ANTIPALUDICOS

ANTIPALUDICOS

1. CICLO DE VIDA DEL PARASITO

   • Inoculacion de esporozoitos por parte del mosquito anofeles
     • Esporozoitos viajan por la circulacion hasta invadir celulas hepaticas
       • Los merozoitos se liberan desde el higado e invaden los eritrocitos
         • Cuando se manifiesta la enfermedad
     • esquizontes en etapa exoeritrocitica maduran en el higado
     • Falciparum y ovale, invaden los hepatocitos y se multiplican
       • Ovale y vivax, tienen una fase hepatica inactiva, donde le hipnozoito no se erradica y puede presentar recaidas

2. Claseificacion de los farmacos

   • Esquizonticidas histicos
   • Esquizonticidas sanguineos
   • Gametocidas
   • ninguno por separado puede realizar una cura radical

3. CLOROQUINA

   • De eleccion para tratamiento y quimioprofilaxia cuando no hay resistencia
     • Esquizonticida sanguineo eficaz
   • Farmacocinetica
     • Buena absorcion en el tubo dijestivo, alto volumen de distribucion, se excreta por la orina y s.v de 3-5 dias
   • Mecanismo de accion
     • Se concentra en las vacuolas de alimentacion e impide que se degrade la hemoglobina (el hem) en hemozoina, haciendo que se acumule hem en el paracito y muera
   • Resistencia
     • Comun en falciparum, se da gracias a mutaciones en el transportador PFCRT
       • Puede evitarse con el uso de verapamilo, desipramina y clorfeniramina
   • Aplicaciones clinicas
     • Tratamiento
       • De eleccion para p.falciparum sensible
         • Fiebre desaparece a las 24h y la paracitemia a las 48h
           • No abusar de su uso ya que se puede generar resistencia
             • No elimina la forma hepatica inactiva de vivax y ovale
     • Quimioprofilaxia
       • Preferido para este fin en zonas donde no hay resistencia
         • requiere de primaquina para erradicar formas de ovale y vivax
     • Absceso hepático amebiano
       • alcanza concentraciones elevadas en higado
         • Se usa cuando el metronidazol es ineficaz
   • Efectos adversos
     • Suele ser bien tolerada (prurito frecuente)
     • Infrecuentes
       • náusea, vómitos, dolor abdominal, cefalea, anorexia, malestar general, visión borrosa y urticaria.
         • Hemolisis en personas con deficiencia de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
           • Alteraciones auditivas, confusiones, psicosis, blanqueamiento de pelo, hipotension, convulsiones
     • A largo plazo
       • ototoxicidad irreversible, retinopatias, miopatia, y neuropatia periferica
     • Inyeccion IM puede causar de grandes dosis o admon rapida por via iv puede ocacionar hipotension grave y para respiratorio

4. QUINOLONAS

   • AMODIAQUINA
     • Probablemente comparta emcanismos de accion con la cloroquina
     • Se ha usado por su bajo costo, toxicidad limitada y su accion en cepas de pfalciparum resistente a cloroquina
     • Efectos toxicos
       • agranulositosis, anemia aplasica y hepatotoxicidad (suelen ser infrecuentes)
     • Aplicacion
       • se usa como politerapia
       • OMS: En combinacion con el artesunato para pfalciparum resistente, o con sulfadoxina y primetamina
         • Se usa solo cuando no se disponn derivados de artemisina
   • PIPERAQUINA
     • Se combina con Dihidroartemisina, tiene excelente eficacia y seguridad
     • Su s.v es de casi 28 dias lo que da lugar a un periodo mas prolongado de profilaxis
     • Se usa como tto de primera opcion para paludismo no complicado en viettnam

5. DERIVADOS DE LA ARTEMISINA

   • ARTEMISINA: insoluble solo se puede usar V.O. ARTESUNATO: util admon v.o, iv, im y rectal. ARTEMETER: liposoluble, v.o, i.m, y rectal. DIHIDROARTEMISINA: hidrosoluble. v.o
   • Farmacocinetica
     • buena absorcion, s.v de 1-3h despues de admon V.O, se metaboliza al metabolito activo DIHIDROARTEMISINA
   • Accion antipaludica
     • No se recomienda como monoterapia para el paludismo no complicado, FDA: combinado con lumefantrina como primera linea para pfalciparum no complicado
     • Esquizoniticida sanguineo de accion muy rapida
       • No afecta formas hepaticas
     • Mecanismo de accion
       • Produccion de radicales libres que sigue el desdoblamiento del puente endoperoxido catalizado por hierro en la vacuola alimenticia, O , Inhibicion de una ATPasa de calcio en el paracito
   • Aplicaciones clinicas
     • TERMINAR
   • Efectos adversos
     • A menudo, nausea, vomito, diarrea y mareo (causa del paludismo subyacente no fco)
     • Toxicos importantes
       • neutropenia, anemia, hemolsisi, elevacion de enzimas hepaticas y efctos neurotoxicos en animales
     • En embarazo
       • combinados de artemisina por pfalciparum no complicados durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
       • artesunato o quinina via iv para paludismo grave durante el primer trimestre

