TCE

TCE

1. qualquer lesão decorrente de um trauma externo, que tenha como consequência alterações anatômicas do crânio

   • resultando em alterações cerebrais, momentâneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou funcional
   • fratura ou laceração do couro cabeludo, bem como o comprometimento funcional das meninges, encéfalo ou seus vasos

2. fisiopatologia

   • lesões primárias
     • resultantes imediatas e diretas do trauma
     • ex.: ferimento por arma branca -> a penetração da arma no parênquima cerebral causa lesão primária
     • decorrentes também de mecanismo de aceleração e desaceleração
       • diferentes estruturas com diferentes densidades são submetidas à energia cinética e impacto do trauma
         • ruptura de veias, estiramento de axônios e/ou impacto do cérebro contra a caixa craniana
     • mecanismos inerciais e de contra-golpe
     • lesões secundárias
       • se iniciam após o momento da agressão
         • podem decorrer da interação de fatores intra e extracerebrais
           • levam à morte de células que não foram afetadas no momento exato do acidente, mas que sofrem consequências posteriores
           • esses diversos mecanismos podem causar os seguintes tipos de lesões neurotraumáticas:
             • focais
               • hematomas extracerebrais, contusões, hemorragias intraparenquimatosas
             • difusas
               • hemorragia meníngea, lesão axonal difusa, hemorragias profundas devidas ao inchaço, lesões anóxicas, inchaços pós-traumáticos
             • a perda de consciência no momento do impacto é causada por movimentos de aceleração-desaceleração da cabeça, que acarretam a distensão e ruptura de axônios
               • o mecanismo pelo qual a concussão acarreta a perda de consciência é considerado como sendo a desorganização funcional transitória do sistema ativador reticular
               • o termo concussão é utilizado quando a inconsciência dura < 6hs
                 • o termo lesão axônica difusa (LAD) é aplicado a um coma traumático com mais de 6hs de duração
                 • caracterização clínica das lesões
                   • lesões dos envoltórios cranianos
                     • escalpo: lesão cutânea que leva a sangramento importante
                     • fraturas cranianas: toda solução de continuidade do plano ósseo
                   • lesões focais
                     • contusões cerebrais: resultam de traumas sobre vasos pequenos ou diretamente sobre o parênquima cerebral, com extravasamento de sangue e edema na área afetada, com necrose e isquemia secundárias -> podem ocorrer no local do golpe ou no contragolpe
                     • hematoma extradural agudo: complicação rara; coleção de sangue entre a dura-máter e a tábua óssea; emergência neurocirúrgia;
                       • classicamente: rápida perda de consciência, seguida por intervalo lúcido de minutos a horas, voltando a haver nova deterioração do nível de consciência; hemiparesia contralateral ao trauma, dilatação pupilar ipsilateral (decorrente de herniação transtentorial)
                     • hematoma subdural agudo: coleção de sangue no espaço subdural, decorrente do rompimento de veias-ponte ou de vasos corticais
                       • o mais comum dos hematomas pós-traumáticos; prognóstico ruim mesmo após descompressão cirúrgica
                       • na metade dos casos há lesões associadas: edema cerebral, lesão axonal difusa (LAD) e contusões
                     • hematoma subdural crônico
                       • mais comum em idosos
                         • causa mais frequente é o trauma de crânio por queda, sendo que 50% desses pacientes têm antecedentes de alcoolismo crônico
                     • hematoma intracerebral: 20% dos hematomas intracranianos; rotura de vasos intraparenquimatosos, principalmente nos lobos frontais e temporais; mais comum em doentes que usam drogas anticoagulantes
                   • lesões difusas
                     • concussão: forma mais branda da lesão difusa; TC e Rm normais; classicamente: perda de consciência transitória (<6h) com retorno posterior ao estado de normalidade
                       • lesão axonal difusa: aceleração rotacional e/ou angular mais importante da cabeça; pode ser leve, moderada ou grave dependendo do período de coma e se houve lesão de tronco
                         • hemorragia meníngea traumática: rotura de vasos superficiais no espaço subaracnóideo, após grande aceleração angular
   • pressão intracraniana
     • normal em repouso: 10mmHg
       • > 20mmHg está associada a piores prognósticos
         • quando elevada pode reduzir a perfusão cerebral e causar ou exacerbar a isquemia
           • doutrina de Monro-Kellie: o volume total do conteúdo intracraniano deve permanecer constante, já que o crânio é uma caixa rígida não expansível
             • o sangue venoso e o LCR podem ser comprimidos para fora do recipiente dando algum grau de compensação à pressão
               • uma vez atingido o limite de deslocamento, a PIC aumenta rapidamente

