SÍNDROME NEFRÓTICO

SÍNDROME NEFRÓTICO

1. DEFINICIÓN

   • SN es el término clínico que se aplica a enfermedades glomerulares caracterizadas por proteinuria (>40 mg/m2/h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema, dislipemia y alteraciones endocrinas.

2. CLASIFICACIÓN

   • SN primario
     • idiopático
     • genético
       • mutaciones genéticas pacientes con SN aislado corticorresistente
     • congénito
     • sindrómico
       • con mutaciones genéticas presencia SN asociado a cuadros malformativos caracteristicos
   • SN secundario
     • glomerulonefritis
     • nefropatía del colágeno IV
     • enfermedades sistémicas
     • enfermedades infecciosas
     • microangiopatia trombotica
     • neoplasias
     • fármacos

3. PATOGENIA

   • Hay lesión en el podocito y diafragma de filtración causa la proteinuria
   • SN idiopático corticosensible con histologia ECM genera disfunción o desestructuración y pérdida de la carga negativa de la MBG, aumento de la permeabilidad endotelial, alteración de la barrera de fluidos, retención tubular de sodio y edema.Desequilibrio con t reguladoras CD80, celulas B. TNF
   • SN congénitos y familiares mutaciones genes que codifican proteinas A)Podocitarias: nefrina (NPHS1),podocina (NPHS2) , citoplasmático (CD2AP), receptor transitorio (TRPC6); B)Proteinas de adhesión laminina B2(LAMB2); C)Proteinas del citoesqueleto: a-actinina-4 (ACTN4); D)Factores de transcripción : tumor de Wilms (WT1) y LAMX1B.
   • SN genético caracteristicas: presentación precoz, ausencia de respuesta a tratamiento y baja recurrencia postrasplante. Precisan dialisis en 1° año de evolución
   • El edema es consecuencia de una “asimetría” en la expansión del volumen extracelular y retención de agua y sodio en el intersticio con o sin alteración del volumen vascular. En los pacientes con hipovolemia, la activación del SRAA contribuye además a mantener estas alteraciones

4. MANIFESTACIONES CLINICAS

   • Sintomatología SN de cualquier causa es común:
     • edema
     • proteinuria
     • hipoalbuminemia
   • SN idiopático edema predomina en zonas declive, cara y genitales.
   • Signos menos frecuentes hematuria 25%, hipertensión arterial 20%, e insuficiencia renal 3%, derrame pleural sin disnea en tx con albumina IV
   • Signos frecuentes ascitis, hepatomegalia, dolor abdominal - peritonitis primaria, edema intestinal - diarrea infecciones (neumococo) riesgo peritonitis primaria, celulitis, neumonia, meningitis y sepsis
   • Alteraciones secundarias son dislipemia, hipercoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los niños pequeños tienen mayor riesgo de hipovolemia
   • Complicaciones desnutrición, hipocrecimiento, SN congénito evolución enfermedad renal terminal.

5. DIAGNÓSTICO

   • Proteinuria (>40 mg/m2 /h), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl) y edemas son diagnósticos de SN
   • Objetivos : Confirmar el diagnóstico de SN idiopático • Descartar complicaciones: infección, trombosis vascular, embolia pulmonar, insuficiencia renal
   • • Anamnesis: Antecedentes familiares de síndrome nefrótico, otras nefropatías o enfermedad renal crónica. Antecedentes personales: atopia, infección viral, bacteriana o parasitaria, vacunación reciente
   • • Examen físico: – Incremento de peso, talla, temperatura, presión arterial, grado y localización de edemas. Signos clínicos de complicaciones (disnea, fiebre, dolor abdominal, ascitis, taquicardia), infecciones (celulitis, peritonitis, sepsis). Manifestaciones extrarrenales de SN secundario (exantema, púrpura, signos articulares).
   • • Laboratorio: – Hemograma, plaquetas, fibrinógeno, urea, creatinina, iones, calcio, proteínas totales y albúmina – Serología CMV, EBV, parvovirus B19, Herpes 6, virus varicela-zoster, HVB, HVC – En situaciones de riesgo infeccioso específico HIV, gota gruesa – Mantoux. Frotis faríngeo – Proteinuria 24 horas, índice proteína/creatinina (micción aislada), urianálisis , urinocultivo – Valorar radiografía de torax si edemas importantes, ecografía renal si hematuria, ecografía abdominal si dolor abdominal-ascitis – Antitrombina III, fibrinógeno, Dimeros D, Factor VIII, proteína C, proteína S (si riesgo de trombosis: hipovolemia, ascitis, anasarca, hipoalbuminemia <2 g/ dl o infección) – Complemento C3, C4, C1q, ANA, AntiDNA. Perfil lipídico, LpA y perfil tiroideo
   • Recomendaciones de la biopsia renal:
     • • En la primera manifestación: – Insuficiencia renal, hematuria macroscópica, hipertensión arterial – Edad menor de 1 año (o mayor de 10) – Síndrome nefrótico familiar – SN corticorresistente
     • • En la evolución: – Respuesta a tratamiento desfavorable, corticorresistencia tardía – Previa a la indicación de tratamiento inmunosupresor con anticalcineurínicos o tratamiento prolongado (>24 meses) con anticalcineurínicos
     • • En SN con recaídas frecuentes o corticodependencia, la indicación de biopsia renal ha de ser valorada individualmente

