Síndrome nefrótico

Síndrome nefrótico

1. Definición

   • Es la manifestación clínica de enfermedades glomerulares caracterizada por una proteinuria intensa (en rango nefrótico), definida como una proteinuria >3,5 g/24 h o un cociente proteína/creatinina >2.
   • Triada
     • Hipoalbuminemia (≤2,5 g/dl)
     • Edema
     • Hiperlipidemia (colesterol >200 mg/dl).
   • Epidemiología
     • Incidencia es de 1-3 casos/100.000 niños <16 años.
     • Afortunadamente, el 80% de los niños con este síndrome responde al tratamiento con corticoides.
       • Sin tratamiento, el síndrome nefrótico en los niños se asocia a un riesgo de mortalidad alto, sobre todo por infecciones.
     • Etiología
       • La mayoría presentan un síndrome nefrótico primario o idiopático
         • Las lesiones glomerulares asociadas a síndrome nefrótico idiopático son la enfermedad de cambios mínimos y esa es la más frecuente
           • C1Q, nefropatía; GESF, glomerulosclerosis segmentaria y focal; GNMP, glomerulonefritis membranoproliferativa; n, número de pacientes; SNCM, síndrome nefrótico de cambios mínimos.
       • Causas secundarias de síndrome nefrótico
         • Infecciones Endocarditis Hepatitis B, C VIH-1 Mononucleosis infecciosa Citomegalovirus Paludismo Sífilis (congénita y secundaria) Toxoplasmosis Tuberculosis Esquistosomiasis Filariasis
       • Fármacos : Captopril Penicilamina Oro Fármacos antiinflamatorios no esteroideos
       • Patogenia
         • Podocito
           • El podocito es una célula epitelial sumamente diferenciada localizada en el exterior del asa capilar glomerular
             • Los podocitos funcionan como sostén estructural del asa capilar y están implicados en la síntesis y reparación de la membrana basal glomerular
           • Los procesos podocitarios son extensiones de los podocitos que finalizan sobre la membrana basal glomerular.
             • Estos procesos se entrelazan con los de los podocitos adyacentes y están conectados por una hendidura denominada hendidura diafragmática.
               • La hendidura diafragmática no es un simple filtro pasivo, sino que consta de numerosas proteínas que contribuyen a vías de señalización complejas
                 • Algunos de los componentes proteicos de relevancia de la hendidura diafragmática son la nefrina, la podocina, el CD2AP y la α-actinina 4.
         • El podocito, la membrana basal glomerular y el endotelio glomerular fenestrado forman la barrera de filtración glomerular, que permite que el ultrafiltrado pase al espacio urinario.
           • En el síndrome nefrótico, hay un borramiento extenso de los podocitos y una pérdida de esta barrera
             • La patogenia del síndrome nefrótico idiopático está mediada por el sistema inmunológico y se debería a un factor circulante sistémico derivado de los podocitos, o, en formas más raras o familiares, una variante genética
               • El podocito sufre agresiones inmunitarias y no inmunitarias que provocan el borramiento de los procesos podocitarios
         • Papel del sistema inmunitario
           • El síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) puede aparecer secundario a infecciones virales y a sobrecargas de alérgenos.
             • También se ha observado en niños con linfoma de Hodgkin y linfomas de linfocitos T.
           • Edema
             • Hipovolemia
               • Reducción de la presión oncótica intravascular. Esto conduce a una fuga de agua plasmática hasta el espacio intersticial, lo que genera el edema
                 • Estimula la liberación de hormona antidiurética y de factor natriurético auricular, lo cual, junto con la aldosterona, condiciona un aumento de la retención de sodio y agua en los túbulos.
                   • Por tanto, la retención de sodio y agua es una consecuencia de la hipovolemia intravascular.
                     • La reducción del eje renina-aldosterona con antagonistas del receptor mineral-corticoide no consigue un aumento notorio en la excreción de sodio
             • Hipervolemia
               • Se asocia a una retención de sodio primaria, con la consiguiente expansión de la volemia y la fuga del exceso de líquido hacia el intersticio.
                 • El canal del sodio epitelial en el túbulo distal puede desempeñar un papel clave en la reabsorción del sodio
                   • Hipovolemia intravascular
                     • Presión arterial baja, taquicardia y hemoconcentración elevada. Además, no basta con la administración aislada de amilorida, un antagonista del canal del sodio epitelial, para inducir una diuresis adecuada
             • Hiperlipidemia
               • Aumento del colesterol, de los triglicéridos, de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL). El valor de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) se mantiene invariable o bajo
