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CARIOLOGIA

Ana Carolina Dentística Portuguese

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CARIOLOGIA

Histórico
- Índice de cárie
  - O índice de cárie aumenta devido ao aumento do consumo de açúcar 
  - 65% no início do século XX
  - 18% no período medieval
  - 30% no século XVII
  - 48% no início do século XVIII
  - 7% no período saxônico
  - 96% no fim da 1ª metade do século XX
- Consumo de açúcar
  - Industrialização do açúcar-de-cana em algumas colônias americanas por volta de 1640 e a sua consequente importação a preços acessíveis
    - Começou a acentuar-se ainda mais a tendência para uma dieta moderna, tendo sido apenas na segunda metade do século XIX que os hábitos alimentares da população britânica sofreram uma transformação radical.
    - O consumo de açúcar, por exemplo, que em 1800 era de 6 kg per capita passou, em 1900, para 40 kg,
- Paralelamente a estas alterações nos padrões dietéticos, produziram-se variações na frequência e no tipo de lesões de cárie, em relação aos dentes temporários e aos dentes permanentes
  - Povos britânicos primitivos
    - A mastigação de alimentos fibrosos estimulava uma secreção abundante de saliva ao mesmo tempo que exercia uma ação de auto-limpeza
      -  A secreção de grandes quantidades de saliva estimulada pela mastigação enérgica dos alimentos fibrosos contribuía ainda para neutralizar os poucos ácidos que, eventualmente, poderiam formar-se.  
      - Desgaste por atrição muito acentuado das superfícies oclusais dos molares
        Dieta pouco cariogênica com desgaste fisiológico das pequenas cavidades oclusais que está em relação direta com a morfologia oclusal dos dentes (região de sulcos, cicatrículas e fissuras)
  - Ingleses
    - Segunda metade do século XIX - abundancia e baixo custo do açúcar + farinha altamente refinada. Modificações drásticas na dieta dos ingleses no que respeita, principalmente, à sua composição e consistência
      - As farinhas, que inicialmente eram moídas por processos artesanais, tornaram-se altamente refinadas em consequência dos notáveis progressos verificados na tecnologia das moagens.
      - O consumo açúcar ajuda a bactéria a produzir ácido e polímeros extracelulares (de aderência)
        As cáries oclusais, superfícies lisas e ainda as cáries proximais com localização abaixo dos pontos de contacto tornaram-se a partir de então cada vez mais frequentes, enquanto que as cáries radiculares começaram a ser características das idades avançadas e mais vulgarmente relacionadas com os processos de regressão fisiológica das estruturas periodontais de suporte.
  - Década de 90 - Atualmente
    - Devido a constante produção de ácido e polímeros extracelulares (de aderência) associado ao aumento da expectativa de vida
      - O dente fica mais tempo na boca, o que leva ao aumento da cárie oclusal (cicatrículas e fissuras - retenção) cárie radicular e a dentina é a que sofre mais com o ácido produzido pelas bactérias
- A prevalência de cárie e os seus tipos morfológicos estão intimamente relacionados com a dieta e com o seu teor em hidratos de carbono refinados, verificando-se assim uma correlação nítida entre as modificações dos padrões dietéticos e os progressos da civilização.
- Diferentes conceitos....
  - VERMINOSE (5.000 a.C)
    - A dor de dente era causada por um verme que entrava pelo forame apical e bebia o sangue dos dentes e se alimentava nas raízes dos maxilares.
  - Teoria Vital ou Vitalista - Pierre Fauchard (1728)
    - Propõe que a origem da cárie se dá dentro do próprio dente , ou seja, de dentro para fora como uma gangrena óssea (o dente mesmo se deteriora)
  - Willoughby Miller que, em 1890, baseando nas "descobertas" de Pasteur...
    - Identifica alguns microrganismos que transformam açúcar em ácido lático. Delineia-se, então, a principal marca do estilo de pensamento odontológico ou "científico": a bactéria como etiologia da doença.
  - Teoria Químico Parasitária - WILLOUGHBY D. MILLER - 1890
    - Carboidratos retidos à volta dos dentes fermentavam, devido a componentes bacterianos da flora bucal, e os ácidos descalcificavam o esmalte dos dentes
- OPERATIVE DENTISTRY - 1908
  - Regras para preparo de cavidade
    - Ainda utilizada !!!
