hemorragia obstetrica

hemorragia obstetrica

1. Epidemiología

   • Dentro de las primera s 5 causas demuerte materna
     • Incidencia mundial:7-25%

2. Definición

   • Pérdida sanguínea posparto que ocasiona inestabilidad hemodinámica
     • Disminución >10% de HCT posparto
       • Disminución 3g de Hb en Biometría
         • Pérdida de 150 ml/min

3. Primer mitad de embarazo ¿

   • Aborto Enfermedad trofoblástica gestacional Embarazo ectópico

4. Segunda mitad de embarazo

   • Plac-3a previa Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta

5. Posparto

   • trauma Tejido Trombina
     • >500 ml
   • Hemorragia posparto temprana/primaria:
     • Primeras 24 horas
   • Hemorragia posparto tardía/secundaria:
     • >24 horas – 12 semanas*

6. Hemorragia posparto menor:

   • 500-1,000 mL
   • Hemorragia posparto mayor
     • Moderada: 1,000 – 2,000 mL Severa: > 2,000 mL

7. Factores de riesgo

   • Hemorragia posparto previa
   • Gesta múltiple
   • Macrosomía fetal
   • Parto distócico
   • Polihidramnios
   • Paridad alta
   • Coagulopatías
   • Terapia anticoagulante
   • Cirugía uterina previa (cesárea)
   • Anemia materna
   • Obesidad materna
   • Hemorragia preparto
   • Preeclampsia
   • Primigravidez

8. Diagnóstico clínico

   • Signos clínicos: 1.-Estado mental 2.-Aspecto general: 3.-Presion arterial 4.-Respiracion 5.-diuresis
     • Temprana: 1.-Alerta, ansiosa, afebril, 2.- TA normal o ligeramente disminuida. 3.-Taquipnea leve, 4.-diuresis 30-60 ml
     • Intermedia 1.- confundida 2.- palida y fría 3.- hipotensión 4.-taquipnea 5.-30ml/hr
     • Inrreversible 1.-desorientada 2.Cianotica y fría 3.-hipotensión intensa 4.-disnea, cianosis 5.-anuria