                 • La hiperlipidemia es el resultado de un aumento de la síntesis de los lípidos y de una disminución de su catabolismo.
               • Aumento de la susceptibilidad a infecciones
                 • Peritonitis bacteriana espontánea y bacteriemia
                   • Pérdidas urinarias de inmunoglobulina G (IgG).
                     • Defectos en la cascada del complemento por la pérdida urinaria de algunos factores (sobre todo C3 y C5), y de factores de la vía alternativa, como B y D, condicionan un deterioro de la opsonización de microorganismos.
                 • Hipercoagulabilidad
                   • Estasis vascular secundaria a hemoconcentración e hipovolemia, aumento del número de plaquetas y de su capacidad de agregación y cambios en las concentraciones de factores de la coagulación.
                     • Hay un aumento de la producción hepática de fibrinógeno junto con pérdida urinaria de factores antitrombóticos, como antitrombina III y proteína S.
                       • Cualquier lecho venoso puede ser la localización de una trombosis venosa profunda, como los senos venosos cerebrales y las venas pulmonares.
                   • Síndrome nefrótico idiopático
                     • síndrome nefrótico de cambios mínimos (SNCM) 85% de todos los casos de síndrome nefrótico en niños
                       • Los glomérulos pueden presentar una morfología normal o un aumento mínimo de la matriz y las células mesangiales
                         • Glomerulosclerosis segmentaria y focal (GESF)
                           • Glomérulo de un paciente con síndrome nefrótico resistente a corticoides. En él se observa hipercelularidad mesangial y una zona de esclerosis en la región inferior
                           • Solo el 20% de los pacientes con GESF responde al tratamiento con prednisona.
                             • La enfermedad suele ser progresiva y tiende a afectar a todos los glomérulos con enfermedad renal terminal en la mayor parte de los pacientes.
                       • Manifestaciones clínicas
                         • Es superior en niños que en niñas (2:1) y aparece con mayor frecuencia entre los 2 y los 6 años
                           • Solo el 20-30% de los adolescentes que presentan por primera vez un síndrome nefrótico tiene un SNCM.
                             • Diagnóstico diferencial
                               • Insuficiencia hepática, la insuficiencia cardiaca, la glomerulonefritis aguda o crónica y la malnutrición proteica
                         • Episodio inicial puede originarse a partir de infecciones leves o, con menos frecuencia, como consecuencia de picaduras de insectos, de abejas
                           • Aparición de un edema moderado en la región periocular y en las extremidades inferiores
                             • Este edema periorbitario que disminuye a lo largo del día, en ocasiones el síndrome nefrótico puede confundirse inicialmente con un proceso alérgico
                               • El edema se generaliza y se desarrolla ascitis, derrame pleural y edema en los órganos genitales. Es frecuente observar anorexia, irritabilidad, dolor abdominal y diarrea.
                                 • Ausencia de hipertensión y hematuria macroscópica
                     • Diagnóstico
                       • Primera orina de la mañana del cociente proteína/creatinina y la determinación en suero de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina, albúmina y colesterol
                         • En niños de 12 años o más con menos probabilidad de padecer un SNCM.
                           • Biopsia renal
                           • Orina
                             • Proteinuria 3+ o 4 + , y en un 20% de los niños se observa hematuria microscópica. El cociente proteína:creatinina en orina suele ser mayor de 2.
                             • El nivel de creatinina sérica suele ser normal, pero también puede estar anormalmente elevado debido a la disminución de la perfusión renal que resulta de la reducción del volumen intravascular.
                               • El nivel de albúmina sérica suele ser <2,5 g/dl y los niveles séricos de colesterol y de triglicéridos suelen encontrarse elevados.
                       • Tratamiento
                         • Características menos probables de SNCM
                           • Hematuria macroscópica, hipertensión, insuficiencia renal, hipocomplementemia o edad <1 año o >12 años debe considerarse la biopsia renal antes del tratamiento.
                           • Aspecto cushingoide, hipertensión, cataratas y/o retraso del crecimiento.
                             • Ciclofosfamida es de 2 mg/kg/día en una dosis oral única durante un total de 8-12 semanas.