6. HISTORIA NATURAL

   • Respuesta a corticoides en la primera manifestación
     • SN corticosensible
       • Desaparece la proteinuria y se normaliza la albúmina plasmática en respuesta al tratamiento
     • SNCR
       • Persiste el SN clínico y/o bioquímico de SN a pesar de 8 semanas de tratamiento.
   • Curso evolutivo
     • SN corticosensible con brote único o recaídas infrecuentes
       • Máximo de 2 recaídas en 6 meses tras la manifestación inicial, o < 3 en 1 año en cualquier momento evolutivo.
     • SN recaídas frecuentes
       • > 2 recaídas en 6 meses tras la manifestación inicial, o> 3 en 1 año en cualquier momento evolutivo.
     • SN corticodependiente
       • 2 o mas recaidas al rebajar la dosis de prednisona a días alternos o recaída en las 2 semanas siguientes a la supresión
     • SN corticorresistente tardío
       • Tras una de las recaídas no existe remisión, habiendo sido corticosensible en su manifestación inicial.

7. TRATAMIENTO

   • SN corticodependiente
     • Disminuir recaidas, prolongar remisión y minimizar toxicidad. PDR alterna, MMF, CSA/TAC.
   • SN corticorresistente
     • Conseguir remision completa/ parcial proteinuria. Pulsos MP/CFM asociada PRD. MMF monoterapia / asocidao PRD.
   • SN genético
     • Inmumosupresor alternativo e individualizado deacuerdo respuesta clínica e histología.
   • SN congénito
     • Dependiente infusiones de albúmina, complicaciones tromboembólicas antiproteinurico , nefrectomia terapia renal sustitutiva, esteroides.
   • ESF recurrente postrasplante
     • Rituximab, plasmaféresis, inmunoglobulinas IV, ciclofosfamida y ciclosporina
   • Sintomatico
     • Actividad fisica diaria, dieta normoproteica (1-2g/kg/di), CLNa<1 mmol/kg/di o 35mg/kg/d. Liquidos 400ml/m2/dia)+ 2/3 diuresis. Diureticis furosemida 1-2 mg/kg/dosis, amilorida 0,5-0,7 mg/Kg/d 2 tomas , espironolactona 5mg/Kg/D, 2 tomas.
   • Prevención de complicaciones
     • Osteoporosis suplementos calcio 500-1200 mg/ dia y vit D3 400-800 UI/dia. Hipertension arterial enalapril 0,1-0,6 mg/kg/d 2 tomas; losartan 0,8-1 mg/Kg/d cada 24hrs. Tromboembolicas antiagregante AAS 50-100mg/dia, anticoagulación HBPM 0,5-1 mg/kg/ 12 hrs. Antibioticos profilacticos, Lovastatina.Calendario vacunal.
   • Efectos secundarios de farmacos
     • Corticoides: obesidad, Sx Cushing, retraso de talla, osteoporosis, aplastamiento vertebral, fracturas patológicas, necrosis avascular cabeza femoral, cataratas, glaucoma, hipertensión, hiperlipemia, diabetes mellitus.
     • Ciclofosfamida:leucopenia, alopecia, esterilidad, infecciones, cistitis hemorrágica. Control de leucocitos . Máxima dosis 168mg/kg
     • Micofenolato mofetilo y sódico: Vigilar alteraciones gastrointestinales, anemia, neutropenia, trombopenia e infecciones (CMV). Maxima dosis 5 ng/ml.
     • Anticalcineurínicos (CsA/tacrólimus): FG <60 ml/minuto/1,73 m2 ), HTA no controlada, hepatopatía, hipertrofia gingival e hirsutismo,
     • Rituximab: fiebre, vómitos, diarrea, rash, broncoespasmo, fibrosis pulmonar. Prevención de síndrome de liberación de citoquinas con administración previa de paracetamol, hidrocortisona y dexclorfeniramina. Monitorización de CD19, inmunoglobulinas y vigilancia de manifestaciones infecciosas y neurológicas.

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