Edema

Edema

1. Fisiopatología

   • Fuerzas de Starling
     • 1. Presión hidrostática capilar
       • La salida del líquido desde el capilar hacia el intersticio, la presión hidrostática capilar refleja la presión arterial y venosa. Resistencias precapilar (arteriolas) y poscapilar (vénulas).
     • 2. Presión hidrostática capilar
       • Normalmente negativa por lo que tiende a forzar la salida de líquido desde el capilar hacia el intersticio.
     • 3. Presión coloidosmótica capilar
       • Tiende a provocar ósmosis del líquido intersticial hacia el capilar, desplaza el líquido del intersticio al capilar.
     • 4. Presión coloidosmótica intersticial
       • Tiende a provocar ósmosis de líquido hacia el exterior del capilar debido a su negatividad. Desplaza el líquido del capilar al intersticio.
   • Edema intracelular
     • Hiponatremia
       • Disminuye la osmolaridad del plasma y el líquido se desplaza hacia las células para equilibrar.
     • Depresión de los sistemas metabólicos de los tejidos.
     • Falta de nutrición adecuada.
     • La inflamación suele aumentar la permeabilidad de las células lo que permite que el Na y otros iones ingresen en la célula con la posterior entrada de agua por ósmosis.
   • Edema extracelular
     • Aumento de la presión capilar
       • Retención renal excesiva de sal y agua
       • Presión venosa alta y constricción venosa.
         • Insuficiencia cardíaca, trombofiebitis.
       • Reducción de la resistencia arteriolar.
         • Calor corporal excesivo, insuficiencia del sistema nervioso simpático.
     • Disminución de la presión coloidosmótica capilar.
       • Reducción de las proteínas plasmáticas.
         • En la orina (síndrome nefrótico), en la piel (quemaduras o heridas), hepatopatías.
     • Aumento de la permeabilidad capilar
       • Reacciones inmunitarias que provocan liberación de histamina y otros mediadores inmunitarios.
         • Deficiencia de vitaminas (C), isquemia, quemaduras, infecciones, urticaria.
     • Bloqueo del drenaje linfático.
       • Obstrucción maligna de las estructuras linfáticas.
         • Ejm: Filariasis.
   • Incremento de la presión de filtración capilar:
     • Elevación del volumen vascular.
       • Insuficiencia cardíaca congestiva.
         • Edema visible, volumen intersticial entre 2,5 a 3 litros.
   • Descenso de la presión coloidosmótica capilar
     • La albúmina por su bajo peso molecular y tamaño es la principal proteína que ejerce actividad osmótica.
       • Pérdida inadecuada de proteínas plasmáticas.
         • Una hepatopatía grave como la cirrosis puede provocar una producción anómala de albúmina, ya que esta es sintetizada en el hígado.
   • Aumento de la permeabilidad capilar
     • El daño en el endotelio permite la transferencia de proteínas hacia el compartimiento intersticial y desplazamiento de líquido hacia el espacio.
       • Inflamación, traumas, fármacos, infecciones.
   • Disminución del volumen arterial efectivo
     • Reducción del gasto cardíaco y la resistencia vascular.
       • Consecuencia = respuestas fisiológicas para normalizar el volumen arterial = retener Na y agua = edema.
   • Sistemas Fisiológicos
     • Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
       • Angiotensina 2 = vasoconstricción.
         • Actúan en las arteriolas eferentes glomerulares = reduce presión hidrostática de los capilares peritubulares.
           • Aumenta la reabsorción de agua en el túbulo proximal y la rama ascendente de Henle.
           • La aldosterona al unirse a sus receptores estimula la reabsorción de Na y por lo tanto de agua.
             • En personas con insuficiencia cardíaca = disminución del volumen arterial = reducción del gasto cardíaco = disminuye flujo sanguíneo hepático = menor catabolismo de aldosterona por parte del hígado.
     • Hormona antidiurética (ADH)
       • Dado por estímulos osmóticos.
         • Al unirse a receptores V2.
           • Estimula la reabsorción de agua en el túbulo distal y colector.
             • Volumen arterial disminuido = secreción de vasopresina por estímulos no osmótico.
               • Acumulación de agua, hiponatremia = edema.
     • Endotelina 1
       • Péptido vasoconstrictor.
         • Liberado por células endoteliales.
           • Constricción se eleva en insuficiencia cardíaca y vasocontricción renal.
             • Retención de Na.
     • Péptidos natriuréticos
       • Distensión auricular
         • Sobrecarga de Na.
           • Facilita liberación de péptido a la circulación.
             • Eliminación de Na y H2O al aumentar la filtración glomerular.
               • Impide la liberación de renina y aldosterona.

