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CAPITULO 13_TRANSOPERATORIO_JUDITH I DOMINGUEZ BALAN
Diagrama de flujo: control transoperatorio en enfermería
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TRANSOPERATORIO
Se llama control transoperatorio a los cuidados clínicos que se llevan a cabo en un paciente que está siendo sometido a un acto quirúrgico.
introducción
Identificación del paciente
Área gris:
*Condiciones de presentación del enfermo.
*Confirmar el nombre del paciente y corroborar que coincida con el del expediente clínico y con el nombre impreso en el brazalete de identificación.
*Comprobar que los rótulos de las etiquetas en los paquetes coincidan con el nombre del enfermo, grupo sanguíneo y el informe de las pruebas cruzadas.
*El control riguroso de estos cuidados lo debe llevar una persona designada del grupo de enfermería.
*Todos los miembros del grupo deben vigilar sus actitudes y palabras para crear un ambiente tranquilo, ordenado y de respeto.
*Se protegen los ojos y las conjuntivas, ya que podrían sufrir agresiones físicas y químicas de las que el paciente anestesiado no se puede defender.
*Las salientes óseas se protegen con cojines de hule espuma, de los que se tienen en la sala de operaciones una buena variedad en tamaños y formas, porque la presión sostenida por tiempo prolongado llega a producir escaras en los talones, en el sacro y en la región occipital.
*Es muy frecuente que el enfermo llegue a la sala con sondas y venoclisis instaladas; por tanto, es indispensable verificar la posición correcta de cada una de ellas y su permeabilidad antes de iniciar la anestesia.
*Al enfermo se le coloca inicialmente en decúbito dorsal y, después, al acomodarlo en la posición operatoria definitiva no se permiten zonas de compresión que puedan lesionar los tejidos blandos.
*Se debe impedir la acción de objetos pesados en el tórax y en el abdomen porque obstaculizan los movimientos respiratorios.
*Se evitan posiciones forzadas que puedan estirar el plexo braquial; las extremidades se colocan de tal manera que no se comprima el trayecto de los paquetes neurovasculares. Las más frecuentes son la compresión del nervio mediano, del nervio radial y del nervio cubital en las extremidades superiores, también del nervio peroneo común o del safeno interno y del nervio ciático en las inferiores.
*Cuando se mantiene por tiempo prolongado la hiperextensión de las extremidades superiores puede originarse un síndrome de elongación del plexo braquial con incapacidad funcional de varios meses de duración.
*Las flexiones exageradas o la hiperextensión de las extremidades inferiores en pacientes ancianos pueden causar luxaciones e incluso fracturas; la más común de ellas es la de la articulación coxofemoral.
*Se debe proteger al paciente contra la retención o la pérdida de temperatura corporal.
*En los niños es obligado el uso de colchones térmicos; los prematuros o neonatos se operan a menudo en la misma unidad térmica en que están siendo atendidos.
Monitoreo transoperatorio
El objetivo fundamental de los cuidados intraoperatorios es proporcionar seguridad al paciente., por eso debe ser monitoreado. Los estándares mínimos de control intraoperatorio son:
*Registro de ECG.
*PA no invasiva.
*Oximetría de pulso.
*Capnografía.
Control de la función respiratoria
El paciente está seguro cuando sus vías respiratorias son permeables y funcionan.
Importancia del aspirador
Ninguna anestesia se debe llevar a cabo si no cuenta con un aparato de succión para aspirar líquidas dentro de la sala.
Mantenimiento mecánico de la respiración
El modo más simple de conseguir lo anterior es haciendo presión manual intermitente sobre la bolsa de mezcla del aparato de anestesia. Se llama respiración asistida o ventilación mecánica, y se realiza con equipos automáticos que suministran y miden los volúmenes de los gases inhalados y espirados en el ciclo respiratorio.
La función primordial del aparato respiratorio es mantener cifras óptimas de oxígeno (O2) en la sangre arterial y permitir de manera simultánea la eliminación adecuada del dióxido carbónico (CO2), que es el producto final del metabolismo celular.
