Flashcards
TEMA 8: ERROR HUMANO (ÚLTIMO APARTADO)
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- 1Error humanoEl error humano es inevitable y también necesario para promover el aprendizaje, y entender las debilidades de los sistemas. El error humano no puede ser eliminado completamente de la ecuación en aviación, pero sí podemos identificar aquellos contextos operacionales y condiciones que los facilitan. Como profesionales operativos, cuando trabajamos bajo presión extrema, tendemos a actuar de aquella forma que sabemos que normalmente funciona, y en ocasiones a omitir acciones ante la presión de la operación. Por este motivo debemos asegurar que nuestra organización esté preparada para minimizar el impacto de cualquier error, actuando preventivamente. Como organización, los factores subyacentes a la naturaleza del error son, precisamente, la parte esencial a integrar en su sistema de gestión de seguridad, porque es donde se puede mitigar el riesgo y fortalecer el propio sistema. De esta forma, se evita una presión innecesaria sobre el componente más valioso y flexible, el ser humano, y se consigue un sistema más robusto y resiliente.
- 2.En un contexto operativo, podemos definir el error como una situación en la que una secuencia planificada de acciones no consigue lograr el objetivo. En el sistema ATC, cuando hablamos de error nos referimos a toda la organización y no exclusivamente a los errores cometidos por los controladores de tránsito aéreo en el desempeño de su profesión.
- 3Modelo GEMS de ReasonEl General Error Modelling System de Reason es una de las clasificaciones de tipos de error más sencillas y extendidas, que clasifica los errores como consecuencia de un comportamiento intencional o no intencional y pueden subdividirse a su vez en deslices, lapsos y equivocaciones, dependiendo del grado de intencionalidad que los preceda y del proceso cognitivo más relevante en su aparición.
-Deslices:
-Lapsus:
-Equivocaciones: - 4Deslices:Deslices: son acciones no intencionales resultantes de un fallo o laguna en la atención, como pueden ser una omisión, una inversión o una alteración en el orden o el tiempo en una secuencia.
- 5Lapsus:Lapsus: son acciones no intencionales resultantes de fallos en la memoria debida al olvido de una intención o la omisión de aspectos previstos.
- 6Equivocaciones:Equivocaciones: Son acciones intencionales resultantes de errores de planificación, y se basan en la aplicación incorrecta de una regla correcta, o bien de la aplicación de una regla correctamente, pero en una situación para la que no es adecuada.
- 7.Los deslices y lapsus son esencialmente respuestas automáticas, sin decisión consciente, mientras que las equivocaciones parten de decisiones basadas en conocimiento, experiencia y modelos mentales que han funcionado correctamente en el pasado.
Los deslices (slips) están relacionados con el control de los procesos atencionales, y se suelen reducir mediante entrenamiento procedimental (para automatizar respuestas robustas), entrenamiento atencional, monitorización mutua, y el empleo de procedimientos y checklists. - 8.Los lapsus están relacionados con el control de los procesos mnemónicos y de gestión de información en la memoria de trabajo. Olvidos de información reciente, fallo en la memoria prospectiva (es decir, recordar qué iba a hacer más adelante), o sencillamente no almacenar algo de información son ejemplos en los que intervienen los lapsus. Es el tipo de error más frecuente, y se mitiga mediante refrescos frecuentes de la información y ayudas cognitivas externas, como anotar en etiqueta, anotaciones en ficha o en un papel o cualquier otro tipo de muleta cognitiva. Uno de los mayores problemas relacionados con la mitigación de este tipo de errores es no reconocer que todos somos vulnerables a este tipo de errores en mayor o menor medida.
- 9.Las equivocaciones están relacionadas con los procesos de mantenimiento de la conciencia situacional y con los procesos de toma de decisiones. Una conciencia situacional no actualizada, o con información que hace que el modelo mental no sea correcto lleva a decisiones incorrectas. Por otra parte, los sesgos cognitivos, procesos heurísticos que generan una tendencia natural hacia cierto tipo de decisiones, pueden condicionar una decisión y llevar a aplicar una regla que no es la adecuada para una situación, o fallar en la forma de aplicar una regla correcta. Se tienden a mitigar mediante procedimientos y estandarización de métodos de trabajo, pero también es importante mitigar a través del estado mental (mindset) de cada profesional, siendo consciente de que todos somos vulnerables a sesgos que nos pueden llevar a situaciones comprometidas. Como ejemplos de estos sesgos podríamos citar el sesgo de continuidad de plan, el sesgo de expectativa, o el sesgo de familiaridad.