                         • Prednisona o prednisolona en una dosis diaria única de 60 mg/m 2 /día o de 2 mg/kg/día hasta una dosis máxima diaria de 60 mg/día durante 4-6 semanas,
                           • Seguidas de prednisona a días alternos (comenzando a una dosis de 40 mg/m 2 a días alternos o 1,5 mg/kg a días alternos) durante un tiempo variable, de 8 semanas a 5 meses, y ajustando la dosis.
                         • Definiciones
                           • La respuesta
                             • Se define como la consecución de remisión en las 4 primeras semanas de tratamiento
                           • La remisión
                             • Consiste en un cociente proteína/creatinina <0,2 o <1+ de proteínas en la tira reactiva de orina durante 3 días consecutivos
                           • Recaída
                             • Se define por el aumento en el cociente proteína/creatinina en la primera orina de la mañana >0,2
                               • ≥3+ proteínas en las tiras reactivas de orina durante 3 días consecutivos
                           • Edema
                             • Edema grave sintomático, como derrame pleural, ascitis o edema genital importante, deben ser hospitalizados.
                               • Restricción de sodio (<1.500 mg/día), también debería restringirse el aporte de líquidos y agua si el niño presenta hiponatremia
                                 • La diuresis puede favorecerse administrando diuréticos de asa (furosemida) por vía oral o intravenosa,
                                   • La diuresis intensiva puede producir una disminución del volumen intravascular y un riesgo significativamente elevado de trombosis intravascular.
                             • Dislipidemia
                               • Debería tratarse con una dieta pobre en grasas.
                                 • La ingesta de grasas en la dieta debería limitarse a <30% de calorías con una ingesta de grasas saturadas <10%.
                               • Infecciones
                                 • Debe extraerse una muestra de sangre para hemocultivo antes de instaurar el tratamiento antibiótico empírico.
                                 • Pronóstico
                                   • Es improbable que el niño con síndrome nefrótico que ha respondido al tratamiento corticoideo desarrolle enfermedad renal crónica, que la enfermedad generalmente no es hereditaria
                                   • Fase de remisión, pueden seguir una dieta sin restricciones y una actividad física propia de su edad.
                                   • Síndrome nefrótico secundario
                                     • Sospechar la existencia de un síndrome nefrótico secundario en niños >8 años o en niños con hipertensión, hematuria, disfunción renal, síntomas extrarrenales, exantema, artralgias, fiebre, o disminución de los niveles séricos de complemento.
                                       • Infecciones involucradas en la producción de síndrome nefrótico son las hepatitis B y C, la filariasis, la lepra y la infección por el VIH
                                     • Síndrome nefrótico congénito
                                       • Síndrome nefrótico; proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema e hipercolesterolemia)
                                         • Tiene un pronóstico más desfavorable cuando aparece en el primer año de vida
                                           • Se manifiesta al nacer o en los tres primeros meses de vida y se clasifica como primario o secundario a otras etiologías, como infecciones uterinas (citomegalovirus, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B y C, VIH)
                                       • Los niños presentan al nacer edema por proteinuria masiva y una placenta de gran tamaño (>25% del peso del lactante)
                                         • El diagnóstico prenatal puede realizarse si los niveles de α-fetoproteínas en el líquido amniótico están elevados
                                           • Tratamiento
                                             • Con albúmina y diuréticos, que proporciona altas cantidades de proteína (3-4 g/kg), lípidos y una elevada ingesta calórica para mantener la nutrición, junto con el reemplazo de vitaminas y hormonas tiroideas
                                               • Nefrectomía unilateral y el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y/o indometacina para disminuir la proteinuria y el filtrado glomerular.
                                       • Bibliografía: Bennet, J., Dolin, R., & Blaser, M. (2016). Mendel, Douglas y Bennett Enfermedades Infecciosas Principios y Prácticas. Madrid: Elservier. Kliegman, R., & Stanton , B. (s.f.). Nelson, tratado de pediatría. Madrid: Elsevier.

2. Christi G. Andrade A.

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