    - Classificação das cavidades-Black
      - Classe 1
      - Classe 2
      - Classe 3
      - Classe 4
      - Classe 5
  - Sondagens para diagnóstico
    - Usava-se sonda exploradora com a ponta afiada. NÃO USA-SE SONDA PARA DIAGNÓSTICO, pois quebra estruturas que estão em processo de remineralização e diagnostica cárie erroneamente em qualquer região de cicatrículas e fissuras. Atualmente, utiliza-se um instrumental com a ponta romba (exemplo, aplicador de hidróxido de cálcio),
  - Extensão preventiva
    - Atualmente, a Odontologia é minimamente invasiva.  NÃO FAZ EXTENSÃO PREVENTIVA, pois desgasta muita estrutura dental sadia, sem necessidade.
- Barbeiros (Extraiam os dentes)
  - Necessidade de tratamento dental, pelo fato de que o índice de cárie estar aumentando drasticamente
    - 1° escola de Odontologia - 1940
PLACA
- Placa não específica
  - O reconhecimento que outras bactérias também podem causar lesões de cáries é a base da hipótese da placa não específica
- Placa específica
  - Cárie como doença infecciosa e transmissível por um agente específico
    - Streptococcus e Lactobacillus seriam SUFICIENTES para causar a cárie
- Placa cariogênica
  - Episódios de baixo pH mais profundos e prolongados
  - Microbiota adaptada à utilização do açúcar
  - Microbiota acidúrica e acidogênica
- Placa não cariogênica
  - A ingestão de açúcar por longos períodos pode fazer a placa não cariogênica se tornar cariogênica, com isso, ocorre: -Seleção contra bactérias não acidúricas -Bactérias acidúricas ganham vantagem competitiva -Crescimento de bactérias acidúricas/acidogênicas
  - Microbiota adaptada à dieta com baixo teor de açúcar
  - Episódios de pH baixo pouco frequentes
  - Microbiota não acidúrica
- A ingestão de açúcar ,constante e sem a devida higienização, pode fazer a placa não cariogênica se tornar cariogênica, levando a...
  - Após a ingestão de açúcar o pH leva de 40" a 1'30" para abaixar para (+- 5) .... Depois de' o pH estará abaixo de 5 E demora 40' para voltar ao normal (+- 7)
  - Episódios de baixo pH mais profundos e prolongados
    - Seleção contra bactérias não acidúricas
      - Bactérias acidúricas ganham vantagem competitiva
      - Crescimento de bactérias acidúricas/acidogênicas
  - Após a ingestão de açúcar o pH leva de 40" a 1'30" para abaixar para (+- 5).... E demora 40' para voltar ao normal (+- 7)
  - Após a ingestão de açúcar o pH leva de 40" a 1'30" para abaixar para (+- 5) .... Depois de' o pH estará abaixo de 5 e demora 40' para voltar ao normal (+- 7)
- "O microrganismo é necessário (essencial), mas não suficiente."
- Placa ecológica - Microbiota indígena
  - Normalmente, não é cariogênica
    - Microbiota adaptada a dieta com baixo teor de açúcar ( não acidúrica)
- Caiu por terra a transmissibilidade, pois depende de uma série de fatores (microrganismo, dente, substrato e substrato)
Etiologia
- Fatores etiológicos secundários ou moduladores
  - Componentes Salivares
  - Espessura de placa
  - Presença/ausência de Flúor no ecossistema da placa
  - Nível de Higiene Oral
- Fatores Etiológicos primários ou pré requisitos
  - NEWBRUN, 1988
  - Microrganismo
    - Streptococcus Mutans
    - Outros...
    - Lactobacillus
  - Substrato
    - Dieta
      - Cariogênica
      - Não cariogênica
  - Tempo
    - Frequência de consumo de carboidratos, sacarose, açúcar
    - Escovação precária (Prologados períodos de pH baixo)
  - Fatores biológicos (hospedeiro)
    - Dente
      - Anatomia dental
    - Sistema imunológico
    - Fluido gengival e placa dental - biofilme
- Fatores condicionantes
  - Social
    - Contexto familiar e residencial
  - Econômico
    - Renda
  - Cultural
    - Escolaridade
- A cárie tem caráter multifatorial
Tratamentos
- Saliva
  - Bicabornato
    - Tamponamento
      - Neutralização dos ácidos
        O hidrogênio trazido pela ingestão de sacarose (meio ácido) interage com o bicarbonato da saliva, formando o ácido carbônico. O ácido carbônico quebra formando água e gás carbônico (o gás carbônico é evaporado). Quanto maior é a ingestão de açúcar, mais hidrogênio disponível vai ter o meio (se continuar ingerindo açúcar... A capacidade de tamponar não vai ser suficiente para o processo, sendo assim, o hidrogênio vai fica em excesso - desmineralizando a estrutura dental)
        DES-RE
  - Limpeza mecânica
    - Remoção parcial da placa bacteriana
  - Cálcio, fósforo e flúor
    - O flúor é excretado pela saliva e não produzido por ela!!