- 10sesgos cognitivosLos sesgos cognitivos tienen su origen en procesos mentales heurísticos. Estos procesos capturan información del entorno y generan reglas rápidas de aplicación del tipo “si A, entonces B”. Tienen una gran utilidad desde un punto de vista adaptativo, puesto que permiten aprender y automatizar reglas esenciales para nuestra supervivencia, pero que, en un entorno complejo como el ATM, o en la vida occidental actual, pueden interferir de forma no deseada con nuestras conductas. En general, hay cuatro grandes familias de sesgos:
o Los que deciden qué debo recordar
o Los que filtran información cuando hay demasiada y orientan la atención hacia determinados estímulos
o Los que aparecen cuando necesito actuar rápido
o Los que surgen cuando la información que manejamos no tiene suficiente significado - 11Modelo TEM (Threat and Error Management)El modelo TEM es un concepto desarrollado por OACI, que busca identificar el origen y la gestión de los errores en la interacción entre los controladores y su contexto operacional, (organización, procedimientos, condiciones ambientales). Este método permite establecer cómo se originan los errores, cómo se responde a los errores, cómo se detectan y cuáles son las consecuencias.
La clave del modelo es el análisis de acciones u omisiones que generan un estado inseguro, en el que la situación no desemboca en un suceso, con el fin de detectar y capturar posibles errores, tanto individuales como de equipo, como mecanismo para crear seguridad.
En la operación del trabajo diario del controlador hay tres componentes básicos en función del riesgo:
➢ Amenazas
➢ Errores
➢ Estados no deseados - 12➢ AmenazasSon errores externos o incidencias que aumentan la complejidad de la situación operacional y que tienen lugar sin que las haya propiciado el controlador. El controlador deberá ingeniárselas para que no se reduzcan los márgenes de seguridad. En este apartado incluimos, por ejemplo, indicativos de llamada similares, procedimientos locales que no están normalizados, restricciones del espacio aéreo, condiciones meteorológicas adversas, congestión del espacio aéreo, contingencias, etc., y equivocaciones cometidas por personas que no trabajan en el entorno operativo. Las amenazas pueden anticiparse o no:
o Amenazas previsibles: cuando el controlador puede prever su aparición, como meteorología adversa.
o Amenazas imprevistas: que pueden surgir inesperadamente como por ejemplo cuando un piloto copia las instrucciones transmitidas a otro. En este caso, el controlador debe aplicar toda su pericia, entrenamiento y experiencia para solventar la situación. - 13➢ AmenazasUn factor esencial para resolver las amenazas, sean previstas o no, es la posibilidad de detectarlas a tiempo para permitir al controlador tomar las decisiones adecuadas. El TEM parte de la premisa de que los errores y amenazas no son eliminables y por lo tanto, hemos de saber idear estrategias para afrontarlas. No siempre hay una relación directa y lineal entre Amenaza-Error-Estado no deseado. Las amenazas pueden, en ocasiones, llevarnos a estados no deseados sin haber cometido errores. Los controladores aéreos, en ocasiones, pueden cometer errores en el desempeño de sus funciones operativas, aunque no haya amenazas.
- 14➢ ErroresSe materializan en decisiones u omisiones por parte del controlador que nos llevan a que no se cumplan los objetivos planificados y que se comprometan los márgenes de seguridad. El no afrontar adecuadamente los errores nos puede llevar a situaciones no deseadas. Los errores pueden ser espontáneos, estar ligados a amenazas o formar parte de una cadena de errores.
- 15➢ Estados no deseadosLos errores y amenazas que forman parte del trabajo cotidiano del controlador pueden generar estados no deseados (undesired states), y estas situaciones no deseables, pueden convertirse en un riesgo para la seguridad. Para el método TEM como herramienta en el análisis de los riesgos a la seguridad de las operaciones, es tan importante estudiar las circunstancias no deseadas que se pueden crear en el desarrollo de las operaciones, como el análisis de los errores y amenazas potenciales.
Podemos definir las situaciones no deseadas como aquellas en las que ha fallado la planificación prevista y como consecuencia, se reducen los límites de seguridad, por ej.: una aeronave que asciende a un nivel de vuelo no autorizado o que vira a un rumbo no planificado. Estas circunstancias creadas por haber gestionado mal los errores o amenazas previas han de ser afrontadas por los controladores, si lo hacen bien restauraran los márgenes de seguridad reglamentarios y si no es así se podría desencadenar un incidente o accidente. - 16➢ Estados no deseadosEs importante distinguir entre las circunstancias no deseadas y el resultado o consecuencia de las acciones. Mientras estemos en un estado no deseado, podemos resolver la situación mediante la aplicación de medidas oportunas, pero una vez que se produce un desenlace ya no se puede volver atrás.
Lo más relevante de cara a los estados no deseados es que de forma implícita, el control de tránsito aéreo consiste en la detección de estados no deseados, tanto los que aparecen de forma natural por la propia evolución del tráfico y del contexto, como los que se generan por la propia actuación ATC. Entrenar la detección de estados no deseados es esencial para consolidar estrategias de trabajo seguros, y el conocimiento en factores humanos permite adelantarse a amenazas internas y estados no deseados.
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- Flashcards on TEMA 8: ERROR HUMANO (ÚLTIMO APARTADO), created by Almudena Caldés on 05/02/2024.
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- Almudena Caldés
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