3. abordagem inicial

   • ABCDE do trauma
     • classificação da gravidade do TCE
       • de acordo com a ECG
         • leve (13 a 15 pontos)
         • moderado (9 a12 pontos)
         • grave (3 a 8 pontos)
   • colher história
     • cinemática do trauma, intoxicação (álcool/drogas), perda de consciência imediata, cefaleia, náuseas, vômitos, confusão mental ou atividade convulsiva
   • exame físico
     • inspeção e palpação de crânio e coluna vertebral
       • ferimentos abertos devem ser tocados na procura de fraturas, afundamentos, lacerações de dura-máter e exposição de massa encefálica
         • suspeita de fraturas de base: comprometimento craniofacial grave, as grandes hemorragias oronasais, os vômitos de sangue deglutido, os hematomas mastóideos e bipalpebrais sem traumatismos locais, e as rino e otoliquorréias
           • coluna vertebral deve ser inspecionada e palpada ao longo de toda a sua extensão
             • a cabeça só deve ser mobilizada após o exame clínico e radiológico da coluna cervical

4. imagem

   • TC deve ser realizada quando:
     • escore na GCS menor do que 15 até duas horas após o trauma
       • suspeita de fratura exposta ou com afundamento
         • qualquer sinal de fratura de base de crânio
           • vómitos (mais do que dois episódios)
             • idade superior a 65 ano
     • perda de consciência (mais do que 5 minutos)
       • amnésia para fatos anteriores ao impacto (mais do que 30 minutos)
         • mecanismo perigoso
   • tratamento
     • anormalidades na TC, ou se o doente continua sintomático ou neurologicamente anormal, ele deve ser hospitalizado e um neurocirurgião deve ser consultado
       • se estiver assintomático, completamente acordado e alerta, e neurologicamente normal, ele poderá ser observado por algumas horas, reexaminado, e se estiver ainda normal, receber alta
         • tto depende da gravidade do TCE
           • tto clínico
             • fluidos IV
               • fluidos intravenosos, sangue e produtos de sangue devem ser administrados conforme a necessidade
                 • reanimar o doente/manter normovolemia
                   • recomenda-se o uso de solução salina isotônica ou de Ringer lactato
                   • cuidado com hiponatremia! associada a edema cerebral
                   • hiperventilação
                     • age reduzindo a PaC02 e produzindo vasoconstricção cerebral
                     • deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período de tempo limitado
                     • manter PCO2 em 35mmHg
                       • curtos períodos de hiperventilação (25-30) são aceitáveis em casos de déficit neurológico agudo enquanto outras medidas são iniciadas
                     • manitol
                       • reduz PIC
                       • utiliza-se uma solução a 20% (20g de manitol por 100mL de solução )
                         • não deve ser utilizado em hipotensos
                         • indicação de uso: pupila dilatada, hemiparesia, ou perda de consciência -> em bolus 1g/kg
             • solução salina hipertônica
               • reduz PIC
                 • agente preferido para ser usado em doentes hipotensos
                   • barbitúricos
                     • reduz PIC refratária
                       • não devem ser usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia
           • fluxogramas ATLS
     • cirúrgico