    - REMINERALIZAÇÃO
  - 0,5 a 1 litro por dia/ 0,3 ml por minuto em repouso/1,5 ml por minuto no ato da fala (num indivíduo saudável)
    - 99,1% água
    - 0,9% componentes orgânicos e inorgânicos
      - 0,4 Orgânicos
      - 0,5 Inorgânicos
        Cálcio, fosforo, flúor
  - Xerostomia
    - Causas
      - Radioterapia - Doses de radiação
        DOSES > 10 Gy
        Redução temporária do fluxo
        ENTRE 15 E 40 Gy
        Grande redução do fluxo, porém ainda reversível
        DOSES > 40 Gy
        Danos irreversíveis ao parênquima glandular, seguido de atrofia e fibrose
        ENTRE 10 E 15 Gy
        Hiposalivação
        Condição objetiva onde a saliva não estimulada é igual ou menor a 0,1 ml/min. Na saliva estimulada na mastigação é igual ou menor que 0,5 – 0,7 ml/min. 
      - Medicamentos
      - Doenças auto imunes
      - Cálculos nas gl. salivares
    - Consequências
      - Estomatite
      - Cáries e candidoses
      - Fissura labial
      - Lesão gengival
      - Inflamação da cavidade oral
  - As glândulas são responsáveis por 99% da produção salivar
    - Parótida
    - Submandibular
    - Sublingual
  - Cuidados com a hipossalivação
    - Consultas periódicas para Instrução de Higiene Oral
    - Aplicação de fluoretos
    - Estimulantes salivares (chicletes sem açúcar)
    - Maior ingestão de água
    - Medicamentos (Pilocarpina)
    - Modificação na dieta (alimentos com maior quantidade de água)
    - Saliva artificial
  - Formação da película (camada acelular positiva)
    - Atrai proteínas ricas em prolinas que protegem a superfície do esmalte, funcionam como barreira e reservatório de ions.
- Flúor
  - Local
    - Excretado pela saliva
    - Dentrifícios
      - Para adultos - 1000 a 1500 ppm
      - Para crianças - 0 a 500 ppm
    - Água durante a escovação
      - Em torno de 1 ppm
    - Interfere no processo de DES-RE
  - Sistêmico
    - Água ingerida
      - Acima de 1,2 ppm
        Fluorose
  - Não previve, não evita o acontecimento da cárie dentária
  - Remineraliza quando entra em contato com a saliva
Evolução
- As bactérias possuem enzimas que usam a sacarose como substrato
  - Essas enzimas quebram sacarose em glicose/frutose para a produção de PEC
    - Glicosil transferase
      - Glicose
        É usada para formação de PEC (polímero de aderência
        Glicano (PEC)
        Sistema fosfotransferase
        A enzima II da membrana celular controla a entrada de glicose. Havendo fosfato dentro da célula a glicose entra somente se juntar com fosfato (Glicose-6-P)
        Uma parte (substrato) faz a glicogênese e o ciclo de krebs
        Outra parte (ácido orgânico) é excretada na placa (biofilme) como ácido lático (lactato)
        Quando se tem excesso de glicose, não é necessário a permissão da enzima II e nem a ligação com o fosfato, logo, o pH despenca! Em 4' o pH está < 5
      - Frutose
        É liberada para o meio
    - Frutrosil transferase
      - Glicose
        É liberada para o meio
      - Frutose
        É usada para formação de PEC (polímero de aderência
        Frutano (PEC)
    - A cárie é sacarose dependente
      - A sacarose da alimentação entra em contato com a placa (biofilme)
        Presente na maioria dos alimentos!!
        Os danos da sacarose entre as refeições é drasticamente maior do que durante as refeições
        Após a ingestão de açúcar o pH leva de 40" a 1'30" para abaixar para (+- 5) .... Depois de' o pH estará abaixo de 5 e demora 40' para voltar ao normal (+- 7)
      - Comparada com a lactose, maltose, frutose, e glicose. A sacarose é a que mais abaixa o pH
        Eliminação dos carboidratos
        Escovação imediata
        Estimulação da secreção salivar
        Fatores que interferem na eliminação
        fluxo salivar reduzido
        cavidades de cárie
        Fechar todas as cavidades
        restaurações defeituosas
        Restaurar adequadamente
        aparelhos ortodônticos
        próteses
    - A sacarose é importante na produção de ácido e na colonização bacteriana
      - Colonização através dos polímeros extracelulares (faz com que outras bactérias se juntam)
      - Como evitar???
