fim de vida

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TRASPLANTE DE ORGANOS

DEFINICION: Es el procedimiento médico mediante el cual, se extraen los tejidos de un cuerpo humano y se

reimplantan en el mismo o en otro, con el propósito de que el tejido trasplantado, realice en su nueva

localización la misma función que realizaba previamente.

TIPOS DE TRASPLANTES: Autotrasplantes, Homotrasplantes, Xenotrasplante

La idea de reemplazar partes del cuerpo enfermas o dañadas ha existido durante milenios. Se

contemplaron trasplantes complejos, como el trasplante "exitoso" de una pierna entera por los médicos

santos del siglo III Cosmas y Damien, que se representa en varias pinturas famosas.

Ya en el año 600 a.C., se concibió el uso de colgajos de piel autógenos para reemplazar las narices

faltantes, y en el siglo XVI, Gaspare Tagliacozzi y otros cirujanos plásticos pioneros tuvieron éxito con

tales procedimientos. La extensión obvia de estos métodos fue utilizar injertos separados o "libres" del

tejido del paciente o de otros donantes.

Pero hasta el siglo XX nunca se mencionó que los injertos podrían fallar. Incluso el gran experimentalista

del siglo XVIII John Hunter, quien trasplantó dientes humanos y espolones, parecía ignorar que los

homoinjertos fallarían. Solo en la última mitad del siglo XX hubo consenso en que el resultado de los

homoinjertos difiere del de los autoinjertos.

En 1954, el riñón fue el primer órgano humano en ser trasplantado con éxito. Los trasplantes de hígado,

corazón y páncreas se realizaron con éxito a fines de la década de 1960, mientras que los procedimientos

de trasplante de pulmón y órgano intestinal comenzaron en la década de 1980. Hasta principios de la

década de 1980, el potencial de rechazo de órganos limitaba el número de trasplantes realizados. Los

avances médicos en la prevención y el tratamiento del rechazo condujeron a trasplantes más exitosos y a

un aumento de la demanda.

Problema eticos agrupados en las diferentes etapas por las que han pasado, estas son:

1. Experimental: (1950-1975)

Se plantean todos los problemas éticos de la experimentación en humanos. Los criterios de Muerte Encefálica (ME) no estaban bien establecidos y tampoco legislados, considerándose mutilación la obtención de órganos de donantes vivos.

2. Consolidación: (1975-1983)

Se legisla acerca de la ME y sobre las condiciones que debe cumplir el proceso de donación y trasplante, se mejora la relación riesgo-beneficio y costo-beneficio, pero se cuestiona la aplicación de fondos para los mismos.

3. Terapéutica:

aparece la ciclosporina A y con ella una efectiva inmunosupresión, comenzando a ser el trasplante un tratamiento efectivo. Los problemas planteados tienen que ver con la escasez de recursos y órganos, los altos costos y la justa elección de los receptores.

• ‘Hoy la gran mayoría de los trasplantes se realiza como un acto terapéutico, validado por experimentos previos’.

Los problemas éticos son:

Diagnóstico de muerte

La obtención de órganos y tejidos

La utilización de recursos escasos, tanto económicos como de órganos/tejidos

•LEY PARAGUAYA 1246/98

Artículo 21 (Ley 1246/98): la muerte cerebral de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis horas después de su constatación conjunta, en ausencia de sedación, hipotermia de menos de 35 grados centígrados, bloqueo neuromuscular, o shock, teniéndose en cuenta los siguientes criterios:

Artículo 22: a los efectos del artículo anterior, la certificación de la muerte cerebral deberá ser suscripta por dos médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos integrará el equipo que realice ablaciones o trasplantes de los órganos del fallecido. La hora del fallecimiento será aquella que por primera vez se constataron los signos previstos en el artículo 21.

a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de conciencia;

b) Ausencia de respiración espontánea;

c) Ausencia de reflejos troncoencefálicos y constatación de pupilas midriáticas no reactivas;

d) Inactividad troncoencefálica corroborada por medios técnicos o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, con el asesoramiento del Instituto Nacional de Ablación y Trasplante (INAT).

No está permitido sobre el trasplante de órganos.

• El trasplante de cerebro

• El trasplante de glándulas u órganos sexuales

• El trasplante de órganos de niños anencefálicos

• No está permitida éticamente la donación de órganos por motivos meramente económicos así como el tráfico de órganos.

Condiciones generales para el trasplante de órganos

• Instituto Nacional de Ablación y Trasplante (INAT), dependiente del Ministerio

de Salud Pública y Bienestar Social, que fue creado por la ley 1246/98, DE

TRASPLANTE DE ÓRGANOS Y TEJIDOS ANATÓMICOS HUMANOS, sancionada

en el año 1998.

•Subsidiaridad

•Necesidad

•Técnica corriente y no experimental

•Capacitación profesional

•Infraestructura Asistencial Idónea

•El deber de informar por parte de los médicos

•La gratuidad de la donación de órganos y materiales anatómicos

•Revocación.