9. Causas

   • Tono (70%)
     • Atonía uterina
       • Incapacidad del útero para contraerse de manera apropiada después del parto
         • Hemostasia en sitio de implantación
           • Coagulación y obliteración de vasos
           • Contracción de miometrio
         • Factores de riesgo
           • Placenta previa Gestación múltiple HPP previa Polihidramnios Macrosomía fetal (>4kg) Parto rápido
           • Tracción excesiva de cordón Paridad alta Distención vesical por anestésicos halogenados
           • IMC ≥40 Preeclampsia Parto prolongado (>12h) Inducción de parto
           • Uso de oxitocina Cordón umbilical corto Múltiples fibromas uterinos
         • Manejo:
           • OXITOCINA Post. Alumbramiento: 10 UI IM ó 20 UI en 1L de sol. salina en infusión de 250 mL/h
           • PROSTAGLANDINAS Carboprost 0.25 mg IM (Cada 15 – 90 min, máx 8 dosis=2mg)
           • DERIVADOS DEL CORNEZUELO DEL CENTENO Metilergonovina 0.2 mg IM (Cada 2-4 h
             • Solicitar ayuda, Catéter IV grande, Transfusión sanguínea
               • Sonda Foley para calcular riego renal Reanimación con volumen
                 • EMPAQUETA-MIENTO UTERINO Quirúrgico PUNTOS DE SUTURA de B-Lynch
   • Traumatismo (19%)
     • Útero
       • Ruptura uterina
         • Inusual: 0.6-0.7% de partos vaginales en mujeres con cesárea previa
           • Riesgo: multiparidad, presentación anormal, cirugía uterina previa, inducción del trabajo de parto con oxcitocina.
             • Mortalidad fetal del 70% en ruptura espontánea o traumática del útero
               • Tasa de muerte materna y muerte perinatal: 46%
           • El segmento uterino inferior es el sitio más frecuente en úteros intactos
         • Diagnóstico:
           • Signo más frecuente: Trazado de FCF desalentador
             • sangrado vaginal, dolor, hipersensibilidad abdominal, taquicardia materna, hipotensión, colapso circulatorio,
         • Manejo:
           • Reparación quirúrgica o histerectomía.
       • Inversión uterina
         • consecuencia de tracción fuerte sobre un cordón umbilical fijo a una placenta implantada en el fondo
           • Cuello dilatado Cordón grueso difícilmente desprendible Útero relajado Placenta ácreta
         • Clasificación:
           • Aguda Subaguda Crónica
             • Parcial. Fondo por debajo de orificio cervical sin llegar a orificio vaginal
               • Completa. Hasta orificio vaginal
                 • Total o prolapso. Vagina invertida junto con útero por debajo de orificio vaginal
         • Manejo
           • Ayuda de anestesiología Manejo de hipovolemia Si placenta aún adherida
             • ¡no retirar sin tocolítico! Tocolíticos sólo mientras sea necesario
               • Método de Johnson: seguido de uterotónicos.
     • causas
       • Multiparidad Presentación anormal Cirugía uterina previa Inducción del trabajo de parto con oxcitocina
         • Episiotomía (> mediolateral) Tracción excesiva del cordón Paridad alta Cesárea Placenta fúndica
     • Desgarros
       • Desgarros obstétricos | Perineales:
       • grado del I al IV
       • Desgarros obstétricos | Vaginales:
         • aislados de tercio medio y superior se detectan con menor frecuencia.
       • uso de fórceps o extracción por vacío,
       • Desgarros obstétricos | Cervicales:
         • Cuello se desgarra en > 50% de partos (~0.5 cm
           • “Inevitables” del parto aquellos que alcancen máx. los 2 cm
             • Suelen ser aislados y subvaginales
               • Manejo: suturas con puntos ininterrumpidos o corredizos de material absorbible.
     • Hematomas puerperales
       • 1/300-1,000 partos
         • Factores de riesgo: Nuliparidad, episiotomía, parto con fórceps
           • Clasificación:Vulvares Vulvovaginales, Paravaginales Retroperineales
             • Manejo estima en clínica. 50% requiere transfusiónjo:
               • Laparotomía
   • Tejido (10%)
     • | Factores de riesgo
       • Expulsión incompleta de placenta Cirugía uterina previa Paridad alta
         • Atonia uterina Anomalia de inserción de placenta, placenta lobulada
           • Placenta accreta – La placenta se adhiere con demasiada profundidad y muy firmemente al útero.
             • Placenta increta – La placenta se adhiere aun con más profundidad en la pared muscular del útero.
               • Placenta percreta – La placenta se adhiere y crece a través del útero, extendiéndose en ocasiones a los órganos cercanos, como la vejiga.
                 • Factores de riesgo: Cesárea previa Placenta previa Legrados Multiparidad Edad > 35 años
                   • Diagnóstico: MRI: Hallazgos
                     • Abultamiento uterino Intensidad heterogénea dentro de la placenta
             • Manejo
               • Placenta ácreta: Total  Histerectomía Cesárea  Dejar placenta en su lugar (
     • Placenta ácreta, íncreta, percreta:
   • Trombina (1%)
     • Coagulopatías de consumo o coagulación intravascular diseminada (CID)
       • Coagulación intravascular diseminada
         • Hemorragia y obstrucción circulatoria Hemolisis microangiopatica
           • Desprendimiento prematuro de placeta
             • Hemorragia externa Hemorragia oculta
               • Diagnostico clínico Hemorragia vaginal Sensibilidad uterina o dorsalgia Sufrimiento fetal Contracciones recurrentes del útero Hipertonía uterina persistente.
                 • diagnostico:Ecografía
                   • tratamiento
                     • Feto de edad viable, y si el parto vaginal no es inminente , cesárea urgente.
                       • Tocólisis
     • Embolia del liquido amniótico, Aborto | coagulopatia

10. tratamiento

    • combinación de métodos farmacológicos, mecánicos y quirúrgicos
      • Importante establecer y mantener la estabilidad hemodinámica
        • Establecer de inmediato el acceso IV Iniciar medidas de resucitación completas Monitoreo frecuente
    • Identificar y tratar la fuente del sangrado | atonía uterina
      • Masaje uterino bimanual Agentes uterotónicos : Oxitocina Taponamiento con balón intrauterino para hemorragia refractaria a uterotónicos intervención quirúrgica
        • Identificar y tratar la fuente del sangrado Oxitocina IV o IM 10u + tracción del cordón umbilical
          • Reparar laceraciones en cuello uterino, vagina o perineo
            • Laparatomia exploratoria para la ruptura uterina
    • Daño al tracto genital
      • Reemplazo manual del útero invertido, con o sin relajantes uterinos + infusión continua de oxitócica
    • Administrar productos sanguíneos
      • ácido tranexámico, Suplemento de hierro
        • Fluido y electrolitos
    • transfusión de sangre indicada en mujeres con hemorragia continua o signos de shock clínico y hemorragia posparto mayor
      • proporciones fijas de glóbulos rojos concentrados plasma fresco o descongelado Plaquetas crioprecipitado
        • considerar la transfusión de plaquetas cuando el recuento de plaquetas es <75 x 10 9
          • recomienda que los principales objetivos terapéuticos
            • Mantener hemoglobina > 8 g ​​/ dL recuento de plaquetas > 75 x 10 9 / L Protrombina <1.5 x control medio tiempos de protrombina activados <1,5 x control medio Fibrinógeno > 1.0 g / L
    • I Utonotónicos para la hemorragia atónica
      • La histerectomía puede estar indicada para la hemorragia masiva que no responde a otras intervenciones

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