Oximetría de pulso
El dispositivo calcula de manera instantánea el porcentaje de la hemoglobina que se satura con oxígeno y el valor se presenta en la pantalla del equipo de monitoreo.
Monitoreo de la función respiratoria
Capnografía y capnometría
Si en el monitor la señal se expresa con una curva, se le dice capnografría.
Si en el monitor la señal aparece en forma numérica recibe el nombre de capnometría.
Cuidados generales en el transoperatorio y seguridad en el quirófano
Monitoreo de los gases en sangre
Se realiza cuando se toma una muestra aspirando sangre con una jeringa de 3 ml y su espacio muerto se llena con solución diluida de heparina para prevenir la coagulación; la muestra se lleva al laboratorio contiguo a la sala para ser procesada lo más rápido posible. Los gases en la sangre se determinan en forma intermitente durante el transoperatorio de los enfermos en estado crítico; esta medición constituye un complemento valioso para estimar el estado de la función respiratoria a nivel tisular y el equilibrio acido-básico que guarda el enfermo.
Monitoreo respiratorio durante la ventilación mecánica
El objetivo de los ventiladores mecánicos es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones con el fin de producir el intercambio gaseoso en los alvéolos. Las variables, expresadas en cifras o en forma de curvas, se presentan en una pantalla que puede ver el anestesiólogo; de esta manera se informa de modo continuo el estado y conducción de la mecánica respiratoria del paciente.
Control de la función circulatoria
Presión venosa central (PVC)
Es otra medición de presiones intravasculares que se hace con el fi n de contar con una evaluación de la relación entre la eficiencia cardiaca y el retorno venoso, determinando las presiones de llenado de la aurícula y el ventrículo derechos
Presión arterial (TA)
El registro continuo de la presión arterial en el transoperatorio es otro control obligado que se puede lograr por métodos indirectos o directos.
Métodos indirectos o no invasivos
Las mediciones en la vigilancia transoperatoria se hacen en forma estándar con esfigmomanómetro y registro de los ruidos de la escala de Korotkoff para determinar la presión arterial.
Métodos directos o invasivos
La presión arterial se puede medir por métodos directos mediante la introducción de dispositivos de medición en el interior de los vasos; dichos métodos son de uso corriente en la sala de operaciones, en los enfermos que tienen riesgo elevado y en los enfermos en estado crítico.
Electrocardiograma (ECG)
El registro eléctrico de la actividad miocárdica es un control rutinario en el transoperatorio que no se relaciona con el riesgo que tiene el paciente al ir a la sala de operaciones
Complicaciones
La más común es la falla en la punción intraarterial. Otra complicación consiste en manifestaciones de isquemia parcial de la mano cuando no se ha evaluado en forma correcta la circulación colateral.
Presión de la arteria pulmonar (PAP)
Complicaciones
El acceso vascular ha causado daños por la punción accidental de vasos arteriales en el cuello o en la región subclavia y lesión de la cúpula pleural con acumulación de sangre o líquidos en la cavidad de la pleura hasta la embolia gaseosa pulmonar o lesión de nervios periféricos y formación de hematomas en los tejidos del cuello.
En el sistema venoso de pacientes con alto riesgo de sufrir falla ventricular izquierda un catéter fino y flexible en cuya punta hay un balón que se infla con co2; el balón es arrastrado por la corriente sanguínea. Cuando se desea tomar una medida, se infla el balón y la punta del catéter toma la presión distal al balón, que es la presión del lecho capilar pulmonar y se llama "presión en cuña".