Principios básicos del trasplante de organos según Ratzinger

1. Respeto por la dignidad de la persona y la defensa de la tutela de su

identidad personal.

2. En cuanto a la técnica, sólo se puede hacer una donación, si no se pone en

serio peligro la propia salud y la propia identidad y siempre por un motivo

moralmente válido y proporcionado.

3. El consentimiento informado es una condición de la libertad para que el

trasplante se caracterice por ser un don y no se interprete como un acto

coercitivo o de abuso.

4. En todos los casos, debe asumirse como criterio principal el respeto por la

vida del donante, y la extracción de órganos sólo debe darse luego de la

constatación de muerte real.

5. Con respecto a la Muerte Encefálica, no se puede dar la mínima sospecha

de arbitrio, y cuando no se haya alcanzado todavía la certeza, debe prevalecer

el principio de precaución.

Aspectos éticos del paciente con Sida

• Es norma de la deontología profesional de los médicos, desde Hipócrates hasta nuestros días y en todas las latitudes, la observancia del principio de no discriminación de los enfermos. El médico debe cuidar con la misma conciencia y solicitud a todos los pacientes sin distinción, por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social y el paciente portador de VIH-SIDA, no es la excepción.

• El deber de no discriminación se acentúa por las peculiares características de esta enfermedad: su carácter crónico y la marginación social, hasta se podría decir muerte social

• Se plantean en estos pacientes otras situaciones muchas veces difíciles de resolver como por ejemplo el secreto médico. Es bien conocido el principio ético de la confidencialidad, pero nos preguntamos: en estos pacientes es ético guardar dicho secreto? Se pierde el sentido de justicia para los demás si guardo el secreto? Creemos que la respuesta a estas interrogantes está dada de acuerdo a ciertas situaciones como ser: negativa del contagiado a

informar por si mismo, las consecuencias graves sobre la salud y la vida de la parte no alertada. La salvaguardia de estos valores fundamentales pesa más en la balanza ética que el salvaguardar el secreto medico.

• Es correcto para el médico, informar al MSP y BS, del diagnostico de VIH /SIDA de un ciudadano (declaración obligatoria de enfermedades transmisibles).

• Los médicos deben aconsejar a sus pacientes sobre la conducta que deben seguir para evitar los riesgos del VIH /SIDA, tanto para sí mismos como para los demás. A los seropositivos se les debe hacer comprender la actitud responsable que deben adoptar para evitar la propagación de la enfermedad, las medidas que deben adoptar para proteger su propia salud y la necesidad de avisar a sus parejas sexuales, pasadas y presentes, sobre la posibilidad de que hayan sido contagiadas con el virus del SIDA.

• Las pruebas deben ser obligatorias para los donantes de sangre, de componentes sanguíneos, de órganos y otros tejidos destinados al trasplante, los donantes de esperma o de óvulos destinados a la inseminación artificial o a la fecundación in vitro.

• Los pacientes con VIH- SIDA tienen obligaciones para con los demás, mucho mas significativas que con otras enfermedades. Deben ser conscientes del gravísimo deber moral de no trasmitir el virus a otros y comunicar a los médicos su condición de infectados, su eventual participación en el mundo de la droga y aquellos precedentes sexuales que son pertinentes a su situación

• Debemos prestar especial atención a los problemas de estigmatización y discriminación que acompañan a esta enfermedad, al acceso a tratamiento y atención, a la educación sobre un comportamiento sexual responsable, incluidas la abstinencia y la fidelidad matrimonial, la atención de los huérfanos a causa del VIH/SIDA

Bioética y Sida

En este tema consideraremos tres aspectos:

1) La solidaridad con el enfermo

2) El secreto profesional

3) La prevención

CASO

Paciente varón con HIV positivo confirmado, casado, con cuatro hijos que mantiene relaciones sexuales sin métodos de barrera y que tras comunicarle el resultado, y acogiéndose al secreto profesional nos exige que no

informemos de dicho resultado a su pareja.

¿Cual sería la actitud bioética a seguir?

-Comunicar a pareja y MSP

LOS CUIDADOS PALIATIVOS

• Se entiende por enfermo en etapa terminal al paciente con un pronóstico de vida estimado en 3 a 6 meses y al que no se le puede ofrecer tratamiento con pretensión curativa.

• Por eso surgen los cuidados paliativos, como una especialidad para el cuidado de estas personas y el de su familia.

• "Los cuidados paliativos consisten en la asistencia activa y completa a los pacientes y a su entorno, por un equipo multiprofesional cuando no hay esperanza de curación y en que el objetivo esencial del tratamiento ya no

consiste en prolongar la vida.

• El objetivo de los Cuidados Paliativos consiste en asegurar la mejor calidad de vida posible tanto para paciente como para su familia." La Medicina Paliativa afirma la vida y considera el morir como un proceso normal. No adelantan ni retrasan la muerte

Características

• No existen barreras netas entre lo curativo y lo paliativo.

