Algoritmo de manejo hemorragia vías digestivas

Paciente con sospecha de hemorragia de vías digestivas altas

Evaluar Signos vitales y estabilidad hemodinámica

Inestable hemodinámicamente

Estable hemodinámicamente

Reposición rápida de volumen intravascular con critaloides inicialmente

Paciente sin histora Enfermedad cardiovascular

Hb < ó =7gr/dL

Transfundir

Metas 9gr/dL

Paciente con historia de Enfermedad cardiovascular

Hemoglobina < ó = 8gr/dL

Transfundir

Metas >ó= 10 gr/dL

transfusion

Antitromboticos y antiplaquetarios

Aspirina

Prevención primaria

Suspender uso

Prevención secundaria

Mantener uso

Warfarina

Suspender

Administrar

vitK en dosis bajas con PCC

Concentrado complejo de protombina intravenoso (PCC)

Si no hay PCC >plasma fresco congelado (FFP)

Paciente que toma warfarina

Anticuagulantes orales directos

Suspender y no retrasar endoscopia

Hemorragia severa

Revertir o PCC

IBP

Administrar para reducir daño endoscopio y necesidad de terapia endoscopica

Intubación endotraqueal

Pacientes con hematemesis activa en curso, agitaicón o encefalopotía con incapacidad para contorlar adecuadamente la víarespiratoria

Eritromicina IV

Pre endoscopia en pacientes con hemorragia grave o activa

Endoscopia temprana <24 horas

Endoscopia temprana <24 horas

Diagnóstico endoscopico

Hemorragia por úlcera péptica/ causa no variceal

Clasificaicón

Forrest

FIa y FIb

Hemostasia endoscopica

FIIa

Hemostasia endoscopica

FIIb

Eliminación endoscopica de coágulo

Si tras la extracción del cuágulo y hay FIa,Fib o FIIa

Hemostasia endoscopica

FIIc/ FIII

No hacer hemostasia endoscopica

Otra: terapia dual Epinefrina + otra modalidad de hemostasia

Úlceras >2cm, o con un gran vaso visible >2 mm, o en una zona de altor riesgo de sangrado

Hemostasia endoscópica con clip montado en capuchón (manejo primera línea)

Terapia térmica de contacto o sin contacto, terapia mecánica o inyección de un agente escloresante en monoterapia o combinado con epinefrina

Sangrado activo continúo refractario

Uso de aerosol o polvo hemostásico tópico

Clip montado de la tapa

Se debe considerar TAE

TAE no disponible ó TAE fallida

Indicación de cirugía

Hemorragias recurrentes

Endoscopia repetida con hemostasia de ser necesario Clip de la tapa

Fracaso de hemostasia endoscopica

TAE

TAE no disponible o fracaso de TAE

Cirugía

Manejo postendoscopico

Terapia con IBP

Pacientes FIIb no tratados endoscopicamente

Bolo IV seguido de infusión continúa

durante 72 horas después de la endoscopia

Alternativo

Dosis altas en bolo 2xdía

Dosis oral 2xdía

H. pylori

Positivo en endoscopia

Inicio de antibioticoterapia

Negativo en endoscopia

Volver a repetir prueba de detección

Paciente que requiere terapia antiagregante

DAPT

Administrar IBP como coterapia

Reinicio terapia anticoagulante

Se recomienda en pacientes que requieran tto continúo después de una hemorragía TGI alta

Dentro de 7 o después de 7 días del evento hemorragico según riesgo tombóembólico

Antes de enviar a endoscopia hacer estratificación con Glasgow - puntuación Blatchford (GBS) y administrar IBP

Pacientes con puntaje < ó = 1 tienen un riesgo muy bajo de resangrado, mortalidad en 30 días ó necesidad de manejo hospitalario - Se da un manejo ambulatorio

Paciente con hemorragia GI, hematemesis, hematoquesia, melenas, recorregia, cualquiera de los motivos de consulta

Paciente con sospecha de hemorragia de vías digestivas bajas

Hemorragia por úlcera péptica/ causa variceal

Reanimación y soporte

Vía intravenosa y reanimación de líquidos

Protección vía aérea y oxígeno suplementario con cánula - intubación para pacientes inestables

