Sepsis puerperal

Sepsis puerperal

1. Epidemiologia

   • Reino Unido 1/4 mortalidad materna
     • 63% cuidado subestandar
   • USA aumento 9.1% muertes anuales por sepsis
   • Colombia: 4% muertes y 2.5% abortos complicados

2. Definicion

   • Infeccion del tracto genital desde RPMO-----parto o aborto-----42 dias posparto + fiebre >24 horas >38 + signos clinicos de infeccion pelvica
     • Fiebre intraparto: >38 oral en 2 ocasiones separada 4-6 horas durante TdeP o 24 horas postparto
     • Fiebre puerperal: despues de estas 24 horas
   • Sepsis
     • Disfuncion de organos que amenaza la vida, causada por respuesta desregulada del hospedero a la inf
       • SOFA>=2 puntos
         • No tiene en cuenta los cambios fisio del puerperio o emb
       • qSOFA
         • Glasgow<15 PAS<=100 FR>=22
         • Cabecera del pte
     • Choque septico
       • Persistencia de hipotension a pesar de LEV y requiere vasopresor par PAM>65 y lactato>2mmol

3. ENDOMETRITIS PUERPERAL

   • Inf de la decidua, que se puede extender hasta el miometrio/parametrio
     • FR: + importante: Cesarea. 11% emergencia, 1.7% electiva Vs Vaginal 1-3%
       • Otros. TdeP prolongado, multiples TV, instrumentado, remosion manual placenta
       • Diagnostico:
         • Clinico, fiebre puerperal sin otra causa
           • Taquicardia, hipersensibilidad palpacion uterina, leucocitosis, salida de pus seran de apoyo
         • Fisiopatologia
           • Infeccion ascendente por flora vaginal o perineal, por ello es polimicrobiano
           • TTO:
             • Clindamicina 900mg c/8 hor + Gentamicina 3-5mg/k cada 24 hor
               • 13-20% resistencia Strepto grupo B a clinda
                 • Ampi/sulbactam 3g cda 6 h o vanco 1g cada 12 h si: alergia grave a la penicilina, no mejoria, descartado dx diferenciales
             • Duracion: 48 hor despues sin fiebre
             • Complicaciones:
               • Raras, S. choque toxico, miometritis necrozante
         • Bacteremia 5-20%, responde bien a tto empirico, Cultivos solo si no mejoria 48-72H de tto
   • ABORTO SEPTICO
     • Infeccion de los productos de la gestacion de un emb previable
       • Abortos inseguros
         • 14% mortalidad
           • 10/100.000 LATAM
             • 100/100.000 Africa
     • Fisiopatologia
       • MO ascienden hasta el espacio intervelloso placentario: 60% bacteremia o invasion de miometrio y endometrio
       • Etiologia:
         • Mo de endometritis, otros a considerar: clostridium y streptococo A
           • S. Choque toxico: imperioso remover el foco
             • Mionecrosis x C sordelli: 50% muertes
         • Clínica:
           • malestar general o dolor abdominopélvico, usualmente sin signos de irritación peritoneal, hasta la aparición de la sepsis.
             • ACOG recomienda hemocultivos y cultivo de los tej retirados para identificacion de toxinas y estar alerta
           • TTO:
             • Estabilizacion, remosion de tej, AB antes del px qx y hasta 48 horas afebril posterior
               • Mejoria 1ras 6H de manejo adecuado
             • Indicaciones de laparotomia o histerectomia
               • Deterioro clinico post a la evacuacion
               • Peritonitis
               • Aire en la cavidad abd por ruptura uterina
               • Sospecha de mionecrosis por clostridium: aire en miometrio, crepitacion pelvis
             • Gentamicina 5mg/k/d + clinda 900mg c 8/H
               • Ampicilina 2gr c4H + Genta 5mg/k/d + Metronidazol 500mg c/8h
                 • piptazo 4.5g cada 8 hor
             • Imipenem 500mg cada 6 hor
     • ISO
       • POP cesarea 3-15% aumenta sepsis puerperal 5-20 veces
         • FR: DM, tabaquismo, pobre cuidado perinatal
       • Etiologia:
         • S aureus, tam anaerobios
         • Clasificacion:
           • Insicional
             • Superficial
               • Inf piel y tej subc + 1 siguientes:
                 • Drenaje purulento desde la insicion con o sin lab
                   • Aislamiento Mo
                     • 1 sx: dolor, edema, eritema, calor y la herida abierta deliberadamente por el cx a menos que cultivo -
                       • Dx ISO insicional hehco por cx
             • Profunda
               • Involucra tej profundos + 1 sigu
                 • Drenaje purulento excluyendo org-espacio
                   • Deshicencia o abierto po cx +1: fiebre, a menos que cultivo -
                     • Absceso o inf que se encuentre en la cx, histopatologico o radiologico
                       • Dx ISO x cx
           • Org/espacio
             • Infeccion de tej profundos a la fascia + 1sig:
               • Drenaje purulento de cavidad profunda, o drenes dejados en cx
                 • Aislamiento MO
                   • Absceso o inf que se encuentre en la cx, histopatologico o radiologico
                     • Dx ISO x cx
         • TTO:
           • AB
             • curaciones
               • Drenaje o remosion tej
             • Hasta 24-48H afebril, org/espac 7-14 dias
               • Adicionar vanco 1g cada 12H si sospecha de S aureus
           • HC, EF, cultivos, lactato e inicio AB 1ra hora
             • Enfoque para el control: remosion o drenaje
               • EV: 1000-2000cc, max 30cc/kg
                 • Sin respuesta y persiste PAM<65 iniciar vasopresor: norepi de eleccion
                   • Posparto que no mejora con vasopresor: uso de hidrocortisona por sospecha de insuf adrenal
                     • Inicio temprano de nutricion enteral, tromboprofilaxis, glicemia <180
       • Prevencion
         • 1. AB profilactico 60min previos a la insicion de la piel, ideal cefazo+azitro
           • 2. Dosis >en obesas: 3 g cefalosporina IMC >30 o > 100 kg
             • 3. Control glicemico estricto perioperatorio, aumenta 30% R con glicemia>110
               • 4. Baño antiséptico preoperatorio: el baño con clorexidina al 4% la noche previa
                 • 5. tijeras para remoción preoperatoria de vello en caso de requrerirse para la insicion no de rutina
                   • 6. Preparación preoperatoria inmediata con clorhexidina alcohol, Limpieza preoperatoria de la vagina con yodopovidona
                     • 7. lavado quirúrgico de las manos con desinfectantes a base de alcohol:

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