• El concepto del "Dolor Total"

• El Sufrimiento somático

• El sufrimiento psicológico

• El sufrimiento social

Cuidados Paliativos y Acompañamiento

• Para sostener el paciente en fase terminal se impone la intervención de un equipo multi e interdisciplinario, que comprende, alrededor de los médicos, miembros de diferentes profesiones de la salud (enfermera, psicólogos, fisioterapeutas, ergo terapeutas, nutricionistas, asistentes sociales, etc.) Aquí son también asociados los representantes de diferentes religiones.

•También forman parte los Voluntarios que acepten aportar alivio al enfermo y a su familia. Su rol es el de confortar, por medio de su presencia atenta, el entorno social y afectivo del enfermo y de su familia.

El acompañamiento de la familia debe hacerse durante la enfermedad del paciente y después de su muerte. Los cuidados paliativos no terminan con la muerte del paciente, puesto que hubo una familia a quien estuvimos acompañando, y el dolor de esta familia no termina con la muerte. Debemos estar disponibles para la etapa de duelo, explicar en que consiste, cuanto tiempo dura, proponer algún tratamiento antidepresivo o ansiolítico si hiciese falta, etc.

• El concepto de "calidad de vida": En ningún caso es un parámetro que se define unilateralmente y la adecuación del cuidado y por lo tanto, la calidad percibida, dependerán de cuan bien se controlen los síntomas, cuan efectiva y fluida sea la comunicación e información entre los integrantes del equipo, el paciente y su familia, y de la calidad del apoyo emocional que se les brinde.

• La Ética de los Cuidados Paliativos: La relación con los pacientes debe basarse en los cuatro principios fundamentales la bioética: a nivel individual, la beneficencia y la autonomía; a nivel público, la no

maleficencia y la justicia distributiva. La Ética de los Cuidados Paliativos hace del alivio del sufrimiento físico una prioridad y una exigencia. Igualmente, es también prioridad el acompañamiento social, psicológico y espiritual (Principio de beneficencia).

• La prioridad del paciente se vuelve la prioridad del equipo tratante. Es el principio de Autonomía; la autoridad final debe residir siempre en el paciente.

• El principio de autonomía, acoplado al principio moral de respeto a las personas, exige que se establezca una comunicación lo suficientemente cercana para asegurar el consentimiento informado en todo el proceso del cuidado.

• La escucha y la observación del paciente permitirán de saber de que manera y en que momento conviene hablarle de la realidad de su enfermedad, caminando a su ritmo en un clima de veracidad. Es importante conocer lo que el enfermo sabe, lo que quiere saber y lo que está en condiciones de saber. Para esto las preguntas abiertas son de utilidad. "Qué le informaron?", "Qué es lo que piensa?!, "Tiene alguna duda?", "Qué le molesta? ", dan la posibilidad de expresar lo que el paciente siente. Si el paciente pregunta es porque está preparado para la respuesta, y se le informa de a poco, según lo que él pregunta. Es importante interpretar el lenguaje no verbal, que no sabe mentir: los gestos, el tono de voz, la mirada, el contacto, los silencios, llegan a donde la palabra no logra llegar.

•Aquí es importante recordar las actitudes psicológicas del paciente en fase terminal, son las "Etapas" descritas por Elizabeth Kübler-Roos, (3 y 4) y ellas son:

a) Shock y negación

b) Cólera

c) Negociación

d) Depresión

e) Aceptación

• Toda persona enferma, si su estado lo requiere, tiene derecho a acceder a estos cuidados paliativos y a un acompañamiento, evitando así la presión de un pedido de eutanasia o la tentación del encarnizamiento terapéutico (Principio de Justicia).

Son consideradas como contrarias al espíritu de los Cuidados Paliativos dos actitudes: el encarnizamiento terapéutico y la eutanasia (Principio de no maleficencia).

El principio de justicia exige que la distribución de estos cuidados sea equitativa y no debería depender de la edad, sexo, clase social o capacidad económica del paciente ni de la obstinación de los médicos a prolongar la vida del paciente, sino de la propia conciencia del equipo médico y de la población en general a buscar más bien la calidad de vida y una muerte digna.

• Existe un tiempo para vivir, y un tiempo para morir (5); que no es lo mismo que dejar morir o matar, practicando la eutanasia. Y si en el tiempo que les queda logramos aliviar sus sufrimientos, veremos cómo disminuyen los pedidos de Eutanasia. (Principio de No Maleficencia).

• El objetivo es asegurar a cada paciente un acceso óptimo a cuidados continuos y de calidad, en el lugar más adaptado a su estado y según su voluntad. Por eso, los Cuidados Paliativos es lo que nos queda por hacer cuando "ya no hay nada que hacer.