Gasto cardíaco e índice cardíaco (GC, IC)
El GC es la cantidad de sangre expulsada por el ventrículo izquierdo en un minuto y el IC es el gas total cardiaco por metro cuadrado de superficie corporal del sujeto. El gasto cardiaco en reposo para un Individuo de 70 kg es de 5.3 l/mln, y el índice cardiaco es de 3.2 l/mln/m2. El densitograma por impulsos se obtiene al Inyectar por vía endovenosa el verde de lndoclanlna en una cantidad conocida (805 y 940 nm); con una sonda colocada en la mucosa nasal
Principio de Fick
En este método se requiere conocer el consumo de oxígeno y dividirlo entre la diferencia de oxígeno que hay entre la sangre arterial y la venosa
Ecocardiografía
Por vía transesofágica puede asesorar las presiones de llenado del ventrículo Izquierdo, la fracción de eyección, la movilidad de las paredes ventriculares y el desplazamiento de la pared. Monitorear la función ventricular. Diagnóstico y tratamiento quirúrgico de enfermedades del corazón.
Control de la función nerviosa
Monitoreo de la función cerebral
El EEG ingresa de manera gradual al equipo de monitoreo regular en la cirugía de alto riesgo, junto con la medición de potenciales evocados. que se utilizan en la neurocirugía y el monitoreo de la profundidad anestésica por el índice biespectral (BIS).
Monitoreo de la temperatura corporal
Los enfermos anestesiados pueden sufrir grandes variaciones de la temperatura porque los mecanismos de regulación térmica son muy débiles en la anestesia.
Colocando termómetros electrónicos llamados teletermómetros, en varias partes del cuerpo; la señal emitida pasa a la pantalla del monitor
Gasto urinario
Se coloca a los pacientes una sonda de Foley en la vejiga urinaria y se conecta a una bolsa recolectora con objeto de medir la excreción de y orina en cierto tiempo.
La filtración glomerular se detiene cuando la presión arterial sistólica es menor a 80 mmHg en el adulto
Control de líquidos
Durante el acto quirúrgico, los grupos de anestesia y enfermería estiman la sangre que el paciente llegara a perder, se mide en los frascos de los aspiradores y se pesan las compresas y las gasas embebidas con sangre. Se mide la orina eliminada, se valora la pérdida de otros líquidos orgánicos como el líquido aspirado de la cavidad peritoneal (ascitis) y los líquidos aspirados por las sondas nasogástricas.
Registros escritos
La frecuencia de este registro obedece a la necesidad de vigilar los signos vitales a intervalos más cortos de los que requeriría la instalación de daños cerebrales irreversibles en caso de paro cardiaco. Estos documentos y los registros del monitoreo se adjuntan al expediente clínico del paciente.
Posiciones quirúrgicas
Objetivos
Seleccionar la posición del enfermo es obtener una exposición óptima de la región que se opera.
Busca que el anestesiólogo pueda atender con facilidad al enfermo y a su equipo.
El cumplimiento de estos dos requisitos no debe interferir con la función respiratoria o de circulación.
No se debe colocar al enfermo en posturas forzadas.
Antes de iniciar la anestesia verificar que todas las partes de la mesa funcionan y se preparan los accesorios para lograr la posición.
La anestesia general se induce con el paciente recostado sobre su dorso; la anestesia raquídea se hace en posición lateral y la anestesia local o regional se hace en posiciones diversas.
Con el enfermo ya anestesiado, el anestesiólogo dirige las maniobras para colocarlo en posición para la operación y el cirujano afina detalles.
Decúbito dorsal y sus variantes
Los brazos se sujetan con un doblez de la sábana clínica; así se impide que se deslicen y se evita que se compriman los paquetes neurovasculares. Una banda floja y acojinada sujeta los muslos unos centímetros arriba de las rodillas para mantener las extremidades inferiores extendidas. El dorso debe estar muy bien protegido por el colchón para evitar lesión. Posibilidad de que el enfermo pueda regurgitar el contenido gástrico y lo llegue a aspirar a los bronquios durante la inducción de la anestesia Intubación de la tráquea como rutina.
