Prontuário Médico

Prontuário Médico

1. Importância

   • Comunicação oficial entre a equipe
   • Continuidade da assistência ao paciente
   • Base para questões administrativas, legais e financeiras
   • Para a instituição e os profissionais de saúde
     • Segurança e controle do tratamento médico
   • Para o governo
     • Base para coleta de dados
   • ipebj.com.br

2. Componentes

   • Identificação completa do paciente
     • Nome completo
     • Data de nascimento
     • Estado civil
     • Sexo
     • Nome da mãe
     • Profissão
     • Naturalidade
     • Endereço completo
   • Anamnese
     • Exames físicos
     • Exames complementares
       • Laboratoriais
       • De imagens
     • Resultados
     • Hipóteses, diagnósticos e tratamentos efetuados
   • Evolução diária do paciente
     • Data e hora
     • Discriminação dos procedimentos realizados
   • Identificação dos prestadores do atendimento e suas assinaturas
   • anadem.org.br/site/prontuário-medico

3. A quem pertence

   • Essencialmente do paciente
   • Posse
     • Do médico e das instituições hospitalares responsáveis

4. Acesso

   • Médico
     • Nas condições de sigilo profissional
   • Paciente
   • Solicitação dos familiares/responsável legal
     • QUANDO
       • O paciente não ter condições
       • Paciente ido a óbito
         • Sob a forma de laudo médico
   • Solicitação por outras entidades
     • QUAIS
       • Convênios médicos
       • Companhias de seguro
         • Salvo com autorização expressa do paciente
       • Autoridades policiais ou judiaciárias
   • http://www.cremesp.org.br/?siteAcao=PublicacoesConteudoSumario&id=57

5. Falhas prejudiciais

   • Dados incompletos
   • Ilegebilidade
     • Ou escrita a lápis
   • Prescrição sem o exame do paciente
   • Abreviaturas, siglas e sinais impróprios
   • Rasuras

6. Responsabilidades médicas

   • Sigilo profissional obrigatório
     • EXCETO
       • Comunicação de crime de ação pública
         • Por arma de fogo ou branca
         • Lesões corporais graves
       • Justa causa
         • Justificativa para a prática de um ato excepcional, fundamentado em razões legítimas e de procedência coletiva
       • De acordo com a Lei das Contravenções Penais art 66
       • Autorização do paciente
       • Anuência do Conselho Regional de Medicina
       • Caso de investigação criminal
   • Letra legível
   • Ordem cronológica
   • Fornecer cópia do prontuário dentro das legalidades
   • Relato de todos os procedimentos realizados
   • Assinatura com CRM
   • Explicações compreensíveis
   • portalmedico.org.br/resolucoes/cfm
   • Dados clínicos coesos
     • Histórico do Paciente

7. Penalidades sob falhas

   • Penalidade ética
     • COMO
       • Imperícia
         • Deficiência de conhecimentos técnicos da profissão
       • Imprudência
         • Atitudes não justificadas, sem cautela
       • Negligência
         • Indolência
   • Penalidades Jurídicas
     • Danos morais
     • Falsidade ideológica
   • Penalidade Civil
     • Vedação da prática profissional
   • https://www.cremesp.org.br/?siteAcao=Publicacoes&acao=detalhes_capitulos&cod_capitulo=52