EUTANASIA

• La palabra Eutanasia, viene del griego eu que significa bueno y thanatos, muerte. En la práctica médica la eutanasia significa inducción de la muerte a determinados pacientes para que dejen de sufrir o mueran sin dolores físicos o sufrimientos síquicos.

• El Código de Ética y Deontología Médica español, en su artículo 27.3 expresa: El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de un paciente, ni por propia decisión, ni cuando el enfermo o sus allegados lo soliciten (...). La eutanasia u homicidio por compasión es contraria a la ética médica.

• La Declaración sobre eutanasia de la Congregación de la doctrina para la fe, publicada en 1980 (4), define a la

eutanasia como una acción u omisión, que por su naturaleza, en la intención, procura la muerte, con el fin de aliviar todo dolor. Al paciente se le causa la muerte para que no sufra. Primero está la intención y luego el medio adecuado que produce la muerte, para quitar el dolor.

• El Código de Ética y Deontología Médica español, en su artículo 27.3 expresa: El médico nunca provocará intencionadamente la muerte de un paciente, ni por propia decisión, ni cuando el enfermo o sus allegados lo soliciten (...). La eutanasia u homicidio por compasión es contraria a la ética médica.

• La Declaración sobre eutanasia de la Congregación de la doctrina para la fe, publicada en 1980 (4), define a la eutanasia como una acción u omisión, que por su naturaleza, en la intención, procura la muerte, con el fin de aliviar todo dolor. Al paciente se le causa la muerte para que no sufra. Primero está la intención y luego el medio adecuado que produce la muerte, para quitar el dolor.

• El Código de Ética del Circulo Paraguayo de médicos en su capítulo X sobre la eutanasia (artículos 142, 143, 144) (5) dice: el médico no provocará con una acción la muerte de un paciente por decisión propia o por solicitud de

pacientes, familiares o representantes legales. La palabra acción puede y debe interpretarse en el texto como acción positiva directa, como administrar una inyección letal; o como omisión de cuidados que provocaría la muerte del enfermo.

Para la Organización Mundial de la Salud Es posible encontrar en ellas tres elementos que están implícitos en la eutanasia:

▪ Intención de poner fin a la vida del enfermo

▪ A través de un medio adecuado: una acción positiva o negativa en el sentido de no ofrecer o, quitar algo que le permitiría sobrevivir.

▪ Un motivo específico: evitar el dolor y el sufrimiento.

•El Código de Ética y Deontología Médica Española (artículo 27), dice: en caso de enfermedad incurable y terminal, el médico debe limitarse a aliviar los dolores físicos y morales del paciente, manteniendo en todo lo posible la calidad de una vida que se agota y evitando emprender o continuar terapéuticas sin esperanza, inútiles u obstinadas.

La Guía Europea de Ética y de Comportamiento Profesional afirma:

cuando la condición del enfermo requiere un procedimiento de reanimación, todo debe ser intentado, por un tiempo y en las condiciones científicamente razonables para asegurar la eficacia.

Tres cuestiones complejas están presentes en el debate sobre la eutanasia:

-el consenso democrático,

-la dignidad de la persona humana y

-la autonomía personal.

• El paciente terminal (8) es aquel que tiene una expectativa muy corta de vida, no más allá de seis meses, a causa de una enfermedad progresiva, frente a la cual la Medicina agotó sus recursos para vencerla (curarla)

Se entiende por sedación terminal la administración deliberada de fármacos para producir una disminución suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia en un paciente cuya muerte se prevé próxima, con la intención de aliviar un sufrimiento físico y/o psicológico inalcanzable con otras medidas y con el consentimiento explícito, implícito o delegado del paciente. El recurrir al consentimiento implícito o delegado cuando el paciente puede conocer la información quita al moribundo su derecho a afrontar el acto final de su vida: su propia muerte. La familia y el médico suplantan y despojan al enfermo del conocimiento de esta decisión.

La sedación terminal es éticamente correcta cuando el fin de la sedación sea mitigar el sufrimiento; la administración del tratamiento busque únicamente mitigar el sufrimiento y no la provocación intencionada de la muerte.

.EL PAPEL DEL MÉDICO

El acto médico se basa en una relación de confianza en la que el paciente confía al médico el cuidado de su salud, aspecto primordial de su vida, de sí mismo. En la relación entre ambos no puede mediar el pacto de una muerte intencionada. La eutanasia significará el final de la confianza depositada durante milenios en una profesión que siempre se ha comprometido a no provocar la muerte intencionalmente bajo ningún supuesto.

MUERTE ENCEFALICA

En 1968, un comité de la Harvard Medical School, liderado por Henry Beecher, el primer profesor de anestesiología de Harvard, redefinió la muerte con dos propósitos: identificar el momento de la muerte en aquellos pacientes bajo soporte ventilatorio (con el fin de redistribuir los recursos hacia los pacientes vivos e informar adecuadamente a los familiares sobre la situación médica real) y para identificar pacientes fallecidos de los cuales se pudieran obtener órganos vitales para trasplante de forma éticamente aceptable. Desde entonces, el concepto de muerte encefálica ha sido ampliamente aceptado en gran parte del mundo.