Posición de Trendelenburg
Posición de Trendelenburg invertida
Posición de vesícula y posición de Videback
Posición supina ergonómica (en silla de jardín de Martín)
Posición de Fowler o semi-Fowler (posición en silla de peluquero)
Posición de Batracio
Posición para operación de la mama y de la extremidad superior
Posición para cirugía laparoscópica
Posición de litotomía (ginecológica)
Variante del decúbito dorsal en la que la porción cefálica del paciente se coloca en posición más baja que la línea horizontal. Se acostumbra el uso de colchones adheridos a la mesa. Las articulaciones de las rodillas se hacen coincidir con las correspondientes de la mesa y ésta se inclina en un ángulo aproximado de 10 a 30° de manera que la cabeza quede en un plano más bajo que el del cuerpo. Se flexiona el último segmento de la mesa para doblar ligeramente las rodillas.
Se acostumbra colocar así al enfermo cuando se desea rechazar el contenido abdominal en sentido cefálico, en especial en la operación del abdomen inferior y de la cavidad pélvica.
La mesa se inclina ligeramente en sentido inverso a la de Trendelenburg. El paciente no se desliza porque se pone un soporte acojinado en el que se apoyan los pies.
La porción cefálica del tórax y la cabeza se elevan ligeramente con cojines planos con el fin de que la columna adquiera una curva suave y el apéndice xifoides sea la porción más elevada de la superficie ventral del cuerpo.
Colocar al paciente en decúbito dorsal con una semiflexión de las caderas y rodillas con el fin de que las articulaciones tengan una posición que siga un contorno neutral. Se coloca un cojín plano detrás de la cabeza del paciente para levantarla y de esta manera reducir la presión venosa cerebral; no se modifica el plano horizontal del tronco.
La mesa está flexionada con la sección de las piernas en declive y las rodillas dobladas; el tronco se levanta 40° para poner al paciente semisentado. Utilidad en enfermos que sufren insuficiencia cardiaca o respiratoria y es más común en el postoperatorio o en pacientes en estado crítico, como se trata más adelante.
En la operación de los vasos de las extremidades inferiores y en la intervención coronaria para la recolección de las venas safenas que son utilizadas como injertos vasculares se ha popularizado una modificación del decúbito dorsal en la que las rodillas se colocan ligeramente flexionadas, las articulaciones de las caderas se flexionan un poco y se giran hacia afuera.
La operación unilateral de la mama se hace de manera habitual en decúbito dorsal con la extremidad superior del lado correspondiente separada en abducción no mayor de 90° con respecto al eje longitudinal del cuerpo para exponer la axila.
La cirugía laparoscópica del abdomen se hace con el paciente en decúbito dorsal, pero los europeos prefieren en la que el cirujano se coloca entre las dos piernas del paciente.
El o la paciente descansan la cabeza y el tronco sobre su dorso, los muslos se flexionan sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos. Se prefiere hacer la flexión de 90° de los muslos sobre el abdomen, con las rodillas y los tobillos envueltos en compresas acojinadas. La variante más común de esta posición es la que se sigue en el abordaje abdominoperineal de los órganos pélvicos y en la cirugía laparoscópica.
Decúbito ventral y sus variantes
Esta posición también se llama decúbito prono; su grupo de variantes se emplea para operar las regiones posteriores del cuerpo. En estas posiciones, el enfermo es operado boca abajo y tanto la inducción de la anestesia general como la intubación de la tráquea.
Posición de laminectomía
Decúbito ventral horizontal
Posición de Kraske o de navaja sevillana
Posición genupectoral
Se trata de la posición en decúbito prono clásico en que la mesa está horizontal, el paciente yace sobre el abdomen y dos rollos de tela elevan los hombros y el peso del cuerpo para facilitar los movimientos respiratorios.
Se procura exponer en forma óptima el nivel de la columna donde se pretende trabajar, de tal manera que cuando se tiene que operar en la porción cervical, la cabeza se fija y el cuello se flexiona.
La articulación central de la mesa se hace coincidir con la cadera del paciente, y con una flexión que casi se acerca a los 90° se inclina la cabeza en un sentido y las extremidades inferiores en el otro para elevar la pelvis.