6. QUININA Y QUINIDINA

   • Farmacocinetica
     • admon oral, buena absorcion y distribucion por tej, s.v de 11-18h
     • El empleo de una dosis de carga en el paludismo grave permite alcanzar concentraciones máximas al cabo de algunas horas
   • Son de primera linea para paludismo grave (ojo con efx adversos)
   • Accion antipaludica
     • Esquizonticida muy eficaz de accion rapida
     • Gametocida contra ovale, vivax pero no contra falciparum
     • Mecanismo de accion
       • Desconocido
   • APLICACIONES CLINICAS
     • Parenteral del paludismo grave
       • Se ha ido sustituyendo por el artesunato iv
         • psoee efectos cardiotoxicos y debe tener vigilancia cardiaca
       • debe administrarse con lentitud por via iv
     • Oral del paludismo por falciparum
       • se usa el sulfato de quinina
         • excepto cuando se esta en una zona que no hay resistencia a la cloroquina
         • Se administra con un segundo fco (doxi o clinda) para reducir el tiempo de uso y su toxicidad
     • No se usa como quimioprofilactico
     • BEBESIOSIS
       • De primepa opcion en combinacion con clinda para infeccion por babesia microti
   • Efectos adversos
     • CINCONISMO
       • quinidina suelen producir acúfenos, cefalea, náusea, mareo, rubefacción y alteraciones visuales
     • Angioedema y broncoespasmo
     • Alteraciones hematologicas en ptes con deficiencia de G6PD
     • HIPOGLUCEMIA e HIPOTENCION GRAVE
     • Estimulacion de contraccione uterinas (3er trimestre)
     • PALUDISMO HEMOGLOBINURICO
       • hemólisis intensa y hemoglobinuria en algunos pacientes tratados de paludismo con quinina.

7. MEFLOQUINA

   • Es una de los quimioprofilacticos recomendados para usar en zonas con paludismo endemico
   • FARMACOCINETICA
     • solo v.o (causa irritacion via parenteral), buena absorcion
     • gran union a proteinas y amplia distribucion en los tejidos lo que hace eliminarse con lentitud
       • S.V de casi 20 dias , posibilita una dosis semanal para la quimioprofilaxia
   • Accion antipaludica
     • Esquizonticida sanguineo contra falcuparum y vivax
   • Aplicaciones clinicas
     • QUIMIOPROFILAXIA
       • eficaz en la profilaxis contra la mayor parte de las cepas de P. falciparum y tal vez contra todos los parásitos que causan paludismo en el ser humano.
         • EXEPTO, en zonas que no hay resistencia a cloroquina
   • Efectos adversos
     • náusea, vómito, trastornos del sueño y de la conducta, dolor epigástrico, diarrea, dolor abdominal, cefalea, exantema y mareo.
     • Efectos toxicos neuropsiquiatricos
       • Convulsiones y psicosis

8. PRIMAQUINA

   • FARMACO de eleccion para erradicar las formar hepaticas latentes
   • Farmacocinetica
     • Buena absorcion, s,v 3-8h, amplia distribucion en tej pero con poca fijacion y se excreta en orina
   • Accion antipaludica
     • Activa contra las etapas hepaticas de todos los parasitos paludicos
       • Unico activo contra hipnozoito latente de vivax y ovale
     • gametocida
   • Aplicaciones clinicas
     • Tto de paludismo agudo por ovale y vivax
       • primaquina para erradicar los hipnozoitos hepaticos
         • Requiere de conocer el estado de la G6PD
     • Profilaxis terminal de paludismo por vivax y ovale
       • No previene la recaida de paludismo, se usa cuando no funciona cloroquina
     • Accion gametocida
       • No tiene objetivo terapeutico, solo para volver a los gametos no infectantes (interrumpe la transmision)
     • Infeccion por pneumocystis jirovecii
       • Combinado con clinda costituye un tto alternativo para la pneumocistosis. (ofrece mejor tolerancia el el TMP-LFMTXSL)
   • Efectos adversos
     • náusea, dolor epigástrico, cólicos abdominales y cefalea
     • infrecuentes son leucopenia, agranulocitosis, leucocitosis y arritmias cardiacas
     • dosis estándar de primaquina pueden causar hemólisis o metahemoglobinemia (manifestada por cianosis) sobre todo en personas con deficiencia de G6PD