► Todas las doctrinas teológicas y todas las creencias coinciden en que corresponde al medico decidir el momento en que la muerte ha ocurrido. No se puede hablar de muerte, cuando esta no a sucedido por muy inminente que sea, por muy cerca que este el fin de la vida humana.

► El Papa Pió XII, en su Proclama de 1958 declaró directamente que el pronunciamiento de muerte era responsabilidad de la medicina y no de la Iglesia: "Es de la jurisdicción del médico dar una definición precisa y clara de "muerte" y del "momento de la muerte" de un paciente que pasa al estado de inconsciencia". También declaró que cuando las enfermedades llegaban a la "ausencia de esperanza" la muerte no debe ser detenida médicamente con medidas extraordinarias

PRE CONDICIONES PARA UNA MUERTE ENCEFALICA

La M.E es la ausencia clínica de la función encefálica cuando las causas probables se conocen y se demuestra la irreversibilidad.

1.1 Evidencia clínica –neurológica o neuroimagen de una catástrofe aguda de SNC que es compatible con el diagnostico clínico de M.E

1.2 Exclusión de condiciones medicas que puedan confundir y/o complicar la aseveración clínica :trastornos electrolíticos ,desequilibrios ácido base o endocrinos.

1.3 Ausencia de intoxicación por drogas o envenenamiento.

1.4 Temperatura corporal de mayor o igual a 35°

1.5 Shock cardiovascular menos de 80/40 mm/Hg.

1.6 Exclusión a razón de la edad ( niños) el cerebro de los niños (peso corporal menor a 30 kg) resiste el fallo funcional durante mas tiempo que el adulto

Los 3 hallazgos cardinales de la muerte uñas ,puente supraorbital o articulación encefálica son:

temporo-maxilar.

Coma o falta de respuesta, ausencia de reflejos del 2.2.4 Reflejos faríngeos y laríngeos tronco cerebral y la apnea.

• No hay respuesta a la estimulación de la faríngea

2.1 Coma o falta de respuesta. No hay respuesta posterior. motora cerebral al dolor en las 4 extremidades. Ni a • No hay respuesta de tos a la succión la presión del lecho ungueal y supraorbital.

traqueo-bronquial

2.2 Ausencia de reflejos del tronco cerebral

2.2.1 Pupilas:

• sin respuesta a la luz intensa. tamaño en posición central(4mm) a dilatada(9mm)

2.2.2 Movimiento ocular:

• sin reflejo oculo cefálico ,esto se puede realizar solo cuando no hay fractura o inestabilidad de la columna cervical aparente.

• No existe desviación de los ojos con la irrigación de 50 ml de agua fría en cada oído.

• Espere 1 minuto luego de la inyección y por lo menos 5 minutos entre cada oído.

2.2.3 Respuesta facial sensitiva y motora:

• Sin reflejo corneal al tacto con un algodón.

• Sin reflejo de la mandibula inferior.

• Ausencia de muecas a la presión profunda de las

2.3 Apnea. La prueba de la apnea se realiza de la siguiente manera:

2.3.1. Pre requisitos

• Temperatura central mayor o igual a 35°c

• Presión arterial sistólica mayor o igual a 90 mmhg.

• Normovolemia OPCIONAL: balance hídrico positivo en las ultimas 6 horas.

• Arterial pco2 normal. OPCIONAL: art pco2 mayor o igual a 40 mmhg.

Manual de Bioética 195

• Arterial pco2 normal OPCIONAl: pre oxigenación para obtener una arterial po2 mayor o igual a 200 mm hg.

2.3.2. Conectar el oximetro de pulso y desconectar el respirador

2.3.3. Suministrar 100% de o2,6litros por min,en la traquea

OPCIONAL: colocar una cánula a nivel de la carina.

2.3.4. Observar atentamente por movimientos respiratorios ,excursión abdominal o torácico que produzca un adecuado volumen respiratorio.

2.3.5. Observar atentamente por movimientos respiratorios ,excursión abdominal o torácico que produzca un adecuado volumen respiratorio.

2.3.6. Medir la pco2 ,po2,y el ph arterial después de aproximadamente 8 minutos y reconectar al respirador.

2.3.7. En ausencia de movimientos respiratorios y la pco2 arterial es de mayor a 60 mm/hg(opcional: aumento de 20 mm/hg del pco2sobre la línea de base normal del pco2 ) la respuesta al test de la apnea es positiva apoya al diagnostico de M.E.

2.3.8. Si se observan movimientos respiratorios el test de la apnea es negativo.No apoya el diagnostico de M.E y el test debe ser repetido.