Taponamiento con balón esofágico

Estabilización temporal: Hemostasia a corto plazo en pacientes con várices esofagogástricas

Manejo varices esofágicas

Terapia endoscopica en las 12 horas siguientes

Ligadura endoscopica de várices

Escleroterapia endoscópica

Colocación de bandas elásticas alrededor de las várices

Inyección de una solución esclerosante en las várices

Falla de terapia endoscópica

Requiere terapia definitiva

PDIT

Cirugía

Manejo varices gástricas

Varices gástricas sangrantes

Manejo con ectreotidia y tqaponamiento con balón seguido de inyección de cianocrilato, y colocación de DPIT

Tratamiento alternativos

Ligadura con bandas de varices, DPIT, inyección de trombina, BRTO, embolización en espinal y obliteración intravenosa retrógada

Evaluar signos vitales e inestabilidad hemodinámica

Inestabilidad hemodinámica

Reanimación con líquidos 500 ml LR/30min IV

Transfusiones consideradas Hb<7g/dL en pacientes sin comorbilidades y Hb<9gr/dL pacientes con enfermedad coronaria

Pacientes con sangrado activo oehipovolemia requieren transfusión a pesar de tener una Hb normal

Suspender warfarina y ACOD

Se debe considerar el concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores (CCP) y la vitamina K en pacientes en tratamiento con warfarina con hemorragia activa en curso o INR> 2,5. Se puede administrar plasma fresco congelado (PFC) si no se dispone de CCP.

ASA su suspensión depende de si es prevención primaria o secundaria

transfusión de plaquetas valorez <50.000

Estabilidad hemodinámica

Manejo inicial, basicamente igual que en vías digestivas altas

Transfusiones consideradas Hb<7g/dL en pacientes sin comorbilidades y Hb<9gr/dL pacientes con enfermedad coronaria

Pacientes con sangrado activo oehipovolemia requieren transfusión a pesar de tener una Hb normal

Suspender warfarina y ACOD

Se debe considerar el concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores (CCP) y la vitamina K en pacientes en tratamiento con warfarina con hemorragia activa en curso o INR> 2,5. Se puede administrar plasma fresco congelado (PFC) si no se dispone de CCP.

ASA su suspensión depende de si es prevención primaria o secundaria

transfusión de plaquetas valorez <50.000

Diagnóstico

Colonoscopia

Localización más precisa sin importar etiología, posibilidad de recolectar muestras patológicas e intervención terapétutica

Imagen con radionúclidos

Prueba más sensible para detección de hemorragia gastrointestinal

Angiografía TC

Ampliamente disponible, rapida y poco invasiva y brinda detalles anatómicos útiles para posterior intervención

Angiografía

Requiere perdida de sangre activa 0.5-1,0 ml Se reserva para pacientes en los que la endoscopia no es factible debido a hemorragia intensa

Tratamiento

paciente con hemorragia TGI bajo + inestabilidad hemodinámia

Arteriografía

Hemorragia diverticular

Clip + inyección con adrenalina

Ta,nbien se puede considerar la colocación de bandas elásticas (riesgo de perforación)

Lesiones vasculares

Uso de argón de plasma

Hemorragia postpolistectomía

Hemorragia inmediata: compresión con la misma asa de politectomía de 5 a 10 min

Inyección de adrenalina, coagulación o compresión mecánica con clip o endoloop

Tratamiento quirúrgico

Hemorragia de TGI bajo de origen conocido terapia de rescate cuando la hemorragia no puede controlarse con tratamiento endoscopico o angiográfico

La decisión de operar debe ser individualizada

Hemorragia digestiva baja oscura: la colictectomia subtotal es el último recurso en pacientes con hemorragia persistente, debe descartarsehemorragia digestiva alta, con colonoscopia y arteriografía negativas

Cirugía también en: Paciente inestable hemodinámicamente con hemorragia activa que no puede recibir manejo endoscopico rápido, politransfución, tto refractario y no disponibilidad de endoscopia

2 mnaejos endoscopicos ideales y luego cirugía

Paciente choqueado que no puede recibir manejo endoscopico o no se responde a reposición de volumen se lleva a cirugía y con politransfusión

No endoscopia = cirugía