Prontuário Médico

Prontuário Médico

1. Importância

   • Forma de comunicaçao oficial
     • entre os
       • Diversos profissionais da equipe multidisciplinar
         • permite
           • A continuidade depois cuidados prestados ao individuo
         • serve
           • de referencia para questões administrativas,legais e financeira

2. Responsabilidade médica referente ao prontuário

   • não negar ao paciente acesso ao seu prontuário,bem como deixar explicações necessárias a compreensão
     • Exceto
       • Quando ocasionar risco para saúde do paciente ou para terceiros
   • O preenchimento do prontuário e de responsabilidade intransferível do médico
     • Exceto
       • Hospitais de ensino,onde o aluno de medicina o fazem sob supervisão,concessão e responsabilidade de médicos

3. A quem o acesso é permitido

   • Solicitação por outras entidades
     • Apenas com a autolização do paciente
       • exceto
         • por justa causa
           • perigo injusto para si e para outros
   • Autoridades policiais ou juridicas
     • Autorização do paciente
     • Justa Causa
   • Pacientes
     • quando o mesmo solicitar

4. Falhas a serem evitadas

   • Erros gramaticas
   • ilegibilidade
   • O uso inadequado e abusivo de reduções
   • Dados incompletos
   • Anamnese e exame físico mal conduzidos e insuficientemente anotados

5. Em caso de extravio ou perda

   • Comunicar o fato a uma autoridade policial
   • Abrir um boletim de ocorrência

6. A quem pertence

   • Ao paciente,ja que ali estão contidas informações referentes á sua saúde e ao seu tratamento
     • Porém
       • A posse pertence ao médico ou á instituição
         • Por quanto tempo
           • Durante 20 anos
             • Após
               • Deve ser incinerado

7. Conceito

   • Conjunto de informações,sinais e imagens
     • Gerados a partir de
       • Acontecimento e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestado

8. Penalidades ao medico perante a falhas

   • Documento público
     • Reclusão 1 á 5 anos
     • Multa
   • Documento Privado
     • Reclusão de 1 á 3 anos
     • Multa

9. Conteúdo

   • Anamnese,exame físico e completar solicitados,e seus resultados
   • Identificação do paciente
   • Hipóteses diagnósticos,diagnósticos definitivo e tratamento efetuado
   • Evoluçao diária,com data e hora,discriminação de todos os procediemtnso aos quais o mesmo foi submetido e identificaçao dos profissionais que os realizaram
   • Assinaruto e número do CRM do profissional prestador do atendimento ao paciente