2.3.9. Conectar al respirador , si durante la prueba la presión arterial sistólica disminuye a menos de 90 mm/hg o el oximetro de pulso indica una significativa desaturacion de oxigeno o si aparecen arritmias cardiacas. Inmediatamente realice gasometría arterial si el pco2 es mayor a 60 mm/hg o si el pco2 aumente a mas de 20 mm/hg. sobre la base normal del pco2,el test apnea resulta positivo y apoyo el diagnostico clínico de M.E.

Si el pco2 es mas de 60 mm/hg o el aumento aumenta a mas de 20 mm/hg sobre la base normal del pco2 el resultado del test es indeterminado

Distinción entre muerte encefálica y estado vegetativo

Coma irreversible o estado vegetativo: ocurre cuando el daño cerebral(muerte de los hemisferios cerebrales ) es permanente como para que el individuo sea capaz de mantener la homeostasis externa, aun cuando el encéfalo pueda continuar con el mantenimiento de la homeostasis interna. Generalmente al cabo de 10 a 14 días el comportamiento vegetativo reemplaza al estado de coma con ojos cerrados. En esta situación el paciente esta vivo y no debe confundirse con muerte encefálica.

Métodos instrumentales actuales de diagnóstico de muerte bajo criterios neurológicos.

1- Métodos Electrofisiológicos:

Electroencefalograma. (EEG)el cual requiere de una técnica específica para muerte encefálica, Potenciales Evocados Multimodales, Potenciales Evocados Someto sensitivos, Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Cerebral, Potenciales Evocados Visuales con electroretinograma.

Repetición de los Estudios Electrofisiológicos: El diagnóstico de Muerte Encefálica es un diagnóstico eminentemente clínico. En el marco de este protocolo, en los sujetos adultos y en los niños a partir de los 6 (seis) años de edad, cuando todos los ítems del examen neurológico hayan sido cumplimentados, tanto en la evaluación inicial como en su repetición, los estudios confirmatorios electrofisiológicos no requieren ser repetidos, bastando ser realizados una única vez . En cambio, deberán ser repetidos con cada evaluación en los menores de 6 (seis) años y, a cualquier edad, cuando en el examen neurológico no se hubiera podido cumplimentar algún punto particular del mismo.

2- Métodos que Estudian el Flujo Sanguíneo Encefálico:

Arteriografía de los Cuatro Vasos Cerebrales, Ecodoppler Transcraneal, Angiografía Cerebral Radioisotópica.

COMUNICACIÓN CON PACIENTE TERMINAL

•Ojeda Martín afirma que la "tecnología (de la comunicación) son el tiempo y el espacio y las herramientas más importantes de trabajo las constituyen la palabra y la escucha"

los objetivos de la comunicación con el enfermo terminal, pero que pueden adaptarse a cualquier enfermo oncológico

1: Conocer los problemas físicos y morales del enfermo. Recoger información básica para su diagnóstico y tratamiento.

Hacerle sentir cuidado y acompañado hasta el final. Evaluar su reacción ante la enfermedad, sus temores y ansiedades. Conocer sus experiencias previas con la enfermedad.

Facilitarle alivio sintomático eficaz y mejorar su autoestima.

Ofrecerle información veraz, delicada y progresiva, según necesidades, para planificar su futuro.

Negociar con él su tratamiento.

Ayudarle a mantener su esperanza.

Conocer qué es lo que puede aumentar su bienestar.

Conocer sus valores espirituales, culturales y medios de apoyo.

Detectar si existe o no la conspiración del silencio.

Ayudarle a vencer el tabú de la muerte.

Darle tiempo para resolver sus asuntos pendientes.

Reforzar el principio de autonomía.

Saber si desea conocer o dispone de las directrices finales:

- a) testamento vital y b) delegación de derecho.

Detectar las necesidades de la familia.

Abrir puertas o mejorar la relación con sus seres queridos.

Hacer más directa e interactiva la relación médico-paciente.

2. Escucha Activa

Para una buena comunicación es fundamental no solo saber hablar sino sobre todo saber escuchar, que no es lo mismo que oír. En efecto, el hecho de oír se agota de lo fisiológico y no responde a nuestra voluntad. Escuchar, en cambio requiere la atención voluntaria e implica nuestro psiquismo y nuestro espíritu. Para Rogers, escuchar equivale a percibir no solo las palabras, sino también los pensamientos, el estado de ánimo, el significado personal e incluso el significado más oculto e inconsciente del mensaje que no es trasmitido por el interlocutor.

2 Pero para escuchar una voz es necesario que uno haga callar todas las otras o no prestarles atención. Es necesario desapegarse de los propios intereses, de los propios esquemas de pensamiento y de vida para introducirse con respeto en el mundo del otro. Por esto no es una actitud pasiva sino que involucra la persona en su totalidad: intelecto, afectividad, posición del cuerpo, expresión de la cara, etc.

3 Escuchar requiere un notable empeño por la participación en una emotividad a menudo violenta o disturbada que contrasta con nuestro modo de ser y de afrontar los problemas, sobre todo para hacer callar nuestra comunicación intrapsíquica.

