonares
    - Insuficiencia aórtica grave asociada a EI
      - IC estrepitosa / Edema pulmonar / Shock cardiogénico
    - Anomalías neurológicas
      - Anomalías neurológicas centrales
        Pueden identificarse déficits neurológicos focales
        Se relaciona con accidente cerebrovascular en el 10-20% de los pacientes
        Otras complicaciones neurológicas
        Convulsiones Déficits visuales Déficits de los nervios craneales Hemorragia subaracnoidea Encefalopatía tóxica
    - Exploración abdominal
      - Dolor y molestias inespecíficas
        Especialmente en el cuadrante superior izquierdo
        Indica embolia esplénica e infarto
      - Esplenomegalia
        Se relaciona con una embolia séptica en el bazo
        Se suele descubrir de casualidad con la TC
    - Petequias
      - Manifestación dermatológica más frecuente
        Conjuntiva Mucosa oral Extremidades
    - Las hemorragias subungueales en astilla
      - Lesiones lineales indoloras, de color rojo oscuro, que se localizan en el lecho ungueal proximal y pueden confluir
    - Lesiones de Janeway
      - máculas hemorrágicas indoloras, secuelas de embolia séptica periférica, asociada a EI estafilocócica
        Planta de los pies Palmas de las manos
    - Nódulos de Osler
      - Lesiones nodulares, eritematosas, dolorosas, causados por el depósito de complejos inmunitarios y por vasculitis localizada.
        Yema de los dedos de las manos y de los pies Palmas de las manos
  - Criterios de Duke + Juicio clínico prudente
    - Establecen el diagnóstico definitivo o posible de la EI
      - Los criterios incorporan
        Pruebas histológicas directas Criterios clínicos directos y menores Hemocultivos Pruebas al endocardio
  - Pruebas sanguíneas
    - El hemograma completo suele presentar anomalías en la EI.
      - EI con infección sistémica
        Leucocitosis con desviación hacia la izquierda (60% de los pacientes)
        Más frecuente en la aguda que en la subaguda
      - Aumento de la creatinina sérica
        Hipoperfusión renal por sepsis grave Insuficiencia cardiaca Infarto renal embólico Glomerulonefritis por inmunocomplejos Toxicidad por antibióticos
      - EI subaguda
        Anemia normocítica de gravedad variable
        Leucopenia asociada a esplenomegalia
      - Aumento de la proteína C reactiva
      - Trombocitopenia
    - Aumento en la velocidad de sedimentación globular
  - Pruebas de imagen
    - Objetivo
      - Encontrar la presencia de: Vegetaciones en el endocardio Extensión perivascular de la infección alteraciones de las válvulas cardiacas
        El ecocardiografía es la prueba de imagen de elección
      - Pruebas de imagen para el diagnóstico de la endocarditis infecciosa
  - Electrocardiograma
    - EI sin complicaciones
      - Se observan hallazgos inespecíficos
    - Debido a la proximidad del nódulo auriculoventricular y la infección perivalvular, se pueden generar:
      - Bloqueo auriculoventricular de cualquier grado Bloqueo de rama
    - La existencia de anomalías en la conducción es un factor predictivo del riesgo de mortalidad asociada a EI
    - Los fragmentos de las vegetaciones en la circulación coronaria, que complica la EI aproximadamente en el 1% de los casos.
    - Pueden generar síndromes coronarios con alteración del segmento ST
- TRATAMIENTO
  - Estreptococos del grupo viridans y streptococcus gallolyticus
    - Válvula nativa
      - Sensible a penicilina
      - Resistente a penicilina
    - Válvula prostética
      - Sensible a penicilina
      - Resistente a penicilina
        Resistente a penicilina
    - Altamente sensible a la penicilina
      - Concentraciones inhibidoras mínimas de 0,12 μg/ml para la penicilina.
    - Altamente relativamente resistente a la penicilina
      - Concentraciones inhibidoras de 0,12 - 0,5 μg/ml para la penicilina.
    - Altamente relativamente a la penicilina
      - Concentraciones inhibidoras > 0,5 μg/ml para la penicilina.
  - Tratamiento con penicilina G sódica cristalina acuosa o ceftriaxona sódica
    - Curativo en el 98% o más de los pacientes con EI de una válvula nativa que terminan 4 semanas de tratamiento
      - Penicilina G sódica cristalina
        De 4 a 6 dosis diarias
      - Ceftriaxona sódica
        1 dosis diaria
        Es más cómodo y facilita el tratamiento
  - Tratamiento para endocarditis de las válvulas nativas causada por estreptococos del grupo viridans y Streptococcus gallolyticus altamente sensibles a la penicilina
    - Vancomicina
      - Vía intravenosa por 4 semanas
      - Pacientes que no toleran el tratamiento con penicilina o cefalosporina debido a reacciones alérgicas
        Antes de abandonar el tratamiento con penicilina o ceftriaxona es necesario consultar al alergólogo
        Se realizan pruebas cutáneas de β-lactámico

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Descripción: Mapa Mental sobre ENDOCARDITIS, creado por Vcitor Alexis Bautista Verduzco el 08/06/2022.
Creado por: Vcitor Alexis Bautista Verduzco
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