Es una modificación del decúbito ventral en la que se flexiona al máximo la columna vertebral al aproximar las rodillas al pecho en una actitud similar a la que adopta el feto humano dentro del útero.
Decúbito lateral y sus variantes
En la posición lateral se hace una gran parte de los procedimientos de las operaciones cardiotorácicas y renales; en menor proporción se utiliza en obstetricia, ginecología, ortopedia y neurocirugía. Se trata de la posición preferida en la operación pleuropulmonar y de los bronquios.
Posición lateral para punción lumbar
Posición de lumbotomía
Posición de Sims
El paciente se coloca en las condiciones señaladas en la posición anterior y la mesa se flexiona a la altura de la cresta iliaca.
Otra variante de la posición lateral es la que se utiliza para hacer la punción lumbar.
Difiere del decúbito lateral estándar en que la extremidad pélvica que queda en contacto con el colchón se mantiene extendida para facilitar la exposición del perineo.
Otras posiciones
En las operaciones del sistema nervioso central es obligada una exposición excelente del campo operatorio y es indispensable mantener fija la posición del cráneo por el tiempo que se requiera. Las posiciones en las que el paciente está sentado o con la cabeza más alta que el plano del cuerpo ocasionan alteraciones fisiológicas que se deben prevenir. Conservar la cabeza del paciente por arriba del plano horizontal y el gran refinamiento tecnológico que se ha alcanzado para fijar el plano óseo y mantener la posición durante la ejecución de las maniobras microscópicas.
Complicaciones en el transoperatorio
Síndrome hipóxico
Colapso de la circulación
Paro cardiorrespiratorio
Atención del paro cardiorrespiratorio en la sala de operaciones
Se le dice hipoxia cuando la anoxia es moderada e hipoxemia cuando se identifica oxigenación deficiente en la sangre.
Signos de la hipoxia
● La hipoxia aguda produce incoordinación motora, agitación, confusión y un cuadro que se asemeja al del alcoholismo agudo.
● En los enfermos con anestesia general no es posible observar estos datos que pongan en alerta al anestesiólogo.
● El cirujano observa que la sangre en la herida es de color oscuro.
● Hay aumento de la frecuencia cardiaca, elevación de la presión arterial y trastornos del ritmo cardiaco.
● Extrasístoles auriculares y ventriculares.
● Los agentes que desencadenan esta complicación son casi siempre la pérdida brusca de volumen sanguíneo.
● Se conoce como hipotensión arterial.
● Se define en el adulto como disminución de la presión sistólica.
● Los signos que la acompañan y las alteraciones en los parámetros son los datos que orientan al médico a determinar si la causa es la hipovolemia.
● Es la alteración causante menos frecuente del colapso de la circulación en el transoperatorio
Cabe definir al paro cardiorrespiratorio como la interrupción repentina de la función de la bomba del corazón que produce lesión cerebral irreversible, a menos que se restauren con prontitud tanto la función cardiaca como el flujo sanguíneo cerebral. Es causada por asistolia o por fibrilación ventricular
Prevención
Diagnóstico
Permeabilizar las vías respiratorias ventilar con presión positiva
Comprensión torácica
Desfibrilación
Transfusión incompatible
Hipertermia maligna
❖ Es la mejor estrategia para resolver el problema y se inicia en la preparación preoperatoria.
❖ Es necesario seleccionar el equipo anestesiológico y contar con el monitoreo adecuado de la oximetría de pulso y la capnometría.
❖El diagnóstico oportuno del accidente es la primera condición en la atención del paro cardiorrespiratorio.
❖ Aumentan las posibilidades de hacer el diagnóstico oportuno.
❖ Se diagnostica cuando se aprecia súbita disminución o ausencia de gasto cardíaco efectivo.
Se verifica de inmediato que las vías respiratorias estén permeables y se proporciona oxígeno al 100%.