Modalidades de la comunicación

• Volumen:

Elevado: Indica muchas veces agresividad, rabia, etc. Solo es utilizado en las personas contamos con diversas modalidades de comunicación. Es importante caso de hipoacusia.

Moderado: adecuado en las relaciones interpersonales.

Bajo: indica conocerlas dado que muchas veces son intimidad, reserva. Tiene gran poder inconscientes y podemos hacer daño sin comunicativo y se utiliza frecuentemente en desearlo pero sobretodo porque son pacientes terminales.

herramientas que podemos utilizar para una mejor ayudada terapéutica.

• Tono:

Alto: Indica desahogo emotivo y en algunos casos despreocupación.

a) Modalidad Verbal: Es la que más conocemos y utilizamos en forma consciente.

Bajo: Indica tanto seguridad o intransigencia de en esta modalidad debemos tener en cuenta en acuerdo al contexto.

nivel sociocultural del interlocutor y así no

• Intensidad:

Fuerte: Indica gran carga emotiva.

utilizar términos muy técnicos. Además, como Débil: Si es muy acentuada indica desinterés o se verá, tenemos que tener en cuenta no solo lo cansancio. que se dice sino cómo se dice.

b) Comunicación Paraverbal: Es el conjunto de características sonoras de la voz y que según sea una u otra, adquieren significados distintos. Esta modalidad apoya y enriquece la palabra.

Velocidad: Rápida: Indica rapidez de pensamiento. En general no trasmite tranquilidad. Lenta: Indica claridad, racionalidad., da tiempo a la persona a asimilar la información.

• Ritmo: Es una característica muy importante en la comunicación en las relaciones de ayuda.

Fluido: Utilizada normalmente entre amigos.

Alterado: Puede indicar alteraciones emotivas. La mayoría de las veces indica miedo, angustia y crisis de ansiedad, por esto es utilizado muchas veces por los pacientes al hablar del diagnóstico.

c) Mímica de la cara: la parte más importante son los ojos. El mirar a los ojos, el rehuir una mirada cuando estamos con otra persona, constituye una forma de comunicación. Por esto se dice que "una mirada vale más que mil palabras". Puede existir exceso de expresividad que generalmente está relacionado con la emotividad. Por el contrario, una inhibición en la expresividad puede comunicar poca participación emotiva y en cierto sentido, desconexión o desinterés.

d) Gestos: Pueden ser metafóricos: Indicar el tamaño de algo con las manos.

De adaptación: Juguetear con las manos.

De puntualización: Mover la cabeza de arriba a abajo para afirmar. Emotivos: Poner la mano en el corazón para

decir a alguien que lo queremos.

Es importante tenerlos cuenta. Pues, por ejemplo, si mientras un paciente nos cuenta su enfermedad uno juguetea con una birome o se mueve constantemente en la silla, podemos indicar agobio e inducir al paciente a no expresar sus emociones.

e) Orientación: Es el ángulo en que nos situamos con respecto a la persona con quien nos comunicamos. Cara a cara: Esta orientación puede no ser la mejor porque dificulta al paciente rehuir la mirada o interrumpir la conversación.

En ángulo: Quizás sea la más apropiada ya que permite una relación directa o íntima, así como no comprometerse en la comunicación cuando no interese a uno de los interlocutores.

f) Postura: No es lo mismo estar de pie que sentarnos a su lado y a su misma altura. La comunicación es distinta si nos ponemos un metro de la cama que si nos ponemos a su lado y dándole la mano. El tocarse es comunicarse afecto íntimo y gozoso. Cuando el profesional toma la mano del enfermo parece que parte del sufrimiento del enfermo pasara al visitante. Estrechar las manos, acariciar al enfermo es una experiencia que levanta el ánimo y reconstruye a la persona.

Se han descripto dimensiones de distancia: Intima (0-30/40cm):

Intercambios emotivos más intensos.

Personal (40-80/100cm): Relaciones normales.

Social (1-3m): Relaciones formales.

Pública: más de 3 m.

Finalmente, en la comunicación es importante el cuidado de nuestra persona, la manera de vestir, limpieza, etc.

Funciones de la comunicación

Se pueden describir varias funciones de la comunicación en la relación médico – paciente, de las cuales destacamos:

• Función catártica y liberadora del lenguaje: Por medio de esta función el individuo tiene la capacidad de liberarse de una serie de tensiones emotivas que han sido generadas por su situación de malestar.

• Función de reconocimiento y consideración del otro: Debemos intentar comprender la situación del enfermo. Demostrar interés por lo que relata.

• Función de adquisición de conocimiento: Concepto de feedback por el cual el paciente nos brinda información que nos pueden servir para calibrar nuestra posterior intervención.

• Función de refuerzo de modificación del comportamiento: Intentar modificar el comportamiento del otro con la intención de mejorar su calidad de vida. Este soporte debe ser constante tanto para el paciente como para su familia.