2. Patologías que cursen con edema

   • Insuficiencia Cardíaca
     • Insuficiencia cardíaca derecha
       • Vaciamiento sistólico deficiente del ventrículo derecho.
         • Relajación ventricular deficiente.
         • Acumulación de sangre en la circulación venosa.
         • Aumento de la fuerza de contracción.
           • Acumulación de sangre en la circulación venosa.
             • Aumento de presión hidrostática capilar.
               • Presencia de edema periférico.
                 • Reduce el drenaje linfático = acumulación de líquido intersticial.
     • Insuficiencia cardíaca izquierda
       • Vaciamiento sistólico deficiente del ventrículo izquierdo.
       • Acumulación de sangre en la circulación pulmonar.
         • Aumento de presión hidrostática venosa y capilares pulmonares.
           • Edema pulmonar
             • Disminuye el intercambio gaseoso resultando en una hipoxia, deteriorando así la función cardíaca.
     • Insuficiencia cardíaca congestiva
       • Insuficiencia cardíaca izquierda puede producir insuficiencia cardíaca derecha.
         • Hipertensión pulmonar por el aumento de la presión hidrostática de las venas y capilares pulmonares.
           • Dificulta el vaciamiento del ventrículo derecho.
             • Aumenta la presión diastólica en esta cavidad.
               • Aumento de presiones venosas central y sistémica.
   • Edema de enfermedad renal
     • Síndrome Nefrótico
       • Se refiere a la pérdida masiva de proteínas en la orina.
       • Hipoalbuminemia = disminución de la presión coloidosmótica capilar.
         • Edema
       • Líquido hacia el intersticio reducirá el volumen arterial efectivo.
       • Proteinuria intensa (>3,5/día).
         • Hipoalbuminea grave (<35g/L)
           • Hipercolesterolemia
             • Lipiduria
     • Síndrome Nefrítico
       • Glomerulonefritis aguda
       • Edema
         • Hematuria
         • Proteinuria (hasta 3,5g/día).
         • Hipertensión
         • Oliguria
         • Infecciones o autoinmunes.
       • Retención de líquidos.
         • Mayor permeabilidad capilar.
         • Retención primaria de NaCl y de agua.
           • Por la propia insuficiencia renal.
   • Cirrosis Hepática
     • Bloqueo del drenaje venoso hepático.
       • Se acumula sangre en la circulación venosa.
         • Hipertensión intrahepática estimula la retención renal de Na.
           • Falta de síntesis proteica del hígado.
             • La aldosterona secretada no puede ser metabolizada aumentando su vida media.
               • Producción excesiva de prostaglandinas, en cirrosis atenúa la retención de Na.
                 • Presencia de concomitante de ascitis.
   • Edema inducido por fármacos
     • Factores que provocan vasoconstricción renal. Ejm: AINES
       • Vasodilatador arteriolar.
         • Aumento de la reabsorción renal de Na. Ejm: Hormonas esteroideas.
           • Lesión tisular. Ejm: IL-2
   • Edema de origen nutricional
     • Deficiencia de proteínas por períodos largos puede producir hipoproteinemia y edema.
       • Desarrollo por cardiopatía.
         • Aparecen múltiples fístulas arteriovenosas periféricas que causan disminución de la perfusión sistémica eficaz y del volumen sanguíneo arterial efectivo.
           • Alimentación incremento de insulina, reabsorción tubular de sodio, reteniendo agua.
   • Edema por altura
     • Menor presión parcial de oxígeno (PO2).
       • Captación de oxígeno por parte del sistema respiratorio es más deficiente.
         • Disminución de PO2 provoca un menor intercambio alveolo capilar.
           • Disminución de PO2 percibida por los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo.
             • Estimulan una respuesta neurohumoral y hemodinámica.
               • Aumento de la presión hidrostática capilar.

3. Manejo del edema

   • Farmacológico
     • El tratamiento del edema se debe hacer dirigido a la causa que lo provocó.
     • Para tratar el edema lo que se hace es usar diuréticos.
       • Inhibidores de la anhidrasa carbónica
         • Se inhibe la enzima evitando la deshidratación del ácido carbónico en la luz de túbulo proximal.
           • Se puede usar Acetazolamina
       • Diuréticos de Asa
         • Porción ascendente gruesa del asa de Henle reabsorbe NaCl.
           • Los diuréticos de asa actúan sobre el cotransportador NKCC2.
             • Difusión retrógrada de K, reabsorbiendo cationes por vía paracelular.
             • Se puede usar Furosemida
       • Diuréticos Tiazídicos
         • Reabsorción de NaCl e impermeabilidad al agua.
           • Se puede usar Hidroclorotiazida.
         • Reabsorción de NaCl en el túbulo contorneado distal.
       • Diuréticos ahorradores de Potasio
         • Evitan la secreción de K+ al antagonizar los efectos de la aldosterona en los túbulos colectores.
         • Los fármacos se unen a los receptores de aldosterona.
           • Los principales a usar espironolactona, eplerenona.
         • Inhibición de la reabsorción de Na+ a través de los transportadores de las células principales.
       • Diuréticos osmóticos
         • Cualquier fármaco que se filtre en el glomérulo pero que no se reabsorba produce una retención de agua por efecto osmótico.
           • Ejm: Manitol
             • Es el diurético de acción más rápido.
     • Al eliminar líquidos por la orina se disminuye el volumen sanguíneo y por lo tanto se favorece el retorno del líquido acumulado en el espacio intersticial hacia la circulación.
   • No farmacológico
     • Hidratación
       • La ingesta de líquidos se ve restringida, para así poder disminuir la diuresis.
     • Nutrición
       • Ya que el sodio aumenta la retención de líquidos, se recomienda una dieta baja en sal y en grasas.
     • Elevación de piernas
       • Con el ángulo correcto el retorno venoso aumenta y con ello la circulación mejora.
     • Control de peso
       • A menor peso menos probabilidad de desarrollar un edema por la presión alterada.