Flashcards
SEGURANÇA DO PACIENTE
Cards in this deck (32)
- 1Paciente recebeu medicação errada, (frascos eram parecidos) O técnico não conferiu o nome, e o paciente apresentou reação adversa. 👉 Foi erro? Incidente? Evento adverso? 👉 Tipo de erro: ativo ou latente? 👉 Negligência, imprudência, imperícia? 👉 Existe falha do sistema? Qual?👉 Foi erro? → SIM ✔ Foi incidente? → SIM
✔ Evento adverso? → SIM (teve dano)
👉 Ativo (profissional) + Latente (sistema)
👉 Negligência (não conferiu o paciente)
👉Sistema: Embalagens parecidas
👉 Falta de barreira (ex: dupla checagem) - 2Paciente quase recebeu sangue incompatível, mas o erro foi percebido antes da administração. 👉Houve dano? 👉Tipo de evento? 👉Cultura de segurança está presente? Por quê?👉 Houve dano? → NÃO
👉 Tipo de evento: → Near miss
Incidente sem dano (quase erro)
👉 Cultura de segurança: SIM (erro foi identificado antes → sistema funcionando) - 3Hospital não possui protocolo de prevenção de quedas. Paciente idoso cai do leito e fratura o fêmur. 👉Tipo de erro predominante: 👉Evento adverso? 👉Responsabilidade é só do profissional? 👉Relacione com modelo do queijo suíço👉 Latente (falha do sistema)
👉SIM (queda + fratura = dano)
👉NÃO é só do profissional
👉Queijo suíço:
Falta de protocolo = buraco
Falta de prevenção = buraco
Queda aconteceu = buracos alinharam - 4Profissional sabia o procedimento correto, mas decidiu “fazer mais rápido” e pulou etapas de segurança. 👉Classifique: Justifique 👉Tipo de erro (ativo/latente) 👉Isso enfraquece qual pilar?👉 Classificação: → Imprudência
👉 Justificativa: Sabia, mas assumiu risco
👉 Tipo de erro: → Ativo
👉Pilar afetado: Cultura de segurança (quebra de protocolo) - 51.Erro que NÃO chega ao paciente: A) Incidente B) Evento adverso C) Near missC) Near miss
- 62.Erro por falta de conhecimento técnico: A) Negligência B) Imperícia C) ImprudênciaB) Imperícia
- 73.Cultura de segurança forte significa: A) Punir erro B) Esconder falhas C) Aprender com errosC) Aprender com erros
- 84.Erro causado por falha no sistema: A) Ativo B) LatenteB) Latente
- 95.Ferramenta de comunicação segura: A) SOAP B) SBAR C) CIDB) SBAR
- 10Complete mentalmente: 👉 Se NÃO fez algo → ______ 👉 Se fez com risco → ______ 👉 Se não sabia fazer → ______👉 Se NÃO fez algo → Negligência
👉 Se fez com risco → Imprudência
👉 Se não sabia fazer → Imperícia - 11chegou ao paciente (com ou sem dano)Incidente
- 12Evento adverso é com ou sem dano→ com dano
- 13🔴 ERRO ATIVO 👉 Quem comete: 👉 Onde acontece: 👉 Ideia-chave:(pessoa)
👉 Quem comete: profissional da assistência
👉 Onde acontece: na prática, no cuidado direto
👉Ideia-chave: ação imediata que causa o erro - 14Não conferiu o paciente Administrou medicação errada Pulou etapa do protocolo ativo ou latente?ativo
palavra chave: EXECUÇÃO - 15ERRO LATENTE 👉 Quem “causa”: 👉 Ideia-chave:(sistema)
👉 Quem “causa”: organização / ambiente
👉 Ideia-chave: problema escondido que favorece o erro - 16Falta de protocolo Falta de treinamento Sobrecarga de trabalho Embalagens parecidas ativo ou latente?LATENTE
Palavra chave: SISTEMA - 17👉 Erro ativo = 👉 Erro latente =👉 Erro ativo = quem fez
👉 Erro latente = por que foi possível acontecer - 18O que é SBAR SIGLA?S – Situação
B – Background (Contexto)
A – Avaliação
R – Recomendação - 19SIGNIFICADO EM SBAR: S – Situação👉 O que está acontecendo AGORA
📌 Ex: “Paciente com falta de ar” - 20SIGNIFICADO EM SBAR: Background (Contexto)👉 Histórico relevante
📌 Ex: “DPOC, internado há 3 dias” - 21SIGNIFICADO EM SBAR: A – Avaliação👉 O que você acha que está acontecendo
📌 Ex: “Piora respiratória” - 22SIGNIFICADO EM SBAR: R – Recomendação👉 O que precisa ser feito
📌 Ex: “Solicito avaliação médica urgente” - 23Pergunta: “Ferramenta para padronizar comunicação?”SBAR
Evita falhas na transmissão de informação
Organiza a comunicação para evitar erro - 24cores dos riscos verde:(ambiente)Físico
ruído, calor, frio, radiação - 25cores dos riscos vermelho:(perigo)Químico
poeira, gases, vapores - 26cores dos riscos marrom:(sujeira)Biológico
vírus, bactérias, fungos - 27cores dos riscos amarelo:Ergonômico
Postura, repetição, esforço - 28cores dos riscos Azulacidental
queda, choque, incêndio - 29DEFINA INCIDENTEevento que poderia ou causou dano
- 30DEFINA NEAR MISSnão chegou no paciente
- 31DEFINA INCIDENTE SEM DANOChegou no paciente mas sem dano
- 32DEFINA EVENTO ADVERSOchegou no paciente e causou dano
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- Fisioterapia Flashcards on SEGURANÇA DO PACIENTE, created by Sarah Leticia on 05/05/2026.
- Created by
- Sarah Leticia
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