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ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

SÃO REGISTROS DE INFORMAÇÕES, OBSERVAÇÕES FEITAS AOS CUIDADOS DO PACIENTE. PRESCRIÇÕES, IMPLANTAÇÃO E EVOLUÇÕES DE ENFERMAGEM.

OBJETIVO

GARANTIR A QUALIDADE DA INFORMAÇÃO QUE SERÃO UTILIZADAS POR TODA EQUIPE DE SAÚDE DA INSTITUIÇÃO.

FINALIDADE DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM

*​​​​PARTILHA DE INFORMAÇÕES: COMUNICAÇÃO ENTRE OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE.

*GARANTIA DE QUALIDADE: FONTES DE SUBSÍDIOS DE AVALIAÇÃO A UMA ASSISTENCIA PRESTADA AOS PACIENTES.

* RELATÓRIO PERMANENTE: REGISTROS ORDENADOS DA ENFERMIDADE AOS CUIDADOS AO PACIENTE.

* EVIDENCIA LEGAL: DOCUMENTO LEGAL DA ASSISTENCIA MÉDICA AO PACIENTE.

* ENSINO E PESQUISA: REGISTROS DOS PACIENTES EM FORMA DE DADOS.

LIVRO

ORDEM: são instruções que estabelecer o tempo e limite das ações.

OCORRENCIA: qualquer evento que não seja rotina de uma unidade de saúde, portanto não é considerado documento com finalidade legal, portanto NÃO DEVE CONTER informações pertinentes aos CUIDADOS DE ENFERMAGEM.

* iniciar o relatório com seu turno de trabalho,a equipe plantonista e a quantidade de pacientes internos, bem como as pendências recebidas.

* canetas de tinta azul para plantões diurno e vermelha para noturno do plantão anterior.

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RELATÓRIO GERAL

• Livro de entradas e saídas

• Deve conter: nome do paciente, leito, número do prontuário e destino do paciente e outros de acordo com a rotina.

• No final das 24 horas realiza-se o censo.

PRONTUÁRIO

A resolução CFM 1.638/2002 define o prontuário como “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada."