Documentos Médico-Legales

Documentos Médico-Legales

1. ¿Qué son?

   • Un conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones o informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de su atención.

2. DICTAMEN

   • Ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos.
     • Dictámenes más comunes: Lesiones, autopsias, delitos sexuales, medicina laboral, psiquiatría forense y responsabilidad médica.
       • Partes del dictamen:
         • Preámbulo: sirve de encabezamiento: a quién va dirigido, quién lo solicita, nombre, título y lugar de residencia del perito, tipo de asunto y nombre de las partes, motivo del documento.
           • Parte expositiva: es la parte descriptiva de todo lo comprobado.
             • Discusión-opinión: analisis, interpretaciones y la exposición de razones científicas.
               • Conclusión: síntesis de la opinión pericial.
   • Emitido por orden de la autoridad judicial.
   • Sus objetivos son apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico.

3. CERTIFICADOS

   • Significa "dado por cierto" y tiene la finalidad de decir la verdad.
     • Se caracteriza por no ir dirigido a nadie en particular.
   • Certificado de defunción
     • Constancia escrita del fallecimiento de una persona, luego que se confirma su muerte junto a sus causas.
       • Se requiere cuando una persona fallece luego de haber nacido viva o para la muerte intrauterina en >13 SDG.
       • Si la defunción fuese por causas naturales se deben enlistar las posibles enfermedades que condujeron a su muerte de acuerdo al juicio clínico.
         • En acto violento (accidentes, homicidio o suicidios) se debe avisar al Ministerio Público para realizar autopsia de ley.
         • Compuesto por:
           • Datos del fallecido características de la persona a quien corresponde el certificado.
           • Datos de la defunción: causas de la defunción y la duración estimada de las diferentes causas respecto de la fecha del deceso.
             • Causa directa: enfermedad/patología que causo la muerte directamente.
               • Causas antecedentes o causa intermedia: estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada.
                 • Causa básica o fundamental: enfermedad/lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos.
             • Parte I
               • Causas que llevaron directamente a la muerte siguiendo un orden, la causa básica debe ser anotada en la última línea que el médico utilice en la Parte I.
               • Parte II
                 • Cualquier estado patológico que contribuyó a la muerte, sin relación con la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos.
           • Muertes accidentales violentas
             • Datos de muertes por causa accidental o violenta: traumatismos, envenenamientos y consecuencias de causas externas. Llenado por un médico legista o médico autorizado.
             • Datos del informante: permiten la identificación del familiar/persona que proporcionó los datos del fallecido para la elaboración del certificado de defunción, en cuanto a su nombre y parentesco.
             • Datos del certificante: identifica a la persona que está efectuando la certificación de la defunción, nombre, firma y teléfono para cualquier aclaración legal.
             • Datos del registro civil: datos de la Oficialía o Juzgado Civil donde se inscribió la defunción, el número del libro y acta, así como lugar y fecha de registro, indicando: localidad, municipio, entidad y día, mes y año del registro.
   • Certificado de nacimiento
     • Certifica el nacimiento del recién nacido, formato único de registro de nacimientos de uso obligatorio en el territorio nacional.
       • El personal de salud tiene 24 hrs posteriores para expedirlo.
         • Debe ser entregado a la madre o gestante sin ninguna condición una vez que es dada de alta.
     • Dividido en 6 secciones:
       • Datos de la madre: información sociodemográfica de la madre, historial reproductivo y si vive al momento de expedir el Certificado de Nacimiento.
         • Datos del nacido vivo y nacimiento: características del nacido vivo y características mismas del nacimiento.
           • Datos del certificante: datos de identificación de la persona que expidió el Certificado de Nacimiento.
             • Identificaciones: firma de la madre, la huella del pie derecho del nacido vivo, la huella del pulgar derecho de la madre y el sello de la unidad médica.
               • Fe de erratas: apartado para realizar correcciones.

4. CONSENTIMIENTO INFORMADO

   • Documento en el cual se acepta bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación.
     • Debe ser firmado por el paciente o su tutor legal.
       • El médico debe respetar la autonomía del paciente y también debe estimular y guiar su participación para la toma de decisiones.
     • Compuesto por:
       • Identificación de la institución de salud, título del documento, lugar y fecha, acto médico autorizado, riesgos y beneficios esperados, autorización para la atención de contingencias y urgencias, nombre y firma del médico responsable, paciente o representante.

5. CONSULTA

   • Expedido a solicitud de autoridad judicial o por discrepancia entre peritos o cuando el juez/tribunal lo considere necesario.
   • Es un informe breve y puede ser verbal o escrito.
   • Su objetivo:
     • Valorar aspectos referentes a personas o hechos que han sido sometidos a estudio.

6. EXPEDIENTE CLÍNICO

   • Compuesto de la información mas relevante de un paciente durante su atención en una institución de salud.
     • Contiene:
       • Hoja de ingreso, historia clínica, interrogatorio, exploración física, estudio de laboratorio y gabinete, impresión diagnóstico o diagnóstico definitivo.
         • Terapéutica empleada, nota de evolución, hoja de indicaciones o tratamiento, hoja de enfermería, hoja de consentimiento informado, hoja gráfica (signos vitales) y la hoja de alta voluntaria.
   • Es un recurso médico-legal usado por médicos o elementos que procuran o imparten justicia.

7. RECETA

   • La realiza solo el médico con cedula profesional.
     • Brinda la prescripción terapéutica de uno o varios medicamentos.
       • Debe ser legible para el paciente y el farmacéutico además que su contenido debe estar completo.
   • Compuesta de:
     • Nombre y domicilio completo, cédula de quien prescribe junto con fecha y firma.
       • Datos del paciente (nombre, edad, diagnóstico), prescripción y dosis, presentación, vía de administración, frecuencia, tiempo de duración del tratamiento, instrucciones y advertencias.

8. RESUMEN CLÍNICO

   • En el, él médico redacta los aspectos más importantes sobre la atención de un paciente basándose en su expediente clínico.
     • Consta de padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
   • Puede ser solicitado por un familiar o por un médico para continuar con el tratamiento de un paciente.
     • Suele ser solicitado en forma escrita y la información debe ser manejada con discreción y confidencialidad.

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