        Eliminá-la o mais rápido possível da cavidade bucal
        Não ingerir sacarose
        Atualmente, não tem como não ingerir sacarose!! Praticamente todos alimentos possuem sacarose
        Substituí-lo por outro menos cariogênico
        Adoçantes calóricos
        Sorbitol
        Manitol
        Licasin
        Xilitol
        ESTUDOS DE TURKU - FINLANDIA - 1975
        Este grupo apresentou menos placa
        Apresentou menos colônias de S. mutans
        Redução de 90% de cárie no grupo que usou xilitol
        Onde substituiu a sacarose, as lesões iniciais de cárie foram remineralizadas
        Tem efeito antimicrobiano
        Mata a bactéria
        Não é fermentado pela placa
        Apresenta estimulação salivar
        É considerado não cariogênico e anti cariogênico
        Não produz cárie e não deixa a bactéria produzir cárie
        Não provocam, ou provocam pouca queda de ph.
        Goma de mascar
        Medicamentos
        Alimentos processados
        Dentrifícios
        São transformados em açúcar no fígado.
        Têm efeito osmótico no intestino
        Causa diarreia, quando usado frequentemente
        São transformados em açúcar no fígado.
        Adoçantes não calóricos
        Stevisídeos
        Sacarina sódica
        Aspartame
        Ciclamato
        Não são transformados em ácidos pelos microrganismos
        Não contem componente energético
        Possuem sabor forte
        Não provoca queda de pH
        Controle mecânico e químico da placa
        Controle mecânico
        Profilaxia profissional
        Escovação manual
        Controle químico
        Toxidade baixa
        Ter substancialidade
        Eficaz e duradoura
        Permeabilidade baixa
        Não provocar desequilíbrio da microbiota
        Mantém a microbiota indígena
        Profilático
        Quando o controle mecânico é ineficiente, evita o acúmulo de bactérias
        Dentifrícios ou bochechos
        Pacientes c/ dificuldade de limpeza (ap) Pós-operatórios de cirurgias bucais
        Impedir o desequilíbrio da microbiota
        Terapêutico
        É empregado quando o indivíduo já apresenta uma microbiota desequilibrada.
        Óleos Essenciais
        Composto fenólico sem carga, atua na desorganização geral da membrana celular, inibe enzimas bacterianas -Eficácia clínica moderada -
        Listerine
        É uma mistura de timol, eucaliptol, mentol e salicilato de metila
        Cloreto de Cetilpiridíneo (CCP)
        Sal de amônia quaternário, aumenta a permeabilidade da parede celular favorecendo a lise, diminuindo o metabolismo celular e a habilidade da bactéria em se aderir à superfície dentária -Eficácia clínica baixa-
        Cepacol
        Triclosan
        Composto fenólico sem carga, desorganização da membrana celular e inibição inespecífica de enzimas da membrana Inibe a incorporação e metabolismo da glicose pelo SM... Sozinho é muito pouco eficaz
        Prax
        TRICLOSAN - GANTREZ
        Aumenta a eficácia aumentando a retenção oral e diminuindo a taxa de eliminação do triclosan
        Colgate
        TRICLOSAN - ZINCO
        Aumenta o efeito antimicrobiano
        PASTA DENTAL - Signal
        TRICLOSAN/GANTREZ/ZINCO
        Não há interferência com o Flúor
        PASTA DENTAL – Sorriso
        Clorexidina
        É o mais estudado e o mais potente
        A placa e a microbiota são reduzidas em 80 a 95% com um único bochecho a 0,2%
        Tem efeito microbiano direto ou redução da atividade metabólica. (diminuição na formação de ácidos na placa até 24 horas após)
        É de amplo espectro
        É mais eficaz contra Gram+
        Streptococcus mutans
        10 mL de 0,2% ou 15 mL de 0,12
        0,2% ou 0,12% Bacteriostático
        Atua no sistema de fosfotransferase
        Compete com a glicose e bloqueia sua entrada
        Bochechos 2 vezes ao dia com uma concentração de 0,12% inibem quase completamente a formação de placa
        2 % bactericida
        Para lavagem das mãos
        Flúor
        NÃO É PARA PLACA!
A cárie não tem relação com a nutrição, não é causada pela deficiência nutriciinal com efeitos sistêmicos