● El aire espirado por el reanimador boca a boca sólo contiene de 16 a 17% de oxígeno.
● Están diseñados para efectuarse fuera de la sala de operaciones.
● Si el paciente ya está intubado cuando sobreviene el paro se debe verificar la posición de la cánula y su permeabilidad.
● Se verifica que el tórax se mueve con cada ciclo.
● Se escucha el tórax con el estetoscopio para buscar ruidos respiratorios bilaterales.
● Se revisa con el laringoscopio la faringolaringe para ver si el tubo está colocado de manera correcta en el interior de la tráquea.
❖ El paciente debe ser colocado de inmediato en decúbito dorsal.
❖ Con el paciente ya en decúbito dorsal sobre la superficie plana de la mesa de operaciones o de la camilla de traslado y con los brazos a los lados del cuerpo, la porción podálica de la mesa de operaciones se puede elevar 30.
El sitio para ejercer las compresiones se determina.
→ los dedos índice.
→ Medio de la mano derecha.
→ Palpan el borde inferior de las costillas
Se puede saber que el “masaje cardiaco” externo.
● Da buenos resultados cuando el monitor registra curva de presión arterial.
● O cuando el anestesiólogo palpa un impulso carotídeo o femoral que coincide con cada una de las compresiones.
● El cirujano, con una mano en la cúpula diafragmática,
● Comprime el corazón contra el esternón, sujeto por la mano contraria.
● Evita por la proximidad de órganos frágiles como el bazo o el hígado y por el estímulo vagal intenso que genera la maniobra.
La compresión torácica en los niños se lleva a cabo en la mitad inferior del esternón, alrededor de un dedo por debajo del nivel de las tetillas y sin comprimir el apéndice xifoides, porque se puede lesionar el estómago, el hígado o el bazo.
● Se ejerce de manera rítmica y con delicadeza.
● Usando sólo 2 o 3 dedos.
● Se hace descender el esternón a una profundidad de 1.5 a 2.5 cm.
● Frecuencia de 100 a 120 por minuto
● Las causas de paro cardiocirculatorio es el trastorno del ritmo cardiaco conocido como fibrilación ventricular.
● En el que la contracción desordenada de las fibras miocárdicas impide la actividad armónica y la expulsión sistólica efectiva.
● Si el trazo del monitor muestra estas arritmias, se pueden interrumpir de modo adecuado con una descarga de corriente eléctrica que ocasione la contracción simultánea de todas las fibras.
Se usa el aparato llamado desfibrilador.
● Da descargas de magnitud y duración controlables por medio de dos electrodos estimuladores.
● Se instalan en la piel (externos) o en el epicardio (internos).
Los electrodos se colocan impregnados con pasta conductora para evitar la resistencia de la piel.
● Se instala a la altura del segundo espacio intercostal derecho.
● Se interseca con la línea paraesternal correspondiente
● Otro en la punta
● Se produce una descarga de 200 julios (J) (vatios/segundo).
Causada por la transfusión de sangre ABO Incompatible, aunque puede ser causada por otros sistemas antígenos.
● Una persona con sangre tipo A puede donar sangre a una persona con tipo A o tipo AB.
● Una persona con tipo de sangre B puede donar sangre a otra persona con sangre B o AB.
El riesgo inmunológico de la transfusión de eritrocitos es mayor. El consumo de factores de coagulación y de plaquetas, la división, las reacciones hemolítica a la transfusión pueden pasar inadvertidas.
Es una anormalidad hereditaria del retículo sarcoplásmico muscular.
● Causa un rápido aumento de la concentración de calcio intracelular sobre todo en respuesta al halotano o a la succinilcolina.
Cuadro clínico
● Fiebre después de la inducción de la anestesia.
● Se acompaña de rigidez progresiva de los músculos →esqueléticos, hipermetabolismo, hipercapnia, taquipnea y taquicardia.
● Evolucionan al paro cardíaco
JUDITH IMELDA DOMÍNGUEZ BALAN
4 "C"
24/03/2024