Para confrontar es útil tener en cuenta estas sugerencias:

a): Realizarlo solo después de crear un clima de confianza, cuando uno esté seguro que la intervención no será percibida como moralizante.

b): Que el deseo sea siempre ayudar.

c): dudar de lo que uno cree es bueno para el otro.

d): Antes de confrontar, escuchar.

e): Evitar generalizaciones.

f): Hablar en primera persona: "Yo creo que ...

Decir o no la Verdad

Este es un punto ampliamente discutido y que siempre nos acosa en nuestra relación con los pacientes y sus familias en la enfermedad oncológica.

Existe la tendencia a polarizar esta disyuntiva en torno a dos posiciones antagónicas: Una mantiene que comunicar el diagnóstico y pronóstico es una inútil crueldad y la otra, en cambio, defiende una relación basada en la franqueza y la transparencia El dilema se plantea entre verdad y amor (mentira piadosa). Abrir con realismo

la verdad sobre el principio del fin puede tener el efecto de un choque, que no solo aumenta el dolor y la angustia, sino que también paraliza toda actividad de un deseo de curación y puede acelerar el fin.

Cómo dar bien las malas noticias.

a) Equilibrio psicológico del enfermo: Intentar prever, lo mejor posible, las reacciones emotivo-afectivas que puede provocar el anuncio de un diagnóstico de este tipo. Hay que tener en cuenta que muchos enfermos de cáncer sufren depresión que hay que diagnosticar y tratar. Depresión que es uno de los elementos a tener en cuenta al comunicarnos con el paciente.

b) Gravedad de la enfermedad y estadio evolutivo: Cuando existen posibilidades de tratamiento curativo se impone mayor información que cuando no existen.

c) Edad: En general cuanto más jóvenes los pacientes desean más información y más explícitos por tanto hay que ser. Por el contrario, en algunas personas mayores, en quienes la autonomía está muy limitada por déficits neuropsíquicos es aconsejable ser más cauto en la información.

d) Impacto emocional sobre la parte enferma: Especialmente los genitales, la mama, el colon cuando implica la posibilidad de una colostomía definitiva, etc.

e) Tipo de Tratamiento: Cirugías más o menos mutilantes, efectos secundarios de la quimio o radioterapia.

A continuación describiremos algunos puntos importantes para comunicar bien las malas noticias:

a) Estar absolutamente seguro: Es primordial estar seguros tanto del diagnóstico como del pronóstico, especialmente si este es de incurabilidad.

b) Busque un lugar tranquilo: El contexto en que se desarrolle la información tiene mucha importancia. Y disponer de tiempo. El médico debe aparecer relajado, sin prisas, animoso, satisfecho de poder explayarse con el enfermo, sin aparentar temores o embarazo y en actitud de sentirse capaz de responder a cualquier clase de preguntas.

c) El paciente tiene derecho a conocer su situación: Es necesario que más allá de todas las diferencias culturales se reconozca el derecho del enfermo a la verdad.

Existen excepciones:

• Privilegio terapéutico: En el caso que el médico crea que la información puede ser claramente perjudicial para el enfermo. Para esto es preciso que el médico disponga de elementos de juicio objetivos.

• Rechazo del enfermo: Cuando el enfermo no quiere hacer uso de su derecho y renuncia a él. Puede ser expresa o tácita (no pregunta).

d) Es un acto humano, ético, médico y legal. En este orden: Aunque existan imperativos legales, informar de una dolencia mortal es, antes que nada, un acto humano. Es un acto ético porque, como ya dije, implica el principio de autonomía. Como la comunicación es una ciencia que no se debe improvisar y que el médico debe conocer, es

también un acto médico. Es también un acto legal, pero si este es eje principal se produce una secuencia como la siguiente: Diagnóstico y Sentencia.

En la relación médico-paciente se distinguen en este momentos dos modelos en conflicto:

a) el paternalismo tradicional que es actuar como padre, en beneficio del paciente, pero sin su consentimiento y b) el contractualismo que consiste en un proceso de decisión compartida entre agentes morales que respetan derechos y obligaciones como reglas de juego.

Los conocimientos de bioética nos ayudan no solamente a considerar que pacientes serán favorecidos por el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos, sino que una vez ingresados nos podrían guiar a adoptar conductas en situaciones particulares tales como reanimar o no un paciente, como conducirnos frente a un paciente terminal e inclusive señalar criterios de alta de pacientes de la UCI.

Criterios de Admisión en Unidad de Cuidados Intensivos:

En el modelo diagnostico se utiliza la presencia de condiciones especificas o enfermedades que justifiquen la admisión (infarto agudo de miocardio con complicaciones, embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica, accidente vascular cerebral con alteración de la conciencia, pancreatitis grave, etc). El modelo de parámetros objetivos de evaluación incluye a alteraciones de los signos vitales, laboratoriales, de imágenes, electrocardiográficas y hallazgos del examen físico (frecuencia respiratoria >35/minuto, hiponatremia