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Documentos Médico-Legales

Andrea Beltran Spanish

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¿Qué son?
- Un conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones o informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente a lo largo de su atención.
DICTAMEN
- Ilustra aspectos médicos de hechos judiciales o administrativos.
  - Dictámenes más comunes: Lesiones, autopsias, delitos sexuales, medicina laboral, psiquiatría forense y responsabilidad médica.
    - Partes del dictamen:
      - Preámbulo: sirve de encabezamiento: a quién va dirigido, quién lo solicita, nombre, título y lugar de residencia del perito, tipo de asunto y nombre de las partes, motivo del documento.
        Parte expositiva: es la parte descriptiva de todo lo comprobado.
        Discusión-opinión: analisis, interpretaciones y la exposición de razones científicas.
        Conclusión: síntesis de la opinión pericial.
- Emitido por orden de la autoridad judicial.
- Sus objetivos son apoyar, justificar y documentar un hecho o un diagnóstico.
CERTIFICADOS
- Significa "dado por cierto" y tiene la finalidad de decir la verdad.
  - Se caracteriza por no ir dirigido a nadie en particular.
- Certificado de defunción
  - Constancia escrita del fallecimiento de una persona, luego que se confirma su muerte junto a sus causas.
    - Se requiere cuando una persona fallece luego de haber nacido viva o para la muerte intrauterina en >13 SDG.
    - Si la defunción fuese por causas naturales se deben enlistar las posibles enfermedades que condujeron a su muerte de acuerdo al juicio clínico.
      - En acto violento (accidentes, homicidio o suicidios) se debe avisar al Ministerio Público para realizar autopsia de ley.
      - Compuesto por:
        Datos del fallecido características de la persona a quien corresponde el certificado.
        Datos de la defunción: causas de la defunción y la duración estimada de las diferentes causas respecto de la fecha del deceso.
        Causa directa: enfermedad/patología que causo la muerte directamente.
        Causas antecedentes o causa intermedia: estados morbosos que produjeron la causa arriba consignada.
        Causa básica o fundamental: enfermedad/lesión que inició la cadena de acontecimientos patológicos.
        Parte I
        Causas que llevaron directamente a la muerte siguiendo un orden, la causa básica debe ser anotada en la última línea que el médico utilice en la Parte I.
        Parte II
        Cualquier estado patológico que contribuyó a la muerte, sin relación con la enfermedad o lesión que inició la cadena de acontecimientos.
        Muertes accidentales violentas
        Datos de muertes por causa accidental o violenta: traumatismos, envenenamientos y consecuencias de causas externas. Llenado por un médico legista o médico autorizado.
        Datos del informante: permiten la identificación del familiar/persona que proporcionó los datos del fallecido para la elaboración del certificado de defunción, en cuanto a su nombre y parentesco.
        Datos del certificante: identifica a la persona que está efectuando la certificación de la defunción, nombre, firma y teléfono para cualquier aclaración legal.
        Datos del registro civil: datos de la Oficialía o Juzgado Civil donde se inscribió la defunción, el número del libro y acta, así como lugar y fecha de registro, indicando: localidad, municipio, entidad y día, mes y año del registro.
- Certificado de nacimiento
  - Certifica el nacimiento del recién nacido, formato único de registro de nacimientos de uso obligatorio en el territorio nacional.
    - El personal de salud tiene 24 hrs posteriores para expedirlo.
      - Debe ser entregado a la madre o gestante sin ninguna condición una vez que es dada de alta.
  - Dividido en 6 secciones:
    - Datos de la madre: información sociodemográfica de la madre, historial reproductivo y si vive al momento de expedir el Certificado de Nacimiento.
      - Datos del nacido vivo y nacimiento: características del nacido vivo y características mismas del nacimiento.
        Datos del certificante: datos de identificación de la persona que expidió el Certificado de Nacimiento.
        Identificaciones: firma de la madre, la huella del pie derecho del nacido vivo, la huella del pulgar derecho de la madre y el sello de la unidad médica.
        Fe de erratas: apartado para realizar correcciones.
CONSENTIMIENTO INFORMADO
- Documento en el cual se acepta bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos o de rehabilitación.
  - Debe ser firmado por el paciente o su tutor legal.
    - El médico debe respetar la autonomía del paciente y también debe estimular y guiar su participación para la toma de decisiones.
  - Compuesto por:
    - Identificación de la institución de salud, título del documento, lugar y fecha, acto médico autorizado, riesgos y beneficios esperados, autorización para la atención de contingencias y urgencias, nombre y firma del médico responsable, paciente o representante.
CONSULTA
- Expedido a solicitud de autoridad judicial o por discrepancia entre peritos o cuando el juez/tribunal lo considere necesario.
- Es un informe breve y puede ser verbal o escrito.
- Su objetivo:
  - Valorar aspectos referentes a personas o hechos que han sido sometidos a estudio.
EXPEDIENTE CLÍNICO
- Compuesto de la información mas relevante de un paciente durante su atención en una institución de salud.
  - Contiene:
    - Hoja de ingreso, historia clínica, interrogatorio, exploración física, estudio de laboratorio y gabinete, impresión diagnóstico o diagnóstico definitivo.
      - Terapéutica empleada, nota de evolución, hoja de indicaciones o tratamiento, hoja de enfermería, hoja de consentimiento informado, hoja gráfica (signos vitales) y la hoja de alta voluntaria.
- Es un recurso médico-legal usado por médicos o elementos que procuran o imparten justicia.
RECETA
- La realiza solo el médico con cedula profesional.
  - Brinda la prescripción terapéutica de uno o varios medicamentos.
    - Debe ser legible para el paciente y el farmacéutico además que su contenido debe estar completo.
- Compuesta de:
  - Nombre y domicilio completo, cédula de quien prescribe junto con fecha y firma.
    - Datos del paciente (nombre, edad, diagnóstico), prescripción y dosis, presentación, vía de administración, frecuencia, tiempo de duración del tratamiento, instrucciones y advertencias.
RESUMEN CLÍNICO
- En el, él médico redacta los aspectos más importantes sobre la atención de un paciente basándose en su expediente clínico.
  - Consta de padecimiento actual, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, estudios de laboratorio y gabinete.
- Puede ser solicitado por un familiar o por un médico para continuar con el tratamiento de un paciente.
  - Suele ser solicitado en forma escrita y la información debe ser manejada con discreción y confidencialidad.